脊髓压迫症讲义(带图4).ppt

脊髓压迫症脊髓压迫症Compression of Spinal CordCompression of Spinal Cord定义机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症(compression compression of of spinal spinal cord)cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则很多相同，常见疾病为:肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。病理生理病理生理 脊髓是中枢神经系统的低级部分，位于坚硬狭小的椎管内，被齿状韧带、神经根、血管等固定于椎管中央，活动空间极小。所以。所以，脊髓对压迫的代偿功能有限。(一）脊髓的代偿功能包括：一）脊髓的代偿功能包括：早期：早期：脊髓移位、排挤CSF及血液，减少组织间隙水分。晚晚期期：椎管扩大，椎弓根变扁，椎体后缘受侵蚀等。（二）（二）影响脊髓代偿功能的因素：影响脊髓代偿功能的因素：包括速度、部位、组织的耐受性差异及病变的性质、生长方式和软硬度 等。(1)压迫产生的速度压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复差，并常有脊髓休克；慢性压迫,脊髓能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。(2)(2)病变与脊髓的部位关系：病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。(3(3）病病变变的的性性质质、生生长长方方式式及及软软硬硬度度：恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出现症状早而重。(4)(4)脊脊髓髓组组织织对对压压迫迫的的耐耐受受力力：灰质白质、细纤维（痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触觉）。（三）脊髓压迫造成损害的病理生三）脊髓压迫造成损害的病理生理：理：局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。损伤局限在受压节段。局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。脊髓损害范围常超过压迫的节段。CSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。上下压力不同，当突然用力（如咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征脑脊液冲击征或疝入征。一。临床表现一。临床表现一一.病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为典型）病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为典型）根痛期根痛期(刺激期刺激期):):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。部分受压期部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequard syndrome）。完完全全受受压压期期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。Brown-squard syndrome：病变水平以下对侧肢体的浅感觉障碍和同侧肢体的运动、深感觉和植物神经功能障碍。二二.临床表现的特点：临床表现的特点：(1)(1)根痛：根痛：(I）沿神经根分布区扩散，躯干呈带状分布，四肢呈线条状分布。（II）性质为电灼、针刺、刀切或牵拉感。（III）可有强迫体位、姿势性疼痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重的脑脊液冲击征。（IV）初期阵发性，可有夜间痛或平卧痛，被迫坐睡。(2)(2)节段性分布的分离性感觉障碍节段性分布的分离性感觉障碍。见于髓内病变。(3)(3)感觉障碍进展方式有二：感觉障碍进展方式有二：髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。髓外病变呈上行性，由一侧发展到对侧。与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。上下运动神经元麻痹的区别 上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力：广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪肌张力：增高（痉挛性）减低或丧失（驰缓性）肌容积：晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎缩 性萎缩肌束颤动：无 有腱反射：亢进 减低或丧失病理反射：有（决定意义）无电器检查：无变性反应 有变性反应（4）运动障碍（5 5）反射异常反射异常（I）腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经元的麻痹性质一致。（II）完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射。也称三短反射(刺激足底，发生屈髋、屈膝、屈踝)（6 6）植物神经障碍）植物神经障碍(I)I)双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。(II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直肠括约肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁），晚期形成自律性膀胱。(III)III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有Horner综合征。(7(7）脊膜刺激症状）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。（8 8）脊髓休克）脊髓休克(spinal shock):spinal shock):脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。【诊断】【诊断】（一）纵向定位（一）纵向定位1 1、脊髓节段与脊柱节段的关系：、脊髓节段与脊柱节段的关系：下颈髓高1节（1），上中胸髓高2节（2），下胸髓高3节（3）。2 2、不同平面椎管内压迫之定位、不同平面椎管内压迫之定位(1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的枕颈部疼痛，强迫头位；颈膨大(C5-T2)为上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感;腰膨大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。(2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。颈膨大可有Horner综合征。(3)病变水平的下运动神经元麻痹；病变以下的上运动神经元麻痹。上颈髓：四肢上运动神经元麻痹；颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合性麻痹，下肢上运动神经元麻痹;胸髓：双下肢上运动神经元麻痹；腰膨大：下肢下运动神经元或混合性麻痹。(4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸式呼吸减弱；园锥马尾综合症。园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症。园锥（园锥（S3S35 5）：）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠功能障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出现阳痿。马马尾尾（脊脊柱柱L2L2以以下下）：(1)下肢根痛明显;(2)小腿肌肉萎缩。(损伤神经根分布的下运动神经元麻痹、感觉障碍及神经营养不良)。横向定位：横向定位：髓外病变：髓外病变：包括硬脊膜下髓外病变和硬脊膜外病变(1)良性病变病程较长；硬膜外多为恶性肿瘤、外伤、脓肿等，病程短，发病急，进展快。(2)根痛和棘突叩痛明显。硬膜下肿瘤根痛突出，且常见姿势性疼痛和脑脊液冲击或疝入征；硬膜外病变棘突叩痛明显。(3)一侧到两侧，硬膜下肿瘤的脊髓半切征多见，硬膜外肿瘤相对少见。(4)感觉障碍呈上行性发展，多为传导束型分布。早期感觉平面不恒定，定位不可靠。(5)上运动神经元麻痹明显，可早期出现。下运动神经元麻痹不明显，多无肌束颤动。(6)膀胱直肠功能障碍出现晚。(7)脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高多见。(8)常见疾病：硬膜下：神经鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外：恶性肿瘤或转移瘤、椎管疾病、血肿、肉瘤等。髓内病变（髓内病变（Intramedullary lesion)Intramedullary lesion)(1)病程较短(比转移瘤、硬膜外脓肿要长)，早期出现双侧表现。(2)感觉障碍呈下行性发展，可见感觉分离。(3)下运动神经元麻痹明显，可有肌束颤动。(4)早期出现膀胱直肠功能障碍。(5)罕见根痛和棘突叩痛。无姿势性疼痛和脑脊液 冲击或疝入征。偶有自发性无定位、烧灼样痛。(6)少见脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高。(7)常见病变：室管膜瘤；星形细胞瘤 【治疗】手术+康复+其它(放、化)。【预后因素】1.起病和进展速度;2.病变部位:髓内差.3.性质:恶性肿瘤、脓肿，预后 差。例例题题1 1：某男，25岁，枕颈疼痛1年，咳嗽时疼痛加剧。伴左下肢麻木逐渐发展到脐部。半年来出现右下肢力弱。此病人最可能是：此病人最可能是：A.胸部髓内肿瘤;B.T10硬膜外肿瘤;C.上颈髓髓外硬膜下肿瘤.例例题题2 2：某女，40岁，大小便困难半年，双手消瘦伴肉跳4个月,C5-T7痛觉消失,触觉正常。此病人最可能是：此病人最可能是：A.C5-T7髓内肿瘤;B.C5-T7硬膜外肿瘤;C.C5-T7髓外硬膜下肿瘤。以下是Brown-Sequard syndrome的表现,除了此此病人最可能是：病人最可能是：A.病变以下同侧深感觉障碍;B.病变以下同侧植物神经功能障碍;C.病变以下同侧运动障碍;D.病变以下对侧痛温觉障碍;E.病变以下同侧疼痛和痛温觉障碍。