室性早搏的定位诊断.doc

室性早搏的定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （3）、右束支性早搏 （4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（见表1） 表1 室性早搏定位诊断: I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现右室 上部 上 下 上 类似 RBBB 下部 下 下 上 类似 LBBB 右束支 上 上 下 上 呈 L BBB 左束支主干 上 上 上 上 呈 RBBB 左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH左 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH 前 壁 下 下室 后 壁 上 上 侧 壁 上 下 室间隔 与窦性QRST波形大同小异注：上：指QRS主波向上 下：指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、 室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。（一） 心电图特征1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小异，QRS时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRST波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的QRS之前无相关的心房波。 （四）鉴别诊断 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表2 表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别 鉴别要点 室间隔早搏 交界性早搏 1、 异位 QRST波形 与窦性大致相同 与窦性相同 伴时相性室内差异传导者宽大畸形 2、 逆 P 多无，如有则位于QRS之后， 可有，P位于QRS之前， R-P120ms PR120ms 3、 异位 QRST 易 小 大 变性 4、 室性融合波 可有 少见 （五）临床意义 室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。二.右束支性早搏早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。 （一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴小于110。早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间120ms。 （二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。 （四）临床意义 右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。三、右室流出道早搏 （一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间120ms。 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 （三）心电图诊断 主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。 （四）鉴别诊断 右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表3。 表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏1、I、aVL图形 QS、Qr或rS型 R2、II、III、aVFQRS振幅 最大 较大3、QRS时间 多140ms 多在120140ms之间4、室性早搏额面电轴 正常或右偏 正常或左偏 （五）临床意义 在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。四、左束支主干早搏 （一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 （二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。 （四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表4。 表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别 鉴别要点 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏1、V1室性早搏的形态 rsR rsR rsR2、I导联室性早搏的形态 Rs rS qRs3、II、III、aVF导联室性 R、Rs qR rS 早搏的形态4、室性早搏电轴 正常 110 -3090 （五）临床意义 左束支主干性早搏少见（2.31%）。五、左前分支性早搏 （一）心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110。 （二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110,呈左后分支阻滞图形。 （四）临床意义 左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。六、左后分支性早搏 （一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 V1呈rsR型。V5、V6的S波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45以上。 （二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。 （四）临床意义 发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏 （一）心电图特征 胸壁导联V1V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； 肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。 （四）临床意义 前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。八、左室后壁肌性早搏 （一）心电图特征 V1V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。 （四）临床意义 左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。