神经系统症状体征的护理.ppt

神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状和体征l头痛l意识障碍l言语障碍l感觉障碍l瘫痪l抽搐与惊厥l认知障碍l呼吸障碍l眩晕l吞咽障碍l排尿障碍l排便障碍教 学 内 容l神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类l神经系统疾病常见症状体征的临床判断l神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施l神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价教 学 目 标l掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法l能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据l掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法头 痛l头痛疼痛护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价l重点复习l疼痛的评估l减轻疼痛的方法意 识 障 碍意识障碍的定义意识障碍的定义1意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类 2意识障碍的判断意识障碍的判断3意识障碍的护理问题意识障碍的护理问题4意识障碍的护理措施意识障碍的护理措施5（一）意识障碍的定义l意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力l意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。（二）意识障碍的临床分类意识障碍觉醒度改变意识内容改变特殊类型意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄状态最低意识状态去大脑皮质状态浅昏迷中度昏迷深昏迷意识范围改变朦胧状态漫游性自动症植物状态（三）意识障碍的判断l临床判断方法：呼唤，观察患者应答情况；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射（三）意识障碍的判断对刺激的反应对刺激的反应应答应答瞳孔瞳孔角膜和角膜和吞咽反射吞咽反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡容易唤醒、停容易唤醒、停后入睡后入睡基本正确、配基本正确、配合检查合检查灵敏灵敏存在存在平稳平稳昏睡昏睡唤醒困难、停唤醒困难、停后即刻入睡后即刻入睡简单模糊、答简单模糊、答不完全不完全灵敏灵敏存在存在平稳平稳浅昏迷浅昏迷痛苦表情、躲痛苦表情、躲避反应避反应无应答无应答灵敏灵敏存在存在无明显改变无明显改变中度昏迷中度昏迷防御反射防御反射无应答无应答迟钝迟钝变弱变弱可有改变、可有改变、不稳定不稳定深昏迷深昏迷全无反应全无反应无应答无应答消失消失消失消失可有改变、可有改变、不稳定不稳定（三）意识障碍的判断l昏迷患者的检查询问：昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史体检：气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张神经系统检查：昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应语言反应项项目目自发性反应 自动睁眼对声音的反应呼之睁眼对疼痛反应 疼痛睁眼无反应不 睁 眼能按命令动作对刺痛能确立部位对刺痛能躲避反应刺痛肢体过屈反应 刺痛肢体过伸反应 无反应言语正常言语对话混淆不请言语错乱发出无法理解的声音无反应分分数数4 432165432154321（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）l应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态l量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成l总分15分，最低3分。8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险（四）意识障碍的护理问题营养缺乏病情观察并发症意外伤害交流障碍意识障碍（五）意识障碍的护理措施l1、病情观察护理观察要点 及时发现意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定l2、保持呼吸道通畅 警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍护 理 观 察 要 点l注意询问相关病史资料l是否有外伤史、使用酒精和其他药物l是否有糖尿病史、高血压等l诱发原因、时间、程度变化l注意观察患者的自发动作、姿势l观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化l是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍l特殊状态（五）意识障碍的护理措施l3、饮食护理 高维生素、高热量饮食，补充足够的水分 必要时积极使用胃肠营养l4、日常生活护理 （1）皮肤护理 （2）大小便护理 （3）口腔、眼、鼻的护理（五）意识障碍的护理措施l5、安全护理 （1）坠床 （2）管路维护 （3）其它意外伤害l6、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱言 语 障 碍言语障碍的定义言语障碍的定义1言语障碍的临床分类言语障碍的临床分类 2言语障碍的判断言语障碍的判断3言语障碍的护理问题言语障碍的护理问题4言语障碍的护理措施言语障碍的护理措施5（一）言语障碍的定义l言语障碍 失语症 构音障碍失语症：意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。构音障碍：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。（一）言语障碍的定义 失语症 在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍（二）言语障碍的临床分类失语症l1、运动性失语（表达性失语、Broca失语）损伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca区）临床表现：患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。（二）言语障碍的临床分类失语症l2、感觉性失语（听感受性失语、Wernicke失语）损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（Wernicke区）临床表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。（二）言语障碍的临床分类失语症l3、命名性失语损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。（二）言语障碍的临床分类失语症l4、失写症（书写不能）损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。（二）言语障碍的临床分类失语症l5、失读症损伤部位：优势侧半球顶叶角回临床表现：患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。（二）言语障碍的临床分类失语症l6、传导性失语损伤部位：优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维临床表现：病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述。（二）言语障碍的临床分类失语症l7、完全性失语（混合性失语）损伤部位：优势大脑半球较大范围病变临床表现：口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍（三）言语障碍的判断l1、语言表达能力检查说：交谈性言语对话 描述性言语看图说话 言语复述跟读 自发言语计数、叙述经历 命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义等写：听写单词 听写句子 自动书写（造句、作文）抄写（词、句、图）（三）言语障碍的判断l2、语言理解能力检查听：执行简单指令睁眼、闭眼、握拳 是非问题选择门是开着的吗？左右定向伸出左手 执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵阅读：朗读单字、单词和单句 找出检查者朗读的单词 执行书面命令（四）言语障碍的护理问题说读认写听语言沟通障碍（五）言语障碍的护理措施l1、护理评估护理观察要点 语言障碍的程度和残存能力 语言障碍的类型和可以接受的方法 患者视、听能力 右利手或者左利手 患者面部表情、肢体语言、情绪反应等l2、加强心理护理 关心、尊重病人 鼓励患者交流（五）言语障碍的护理措施l3、注意沟通技巧（1）规范化手势语肢体瘫痪或听理解障碍病人除外（2）实物图片法听力障碍病人（3）文字书写法文化素质高、无书写障碍和视觉障碍病人l4、加强语言功能训练l5、协助生活护理（五）言语障碍的护理措施l规范化手势语手势手势代表意义代表意义伸大拇指伸大拇指大便大便伸小指伸小指小便小便伸示指伸示指有痰有痰握空心拳握空心拳口渴口渴握实心拳握实心拳疼痛疼痛用手拍床用手拍床想交流想交流握笔写字式握笔写字式 想写字想写字感 觉 障 碍感觉障碍的定义感觉障碍的定义1感觉障碍的临床分类感觉障碍的临床分类 2感觉障碍的判断感觉障碍的判断3感觉障碍的护理问题感觉障碍的护理问题4感觉障碍的护理措施感觉障碍的护理措施5（一）感觉障碍的定义l感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。（二）感觉障碍的临床分类l刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛l抑制性症状完全性感觉缺失分离性感觉障碍（三）感觉障碍的判断l末梢型l周围神经型l节段型l传导束型l交叉型l单肢型l偏身型（四）感觉障碍的护理问题l感知改变（五）感觉障碍的护理措施l护理观察l生活护理l安全护理l知觉训练l心理护理瘫 痪瘫痪的定义瘫痪的定义1瘫痪的临床分类瘫痪的临床分类 2瘫痪的判断瘫痪的判断3瘫痪的护理问题瘫痪的护理问题4瘫痪的护理措施瘫痪的护理措施5（一）瘫痪的定义l瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元的神经传导通路受损）。（二）瘫痪的临床分类l根据瘫痪性质 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪l根据瘫痪部位 单瘫 偏瘫 交叉性瘫痪 截瘫 四肢瘫 局限性瘫痪（二）瘫痪的临床分类（三）瘫痪的判断l1、肌肉容积l2、肌张力l3、肌力 受试者主动运动时肌肉产生的收缩力（三）瘫痪的判断肌力分级 05级的6级肌力记录法l0级 肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）l1级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉 时感觉到l2级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面l3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力l4级 能做对抗阻力的活动，但较正常差l5级 正常肌力（三）瘫痪的判断l检查肌力时应左右对比a.不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观b.有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退l在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的影响a.两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异（四）瘫痪的护理问题l1、躯体移动障碍l2、有废用综合症的危险l3、自理能力缺陷l4、压疮l5、跌倒、坠床l6、抑郁（五）瘫痪的护理措施l1、心理支持l2、生活护理l3、保持肢体功能位l4、加强安全护理l5、预防皮肤损伤l6、肢体功能训练l7、预防深静脉血栓护理观察要点护理观察要点护理观察要点l完全瘫痪或不完全瘫痪l注意有无损伤，步行状况？l范围（单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫？）l注意有无伴随症状？并发症？l注意对日常生活影响？活动的安全性？l注意因瘫痪而带来的危险l是否因运动障碍产生焦虑或抑郁l患者及家属对于瘫痪的反应和期待案 例 分 析l病人刘某，双眼紧闭，拍打肩膀未苏醒，经压眶刺激后病人睁开眼睛。回答问题含混不清，刺激停止后马上入睡。在为患者试体温时，发现他抬起的上肢随即坠落。15分钟后病人状况：呼之不应，瞳孔缩小，光反应灵敏，四肢无自主活动，强刺激有躲避动作，膀胱充盈。1小时后出现大小便失禁；双瞳缩小,左侧鼻唇沟浅,左侧下肢外旋位。总 结神经系统神经系统疾病常见疾病常见症状的护理症状的护理定义定义护理问题护理问题护理措施护理措施临床分类临床分类临床判断临床判断思 考 题l特殊类型意识障碍的临床特征如何区别？l对语言障碍中的构音障碍患者如何做好护理评估？l肌力检查法在临床实际工作中如何应用？l神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价包括哪些方面？