糖尿病酮症酸中毒.ppt

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis 山东大学第二医院内分泌科山东大学第二医院内分泌科山东大学第二医院内分泌科山东大学第二医院内分泌科庄向华庄向华庄向华庄向华1定义定义l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰症酸中毒是由于胰岛岛素不足及升糖素不足及升糖素不足及升糖素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白激素不适当升高，引起糖、蛋白激素不适当升高，引起糖、蛋白激素不适当升高，引起糖、蛋白质质、脂肪代、脂肪代、脂肪代、脂肪代谢谢紊乱，紊乱，紊乱，紊乱，导导致水、致水、致水、致水、电电解解解解质质、酸碱平衡紊乱，、酸碱平衡紊乱，、酸碱平衡紊乱，、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高血以高血糖、高血以高血糖、高血以高血糖、高血酮酮和代和代和代和代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒为为主要表主要表主要表主要表现现的的的的临临床床床床综综合征，是糖尿病的急性并合征，是糖尿病的急性并合征，是糖尿病的急性并合征，是糖尿病的急性并发发症。症。症。症。特点特点l lDKADKADKADKA是是是是1 1 1 1型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；l l也多见于也多见于也多见于也多见于2 2 2 2型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。l l是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。l l男女患病比例男女患病比例男女患病比例男女患病比例1 1 1 1：12121212l l在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前DKADKADKADKA死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为60%,60%,60%,60%,；l l发明胰岛素以后为发明胰岛素以后为发明胰岛素以后为发明胰岛素以后为515%515%515%515%；l l死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。酮体酮体l l酮酮体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代谢谢的的的的产产物，包括物，包括物，包括物，包括-羟羟丁酸（占丁酸（占丁酸（占丁酸（占7878左右），乙左右），乙左右），乙左右），乙酰酰乙乙乙乙酸（占酸（占酸（占酸（占2020），丙），丙），丙），丙酮酮（占（占（占（占2 2）。）。）。）。l l酮酮体的生成是一种生理体的生成是一种生理体的生成是一种生理体的生成是一种生理现现象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，象，如果糖尿病控制得不好，因糖利用障碍，脂肪代脂肪代脂肪代脂肪代谢谢加加加加强强，酮酮体生成体生成体生成体生成过过多，超多，超多，超多，超过组织过组织利用和利用和利用和利用和肾脏肾脏排泄能力，就会排泄能力，就会排泄能力，就会排泄能力，就会发发生生生生酮酮症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。l l丙丙丙丙酮酮和乙和乙和乙和乙酰酰乙酸都具有乙酸都具有乙酸都具有乙酸都具有挥发挥发性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置过过久就会久就会久就会久就会“蒸蒸蒸蒸发发”掉，而出掉，而出掉，而出掉，而出现现尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查假阴性。假阴性。假阴性。假阴性。l l尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查只是只是只是只是筛查试验筛查试验，需，需，需，需检查检查血中的血中的血中的血中的 羟羟丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥丁酸含量，它弥补补了了了了尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查的不足，同的不足，同的不足，同的不足，同时时也是也是也是也是监测酮监测酮症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否彻彻底底底底纠纠正的最可靠正的最可靠正的最可靠正的最可靠的指的指的指的指标标忘记服药或忘记服药或注射胰岛素注射胰岛素严重疾病或严重疾病或手术期间处理失当手术期间处理失当高血糖情况下高血糖情况下剧烈运动剧烈运动饮食过量饮食过量2.2.诱发因素：诱发因素：诱发因素：诱发因素：胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制l l一、糖代一、糖代一、糖代一、糖代谢谢l l l l能促能促能促能促进进全身全身全身全身组织对组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；l l促促促促进进葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖转变为转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。脂肪，抑制糖原分解和糖异生。l l l l二、脂肪代二、脂肪代二、脂肪代二、脂肪代谢谢l l l l促促促促进进脂肪的合成与脂肪的合成与脂肪的合成与脂肪的合成与贮贮存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。存，抑制脂肪分解氧化。l l胰胰胰胰岛岛素不足，将引起脂肪代素不足，将引起脂肪代素不足，将引起脂肪代素不足，将引起脂肪代谢谢紊乱，脂肪紊乱，脂肪紊乱，脂肪紊乱，脂肪贮贮存减少，分解增加；存减少，分解增加；存减少，分解增加；存减少，分解增加；l l脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，脂肪酸在肝内分解氧化增多，产产生大量生大量生大量生大量酮酮体而体而体而体而导导致致致致酮酮症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。症酸中毒。l l l l三、蛋白三、蛋白三、蛋白三、蛋白质质代代代代谢谢l l l l促促促促进进氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸进进入入入入细细胞，促胞，促胞，促胞，促进进蛋白蛋白蛋白蛋白质质合成，同合成，同合成，同合成，同时时抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白抑制蛋白质质的分解，可促的分解，可促的分解，可促的分解，可促进进机体机体机体机体生生生生长长。发病机制发病机制发病机制发病机制 糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l 1.1.酸中毒：酸中毒：酸中毒：酸中毒：l l胰胰胰胰岛岛素敏感性素敏感性素敏感性素敏感性，组织组织分解分解分解分解，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪动员动员，组织组织氧利用氧利用氧利用氧利用 氧化氧化氧化氧化 酮酮体生成体生成体生成体生成（-羟羟丁酸、乙丁酸、乙丁酸、乙丁酸、乙酰酰乙酸）乙酸）乙酸）乙酸）l l2.2.组织组织体内碱消耗急体内碱消耗急体内碱消耗急体内碱消耗急剧剧增加，早期机体增加，早期机体增加，早期机体增加，早期机体缓缓冲系冲系冲系冲系统统、肾肾肺肺肺肺调节调节代代代代偿偿；进进一步加重，出一步加重，出一步加重，出一步加重，出现现酸中毒。酸中毒。酸中毒。酸中毒。l l3.3.酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重l l失代失代失代失代偿偿后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神后呼吸中枢、中枢神经经功能、功能、功能、功能、诱发诱发心律失常心律失常心律失常心律失常 糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l严严重失水重失水重失水重失水l l1.1.血糖、血血糖、血血糖、血血糖、血酮浓酮浓度升高，血度升高，血度升高，血度升高，血浆浆渗透渗透渗透渗透压压升高；升高；升高；升高；l l2.2.蛋白蛋白蛋白蛋白质质、脂肪分解加速，酸性物、脂肪分解加速，酸性物、脂肪分解加速，酸性物、脂肪分解加速，酸性物质质排泄增加；排泄增加；排泄增加；排泄增加；l l3.3.呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统排出；排出；排出；排出；l l4.4.胃胃胃胃肠肠道症状；道症状；道症状；道症状；l l导导致血容量不足，循致血容量不足，循致血容量不足，循致血容量不足，循环环衰竭衰竭衰竭衰竭糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l电电解解解解质质紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、紊乱（利尿、呕吐、摄摄入减少）入减少）入减少）入减少）l l血血血血钾钾：动态变动态变化化化化l l血血血血钠钠：可存在低可存在低可存在低可存在低钠钠和高和高和高和高钠钠两种可能。两种可能。两种可能。两种可能。l l血磷：血磷：血磷：血磷：细细胞代胞代胞代胞代谢谢增加，磷自增加，磷自增加，磷自增加，磷自细细胞胞胞胞释释放出随尿排泄，放出随尿排泄，放出随尿排泄，放出随尿排泄，引起低磷引起低磷引起低磷引起低磷,2,2，3-DPG3-DPG减少，减少，减少，减少，组织组织缺氧。缺氧。缺氧。缺氧。l l携氧系统失常携氧系统失常携氧系统失常携氧系统失常l lHbA1CHbA1C增加，增加，增加，增加，2,3-DPG 2,3-DPG 氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；l l 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 氧离曲线右移氧离曲线右移氧离曲线右移氧离曲线右移 组织缺氧改善。组织缺氧改善。组织缺氧改善。组织缺氧改善。酸中毒纠正过快，失去代偿作用酸中毒纠正过快，失去代偿作用酸中毒纠正过快，失去代偿作用酸中毒纠正过快，失去代偿作用组织缺氧加重，脏器组织缺氧加重，脏器组织缺氧加重，脏器组织缺氧加重，脏器功能紊乱功能紊乱功能紊乱功能紊乱脑脑脑脑 缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒病理生理病理生理病理生理病理生理l l 周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍 l l失水、血容量失水、血容量失水、血容量失水、血容量、微循环障碍、微循环障碍、微循环障碍、微循环障碍 低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；l l肾灌注肾灌注肾灌注肾灌注 少尿少尿少尿少尿/无尿、急性肾衰。无尿、急性肾衰。无尿、急性肾衰。无尿、急性肾衰。l l 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 l l酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克 大脑功能障碍；大脑功能障碍；大脑功能障碍；大脑功能障碍；l l纠酸不当纠酸不当纠酸不当纠酸不当反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降 过快过快过快过快/输液过多过快输液过多过快输液过多过快输液过多过快/渗透压不平衡渗透压不平衡渗透压不平衡渗透压不平衡继发性脑水肿。继发性脑水肿。继发性脑水肿。继发性脑水肿。糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒DKADKADKADKA的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或神智不清或昏迷昏迷严重严重剧渴剧渴 血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高恶心、恶心、呕吐呕吐诊诊 断断 对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑量不减少者，均应考虑量不减少者，均应考虑量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的可能。的可能。的可能。的可能。结合实验室检查：结合实验室检查：结合实验室检查：结合实验室检查：糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断1.1.1.1.尿液检查：尿液检查：尿液检查：尿液检查：l l尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。l l注意结合肾功能和注意结合肾功能和注意结合肾功能和注意结合肾功能和DKADKADKADKA缺氧情况（尿中酮体主要为缺氧情况（尿中酮体主要为缺氧情况（尿中酮体主要为缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙酸）。乙酰乙酸）。乙酰乙酸）。乙酰乙酸）。2.2.2.2.血酮：血酮：血酮：血酮：血酮升高血酮升高血酮升高血酮升高1mmol/L1mmol/L1mmol/L1mmol/L，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。5mmol/L5mmol/L5mmol/L5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。3.3.3.3.尿素尿素尿素尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/CrBUN/CrBUN/CrBUN/Cr可可可可为为为为 30 30 30 301111，提示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断4.4.4.4.血糖：血糖：血糖：血糖：升高，一般在升高，一般在升高，一般在升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴则多伴则多伴则多伴 有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。5.5.5.5.电解质电解质电解质电解质血钠：一般血钠：一般血钠：一般血钠：一般135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血钾：动态变化。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。6.6.6.6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科2024/4/21 周日19糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断7.7.7.7.血血血血酸度：酸度：酸度：酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pHpHpHpH在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常pH7.35pH7.35pH7.35pH7.35。COCOCOCO2 2 2 2结合力降低结合力降低结合力降低结合力降低。l l PH7.1 PH7.1 PH7.1 PH7.1 或或或或CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP 320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L。公式公式公式公式：血浆渗透压：血浆渗透压：血浆渗透压：血浆渗透压=2(=2(=2(=2(钠钠钠钠+钾钾钾钾)+)+)+)+血糖血糖血糖血糖(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮(mmol/L(mmol/L(mmol/L(mmol/L)鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l l降低降低降低降低血糖，消除酮体血糖，消除酮体血糖，消除酮体血糖，消除酮体；l l恢复恢复恢复恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的胰岛素依赖性组织对葡萄糖的胰岛素依赖性组织对葡萄糖的胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用利用利用利用l l抑制抑制抑制抑制脂肪酸过度的释放脂肪酸过度的释放脂肪酸过度的释放脂肪酸过度的释放；l l纠正纠正纠正纠正水与电解质水与电解质水与电解质水与电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调l l恢复恢复恢复恢复受累器官的功能状态受累器官的功能状态受累器官的功能状态受累器官的功能状态。l l治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：l l立即立即立即立即补充胰岛素补充胰岛素补充胰岛素补充胰岛素；l l立即立即立即立即补液，恢复细胞内、外液容量补液，恢复细胞内、外液容量补液，恢复细胞内、外液容量补液，恢复细胞内、外液容量；l l补补补补钾钾钾钾；l l纠正纠正纠正纠正酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒；l l消除消除消除消除诱因诱因诱因诱因；l l治疗治疗治疗治疗并发症。并发症。并发症。并发症。l l 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l1.1.持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为 0.1U/kg.h 0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予 l l 10 10 20U iv20U iv；2.2.血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度3.93.96.1mmol/L/h6.1mmol/L/h；12h12h复查血糖；复查血糖；复查血糖；复查血糖；3.3.病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。4.4.如开始治疗后如开始治疗后如开始治疗后如开始治疗后2 2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至当血糖降至当血糖降至当血糖降至11.111.113.9mmol/L13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素。，改输葡萄糖液加入普通胰岛素。，改输葡萄糖液加入普通胰岛素。，改输葡萄糖液加入普通胰岛素。糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒l l 补液补液补液补液 l l十分重要，目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立十分重要，目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立十分重要，目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立十分重要，目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2 23 3条条条条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。*补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的10%10%估计，估计，估计，估计，24h 40005000ml24h 40005000ml，严重严重严重严重60006000 8000ml8000ml；*补液速度：开始快，补液速度：开始快，补液速度：开始快，补液速度：开始快，1 12h NS 10002000ml2h NS 10002000ml，前前前前4h4h失水量失水量失水量失水量1/3;1/3;*低血压低血压低血压低血压/休克：胶体溶液；休克：胶体溶液；休克：胶体溶液；休克：胶体溶液；*老年患者老年患者老年患者老年患者/心肾疾病：心肾疾病：心肾疾病：心肾疾病：1000ml/41000ml/46h;6h;监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压 *输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用NSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至 13.9 mmol/L 13.9 mmol/L 后改用后改用后改用后改用 5%GS5%GS，2 24g4g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+1u+1u短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。*必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液 糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗 补钾：根据血钾和尿量补钾：根据血钾和尿量补钾：根据血钾和尿量补钾：根据血钾和尿量 血钾血钾血钾血钾N40ml/h40ml/h，立即补；，立即补；，立即补；，立即补；血钾血钾血钾血钾N N、尿量、尿量、尿量、尿量30ml/hNN，暂缓补；，暂缓补；，暂缓补；，暂缓补；开始开始开始开始24h24h，补氯化钾，补氯化钾，补氯化钾，补氯化钾36g36g，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾-q1h-q1h，高血钾，高血钾，高血钾，高血钾-q2h-q2h。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l 补补碱：碱：碱：碱：积极补积极补积极补积极补 KK，慎重，慎重，慎重，慎重补补碱；一般不必碱；一般不必碱；一般不必碱；一般不必补补碱碱碱碱 l l 补补碱指征：碱指征：碱指征：碱指征：pH pH 7.17.1，HCOHCO3 3-5mmol/L5mmol/L，COCO2 2CP CP 10mmol/L 10mmol/L l l如如如如PH7.0PH7.0PH7.0PH7.0或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平5mmol/L5mmol/L5mmol/L5mmol/L，纠酮治疗后，纠酮治疗后，纠酮治疗后，纠酮治疗后2 2 2 2小时血小时血小时血小时血pH7.1pH7.1pH7.1pH7.1；CO2CP 10 mmol/LCO2CP 10 mmol/LCO2CP 10 mmol/LCO2CP6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（100ml NaHCO100ml NaHCO100ml NaHCO100ml NaHCO3 3 3 3 +0.4%+0.4%+0.4%+0.4%NaCl 1000mlNaCl 1000mlNaCl 1000mlNaCl 1000ml）。）。）。）。l lpH7.2pH7.2pH7.2pH7.2或或或或HCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/L后，即可停止补碱后，即可停止补碱后，即可停止补碱后，即可停止补碱l l补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素恢恢恢恢复复复复组组组组织织织织摄摄摄摄取取取取葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以及及及及纠纠纠纠正正正正高高高高胰胰胰胰升升升升血血血血糖糖糖糖症症症症后后后后，低低低低血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。l l当当当当血血血血糖糖糖糖达达达达14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L时时时时，输输输输注注注注葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以防防防防止止止止脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿，如如如如补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：1.1.1.1.血栓血栓血栓血栓2.2.2.2.感染感染感染感染3.3.3.3.休克休克休克休克4.4.4.4.心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常5.5.5.5.肾衰肾衰肾衰肾衰5.5.5.5.脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿6.6.6.6.急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治愈标准：治愈标准：治愈标准：治愈标准：l l 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。l l 血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。l l 碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpHpHpH正常。正常。正常。正常。l l 血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。糖尿病酮症酸中毒健康指导糖尿病酮症酸中毒健康指导l l定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：l l对对对对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。l l 生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：l l 避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。l l 如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊。就诊。就诊。就诊。l l嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。病例分析病例分析l l患者患者患者患者 应明杨应明杨应明杨应明杨 男，男，男，男，24242424岁岁岁岁l l主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿1 1 1 1年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。时入院。时入院。时入院。l l现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为伴有体重明显下降。一年前确诊为伴有体重明显下降。一年前确诊为伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医型糖尿病，医型糖尿病，医型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用拒绝胰岛素治疗。一直服用拒绝胰岛素治疗。一直服用拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药中药中药中药”（主要是双胍（主要是双胍（主要是双胍（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由120120120120急诊送入。急诊送入。急诊送入。急诊送入。病例分析病例分析l l既往史：既往史：既往史：既往史：患患患患1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1 1 1 1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。等病史，否认药物食物过敏史。等病史，否认药物食物过敏史。等病史，否认药物食物过敏史。l l个人个人个人个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。l l家族史：家族史：家族史：家族史：否认家族中有类似病史否认家族中有类似病史否认家族中有类似病史否认家族中有类似病史。l l体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T 37.5 T 37.5 T 37.5 T 37.5、R 12R 12R 12R 12次次次次/分、分、分、分、P161P161P161P161次次次次/分、分、分、分、BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg嗜睡状，嗜睡状，嗜睡状，嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，D DD D3MM,3MM,3MM,3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162HR162HR162HR162次次次次/分，律齐，心音低分，律齐，心音低分，律齐，心音低分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4 4 4 4级。级。级。级。病例分析病例分析l l辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查l lGLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 22.3X109WBC 22.3X109WBC 22.3X109WBC 22.3X109L L L L，血气分析，血气分析，血气分析，血气分析 PH 6.92PH 6.92PH 6.92PH 6.92、PCO2 14 PCO2 14 PCO2 14 PCO2 14 PO2 132PO2 132PO2 132PO2 132。l l 尿常规尿常规尿常规尿常规 GLU 2+,KET 2GLU 2+,KET 2GLU 2+,KET 2GLU 2+,KET 2+l l初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒病例分析病例分析l l处理处理处理处理l l1 1 1 1.半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。l l2.2.2.2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为液。一管为液。一管为液。一管为 NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,以每小时以每小时以每小时以每小时40404040滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为 NS NS NS NS 500ml500ml500ml500ml，第三管为林格氏液。，第三管为林格氏液。，第三管为林格氏液。，第三管为林格氏液。l l3.3.3.3.启用启用启用启用 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵 NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,以每小时以每小时以每小时以每小时4ml 4ml 4ml 4ml 泵入泵入泵入泵入。l l4.5%4.5%4.5%4.5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml125ml125ml静滴。维持静滴。维持静滴。维持静滴。维持3 3 3 3管快速补液。管快速补液。管快速补液。管快速补液。l l5.5.5.5.第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达1500ml 1500ml 1500ml 1500ml 以上。以上。以上。以上。l l6.16.16.16.1小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖 19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12。l l7.7.7.7.第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU K4.6MMOL/L,GLU K4.6MMOL/L,GLU K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,17.8MMOL/L,17.8MMOL/L,17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时胰岛素泵改为每小时胰岛素泵改为每