经锁骨下动脉静脉穿刺插管术.ppt

经锁骨下动脉、静脉穿刺插管术相关以往：在临床上锁骨下静脉穿刺插管术多用于留置中心静脉管目前：国外则更多应用于血液透析导管置入。锁骨下动脉较深在，不易穿刺并担心穿刺导致气胸及提心术后拔管难以压迫目血，以往极少当作插管的入路。通过临床和解剖学研究，证实：在此穿插管是安全可行的，而且在使用5F导管的情况下，拔管后止血并不困难，因为其周围有较强大的肌肉群和韧带包绕，少量出血后即受限制，加上手压锁骨上下区即可有效目血相关解剖从临床介入实用度考虑：多选择锁骨下动脉穿刺插管。该动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段：起始段，以椎动脉分出为止，锁骨后（下）段，于锁骨中外1/3止；锁骨外段，于第1肋环外1cm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合相关图示 双倒锁骨下动脉起始及走行 左锁骨下动脉插管后，显示二者的关系方法由于锁骨下动脉 位置较深，其搏动大部分难以触 及，仅在少数消瘦的人可触及到外段搏动因此，穿 刺多为盲穿。销骨下动脉穿刺的进针点多选在锁骨下窝（锁骨外侧头与肱骨头中的凹陷）顶部下方3.04.5cm(2-3横指)处，溜肩者稍偏高，平肩者稍偏低。用无芯18G穿刺针穿刺，主要优点为省去退针等待回血的麻烦，且一旦刺入胸膜腔即可见气体吸入或呼出，可立即退针以防气胸。方法穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。穿刺过程中如患者感左上肢发麻则为刺中臂丛神经，说明穿刺点靠上；如穿入锁骨下静脉，证明穿刺点偏前下；如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。方法如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。透视下将第第1 1肋环外缘的中点肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉，透视下直接穿刺可获成功左锁骨下动脉的骨性标志BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区锁骨下动脉难以穿刺成功的主要原因术者对局部解剖不熟悉穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。锁骨下静脉穿刺有两种途径 锁骨下入路锁骨下入路取仰卧位，穿刺侧肩部垫高，头转向对侧将锁骨平分为3段，其内、中段交界点外下1-2Cm为进针点，针尖指向胸锁关节后上缘，进针角度约10-30度，深度约2-3cm 右锁骨下静脉与骨性标志投影关系右锁骨下静脉与骨性标志投影关系锁骨下静脉穿刺有两种途径 锁骨上入路锁骨上入路 体位同上，进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上1cm处，空刺针与矢状面呈45度角与冠状面平行或略向前倾15度角，向胸锁关节穿刺，进针深度约1.5-2cm 锁骨上入路穿入锁骨下静脉锁骨上入路穿入锁骨下静脉