急性心梗后机械并发症.ppt

PCI时代，时代，AMI后机械并发症明显减少，一旦发后机械并发症明显减少，一旦发生，死亡风险极高生，死亡风险极高 急性心梗后机械并发急性心梗后机械并发症症分类：分类：心梗后室间隔穿孔乳头肌断裂乳头肌断裂游离壁破裂游离壁破裂左室动脉瘤：室左室动脉瘤：室壁瘤壁瘤左室假性动脉瘤左室假性动脉瘤一、心梗后室间隔穿孔（一、心梗后室间隔穿孔（VSR）:是是AMI后后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环不稳定及双心室衰竭。致左向右分流、肺循环不稳定及双心室衰竭。特征：特征：梗后数日至梗后数日至2周内，药物溶栓时代周内，药物溶栓时代1-2%；PCI时代，时代，VSR发生率约为发生率约为0.2%；心源性休克、胸痛、听诊可闻及突然心源性休克、胸痛、听诊可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音。出现的粗糙的全收缩期杂音。VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降支（血管以左前降支（LAD）和右冠脉后）和右冠脉后降支（降支（RCA-PD）为主。）为主。间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。心尖和前部心尖和前部VSR与与LAD闭塞有关，后闭塞有关，后部部VSR常与后降支闭塞有关。其中，常与后降支闭塞有关。其中，后部后部VSR预后更差。预后更差。疾病特点：疾病特点：病情恶化迅速病情恶化迅速维持基本组织灌注，降低左室充盈压维持基本组织灌注，降低左室充盈压和后负荷和后负荷顽固性心源性休克：立即进行经皮体顽固性心源性休克：立即进行经皮体外生命支持（外生命支持（ECLS）可能是必要的）可能是必要的（IABP、心室辅助装置、体外膜肺等）、心室辅助装置、体外膜肺等）外科手术、介入封堵。外科手术、介入封堵。一系列回顾性研究证实了经皮器械治一系列回顾性研究证实了经皮器械治疗的有效性和安全性，但目前仅部分疗的有效性和安全性，但目前仅部分缺损可实现修复。缺损可实现修复。n预后n不加干预的存活率极低，但外科手术的死亡风险也较高。有研究报道称，院内30天死亡率为43%，长期死亡率达到65%79%，经皮器械封堵疗法的院内30天死亡率约为32%。二二.乳头肌断裂：乳头肌断裂：AMI若累及乳头肌血供，若累及乳头肌血供，则可导致其断裂，常导致急性重度二尖瓣反流和则可导致其断裂，常导致急性重度二尖瓣反流和急性肺水肿。急性肺水肿。特征：特征：n前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血，较少发生断裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉，断裂发生率远高于前外乳头肌。n症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，同时症状严重程度也是决定手术时机的重要因素。n发展到严重肺水肿和心衰的危重患者，应立即启动经皮ECLS，或考虑IABP。乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术。二瓣叶脱垂或连枷的完全乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术。二瓣叶脱垂或连枷的完全断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极高危患者可考虑边对边修复术。高危患者可考虑边对边修复术。乳头肌完全断裂。A：暴露二尖瓣的标准左房切口，箭头处示断裂的乳头肌；B：乳头肌断裂时切除的二尖瓣前叶（星号处）预后预后相关数据显示，术后院内死亡率为20%25%，1年、5年、10年整体生存率分别为70%80%、65%、30%50%。三、游离壁破裂：三、游离壁破裂：游离壁破裂（游离壁破裂（FWR）多）多累及左心室，局部组织发生透壁性坏死，随后缺累及左心室，局部组织发生透壁性坏死，随后缺血性心室壁破裂导致。心包腔内出血最终会导致血性心室壁破裂导致。心包腔内出血最终会导致心包填塞。心包填塞。n两种不同类型的FWR：n渗出型：心包中无明显出血源，血液缓慢积聚；n爆裂型：具有明显的缺损，大量血液引起心包填塞。临床症状不一，可能出现轻微至严重胸痛、猝死等。处理：处理：n经皮心包穿刺可明显缓解压迫和循环衰竭，但心包腔内可能会存在凝块。n因缝合线很容易穿透脆弱的坏死心肌壁，故尽量避免直接缝合。常用方法：在体外循环下进行经典的梗死区切除术，并用补片将破损处补齐，或应用补片加生物胶进行粘合修复。预后：预后：n在各种机械并发症中，FWR预后最差。SHOCK研究显示，院内死亡率约为60%。四、左室动脉瘤：室壁瘤四、左室动脉瘤：室壁瘤n动脉瘤通常累及左心室，左心室运动障碍区域干扰正常的心脏功能，引起心力衰竭症状。左室动脉瘤常表现为ST段持续抬高、心脏扩大、左室边缘部位钙化。术前建议使用先进的成像技术评估心肌活力，尤其是心脏MRI、多层CTA。左室动脉瘤较大且出现心衰症状或存在高危破裂风险、左室血栓较大、动脉瘤引起心律失常时，建议行动脉瘤修复术。线性闭合和心室内补片成形术（SVR）是最常用的治疗方法，前者只是简单的切除形成动脉瘤的疤痕组织，后者一般同时行CABG和二尖瓣修复或置换术。两种方法均需行胸骨切开术及心肺分流术。预后：预后：nSVR后30天死亡率为5%7%。RESTORE研究显示，SVR后5年总生存率约为70%。五、左室假性动脉瘤：五、左室假性动脉瘤：左室假性动脉瘤是左室假性动脉瘤是左室游离壁破裂后未及时发现，或未及时干预的左室游离壁破裂后未及时发现，或未及时干预的晚期结果。晚期结果。n与左室动脉瘤相比，左室假性动脉瘤在侧面及隔膜面较为常见。由于左室假性动脉瘤进行性生长和破裂的倾向较高，故在确诊后应进行紧急外科转诊。值得注意的是，区分真、假性动脉瘤具有一定难度，有时超声心动图不足以进行诊断，需使用心脏CT或MRI。n某些情况下，假性动脉瘤的大小或位置会增加传统胸骨切开术的难度，外科医生应做好迅速进行体外分流术的准备。假性动脉瘤的修复与真性动脉瘤相似。n既往研究已证实，外科手术高危患者行经皮封堵术可行、有效，前提是要由经验丰富的结构性心脏病介入医生操作，这也限制了这一技术的广泛应用。谢谢谢谢谢谢谢谢