昏迷的诊断与急救.ppt

昏迷的诊断与急救昏迷的诊断与急救 一、概念：昏迷（一、概念：昏迷（coma）是各是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重及躯体运动均完全丧失的一种极严重的的意识障碍意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒使其觉醒 二、意识障碍的分类：觉醒障碍 意识内容障碍 觉醒障碍觉醒障碍 嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。不规则，血压下降。意识内容障碍意识内容障碍 意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠觉觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。四、诊断思路四、诊断思路 昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？么？若是全身性疾病，具体病因是什么？（一）病史采集的重要性和注意事项（一）病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键1 1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1 1）发病的急缓）发病的急缓（2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3 3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2 2、既往健康情况、既往健康情况3 3、服药史、服药史4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季COCO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人晨起发生的意识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，阿脑血管意外，阿一斯综合一斯综合 外伤史及现场外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验（二）快而准确的检查（二）快而准确的检查1 1、意识状态、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类2 2、生命体征生命体征（1 1）体体温温 增增高高感感染染性性或或炎炎症症性性疾疾患患；过过高高中中暑暑或或脑脑干干损损害害；过过低低休休克克、脑脑室室肿肿瘤瘤，肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退，冻冻伤伤或镇静安眠药过量。或镇静安眠药过量。（2 2）脉脉搏搏 不不齐齐心心脏脏病病；微微弱弱无无力力休休克克或或内内出出血血等等；过过速速休休克克、心心力力衰衰竭竭、高高热热或或甲甲亢亢危危象象；过过缓缓颅颅内内高高压压或或阿阿斯综合症。斯综合症。（3 3）呼呼吸吸 增增快快肺肺炎炎、肺肺水水肿肿、心心衰衰、肝肝性性脑脑病病深深而而快快的的呼呼吸吸代代谢谢性性酸酸中中毒毒，减减慢慢镇镇静静类类药药物物中中毒毒、高高颅颅压压等等，节节律不整律不整提示呼吸中枢病损或抑制。提示呼吸中枢病损或抑制。（4 4）血压血压 过高过高高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低低脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。3 3、气气味味 患患者者呼呼出出的的气气体体有有无无酒酒精精味味、肝肝臭臭味味、苹苹果果味味、大蒜味、氨味等。大蒜味、氨味等。4 4、皮皮肤肤粘粘膜膜，观观察察皮皮肤肤粘粘膜膜有有无无黄黄染染、发发绀绀、多多汗汗、苍苍白白、潮红等。潮红等。55、头面部、头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。瞳孔缩小瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。脑症形成或霍纳氏症。66、胸、腹部、胸、腹部 7 7、四四肢肢 有有无无肌肌束束震震颤颤及及扑扑翼翼样样震震颤颤、双双下下肢肢有有无无可可凹凹性性水肿。水肿。88、神经系统检查，应注意脑膜刺激症、神经系统检查，应注意脑膜刺激症 9 9、脑干反射、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。予重视。（1 1）呼吸模式）呼吸模式潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。球损害，或代谢性脑病。（2 2）瞳孔变化）瞳孔变化（3 3）眼球运动眼球运动（4 4）肢体运动和姿势）肢体运动和姿势（5 5）脑疝）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。括脱水和紧急手术治疗。（三）实验室检查（三）实验室检查血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、查，血生化、GSFGSF常规、生化、心电图、常规、生化、心电图、CTCT、MRIMRI等。等。五、昏迷的病因及分类五、昏迷的病因及分类 对对昏昏迷迷的的病病因因分分类类，国国内内外外学学派派很很多多，其其中中比比较较著著名名的的分分类类有有下下列三种。列三种。（一一）国国内内四四川川医医学学院院于于19801980年年提提出出的的昏昏迷迷分分类类将将昏昏迷迷分分为为颅颅内内病病变和全身性疾病。变和全身性疾病。颅内疾病颅内疾病局限性或破坏性病损局限性或破坏性病损脑血管病：脑出血、脑梗死、脑血管病：脑出血、脑梗死、TIATIA等等 颅颅内内占占位位性性病病变变：原原发发性性或或转转移移性性颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑脓脓肿肿、脑脑肉肉芽肿、脑寄生虫等芽肿、脑寄生虫等颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病弥漫性疾病 颅颅内内感感染染性性疾疾病病：各各种种脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、蛛蛛网网膜膜炎炎、室室管管膜膜炎炎、颅内静脉窦感染等。颅内静脉窦感染等。弥漫性颅脑损伤弥漫性颅脑损伤SAHSAH、脑水肿、脑水肿、EPEP持续状态，高血压脑病。持续状态，高血压脑病。脑变性及脱髓鞘性病变脑变性及脱髓鞘性病变 颅外疾病（全身性疾病）颅外疾病（全身性疾病）急性感染性疾病急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。各种败血症、感染中毒性脑病等。内内分分泌泌与与代代谢谢性性疾疾病病（内内源源性性中中毒毒）：如如肝肝性性、肾肾性性、胰胰性性、肺肺性性、心心源源性性脑脑病病、糖糖尿尿病病性性昏昏迷迷、垂垂体体危危象象、甲甲状状腺腺危危象象、乳酸中毒等。乳酸中毒等。外外源源性性中中毒毒 包包括括工工业业毒毒物物、药药物物、农农药药、食食物物、植植物物或或动动物物类类中毒等中毒等 缺乏正常代谢物质缺乏正常代谢物质缺氧（脑血流正常）缺氧（脑血流正常）COCO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺缺血血（脑脑血血流流量量降降低低）心心律律失失常常、心心力力衰衰竭竭、心心脏脏骤骤停停、心肌梗死、休克等心肌梗死、休克等 低低血血糖糖 如如胰胰岛岛素素瘤瘤、严严重重肝肝病病、胃胃切切除除术术后后、RIRI注注射射过过量量及饥饿等。及饥饿等。水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。（二）（二）Plum学派的分类学派的分类 PlumPlum等等于于19791979年年根根据据瞳瞳孔孔改改变变、眼眼球球运运动动、呼呼吸吸型型式式、运运动动功功能能等等脑脑功功能能的的床床旁旁监监测测，从从神神经经定定位位诊诊断断的的观观点点出出发发，将将昏昏迷迷的的病病因因归归纳纳为为幕幕上上肿肿块块性性病病变变、幕幕下下肿肿块块或或破破坏坏性性病病变变、弥弥漫漫性性及及代代谢谢性性病病因因所所致致。该该分分类类是应用最广的一种的分类方法。是应用最广的一种的分类方法。（三）Adams的昏迷病因分类AdamsAdams于于19771977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和和CSFCSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSFCSF变化；变化；有脑膜刺激症、有脑膜刺激症、CSFCSF血性或白细胞增多，常无局灶性症血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴状；有局灶症状，伴或不伴CSFCSF改变。此种分类能较客改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。验的医生使用。六、昏迷的鉴别诊断六、昏迷的鉴别诊断动作不能性缄默症（动作不能性缄默症（akineticmutismakineticmutism）感感觉觉和和运运动动通通路路保保持持完完整整，但但对对刺刺激激无无反反应应，无无欲欲望望，患患者者对对自自身身和和环环境境的的记记忆忆仍仍存存在在，亦亦被被称称为为意意志志缺缺乏乏（abuliaabulia）。多多见见于于双双侧侧额额叶病变，第三脑室囊肿。叶病变，第三脑室囊肿。闭锁综合症（闭锁综合症（locked-insyndromelocked-insyndrome）皮皮质质脑脑干干束束和和皮皮质质脊脊髓髓束束双双侧侧受受损损引引起起患患者者几几乎乎丧丧失失全全部部运运动动功功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。植物状态（植物状态（vegetativestatevegetativestate）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压有睡眠有睡眠醒觉周期醒觉周期不能理解和表达语言不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存。丘脑下部及脑干功能基本保存。脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 ：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至1212WW 国外脑死亡标准国外脑死亡标准国外脑死亡标准国外脑死亡标准不论有无声音刺激，不论有无声音刺激，EEGEEG均呈一直线。均呈一直线。无自主呼吸无自主呼吸脑神经反射及反应全部消失脑神经反射及反应全部消失 注注射射阿阿托托品品后后心心率率不不增增快快，2 2H H后后查查心心率率仍仍然然不不增增快快，脑脑干干和和大大脑脑活活动全部消失（脊髓活动可能存在）动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准我国脑死亡标准我国脑死亡标准我国脑死亡标准先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷临床诊断（必须具备的条件）临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸确认证据（必须有一项阳性）确认证据（必须有一项阳性）EEGEEG平直、平直、TCDTCD是脑死亡图形、体感诱发电位是脑死亡图形、体感诱发电位P14P14以上波形消失以上波形消失脑死亡观察时间，首次确诊后，观察脑死亡观察时间，首次确诊后，观察1212H H无变化方可确诊无变化方可确诊 七、昏迷的救治原则七、昏迷的救治原则病病病病 因因因因 治治治治 疗疗疗疗 迅速查明病因，对因治疗。迅速查明病因，对因治疗。非病因治疗非病因治疗非病因治疗非病因治疗 呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，气管切开或紧急插管应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克强心、升压、纠正休克 高颅压者高颅压者 应予脱水降颅压治疗应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温控制过高血压与过高体温 控制抽搐控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等给予脑代谢促进剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field