糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷.ppt

糖尿病酮症酸中毒（DIABETIC KETOACIDOSIS，）是指糖尿病患者由于胰岛素不足加重，及升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、电解质平衡失调而导致高血糖、血酮增高、脱水、电解质紊乱和代酸等症状群。DKA是糖尿病的急性并发症，各型糖尿病均可发病发病诱因感染应激治疗失当不明原因（自发性）特点：高血糖高血酮（酮体是乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮的总称）酸中毒临床表现多尿、烦渴、乏力恶心、呕吐、食欲差、特征性腹痛酸中毒呼吸，呼吸有酮味脱水、休克神经反射迟钝，嗜睡，严重者昏迷实验室检查酮体：血酮较正常情况明显升高，超过 mmol/L；出现尿酮 糖：血糖明显升高，16.7 mmol/L，可达 100 mmol/L，尿糖阳性电解质：总体钾缺乏，但血钾可正常甚至偏高；血钠、血氯、血镁降低酸中毒：16.7 mmol/L，尿糖阳性 血酮升高，出现尿酮 酸中毒 多饮、多尿、乏力、昏迷、休 克，呼吸有酮味仅有和是糖尿病酮症注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生一般治疗科学、有效地控制糖尿病，减少各种应激行为，及时防治感染等并发症和各种诱因早发现、早治疗、在正确指导下治疗糖尿病DKA应积极抢救昏迷病人留置胃管、尿管、锁骨静脉或颈静脉置管、接氧管、建立两条或以上静脉通路，必要时气管插管行机械通气，保持以上管路畅通生命体征监护，心电图、中心静脉压、呼吸功能、脑科监护重点监测血糖、尿酮，动态观察血象、肝肾功能、水、电解质、酸碱平衡监测，必要时淀粉酶、心肌酶监测输液DKA治疗中最重要措施补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多总补液量24小时5L8L，初2小时23L静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度失水严重应考虑补胶体液胰岛素治疗用短效或超短效胰岛素一般不和碱性溶液和血制品混和使用小剂量连续静脉输注法，血糖33.3mmol/L先用启动量10-20U静注，然后以0.1U/Kg/h剂量加入生理盐水用恒速泵或输液泵维持输注。血糖不超过33.3mmol/L可直接小剂量输注。一般血糖下降为58 mmol/L/h，积极治疗2h血糖下降过慢可把胰岛素入速调快1倍，仍不奏效应分析原因，予调换胰岛素剂型等相应处理。血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素0.5-1h，期间注意血糖监测胰岛素治疗用胰岛素后每半小时测血糖一次共2次，如血糖下降平稳则每小时测一次至撤下小剂量血糖降至1216 mmol/L就停用小剂量胰岛素，改输5葡萄糖液并加入短效胰岛素（葡萄糖：胰岛素34g:1U），其后胰岛素按常规糖尿病使用胰岛素治疗过程中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖正常进餐在餐前加用皮下胰岛素，鼻饲饮食在每次鼻饲前15min加用短效或超短效胰岛素皮下注射，有条件用胰岛素泵更好改善酸碱失衡轻症经输液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，不必补碱有下面其中一项，可考虑补碱 1 PH7.1 2 HCO3 40ml/h，补液同时开始补钾。如尿量320mmol/L肌酶升高，注意排除心梗诊断高血糖高血浆渗透压无明显酮症酸中毒治疗方案治疗方案基本同DKA避免诱因ICU监护，积极抢救，加强护理补液方案和DKA相似，因患者为高渗状态，等渗的生理盐水相对来说就变成低渗液，故临床上可使用，口服或胃管补充白开水效果更佳胰岛素治疗并发症和诱因治疗注意点补液应注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利扩容和减少氯化钠的输入DNHS患者体内有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h，脱水及休克纠正满意，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出，禁用噻嗪类利尿剂，注意水、电解质平衡