糖尿病分型与诊治进展.ppt

糖尿病的分型和诊治进展糖尿病的分型和诊治进展广州中医药大学第二临床学内分泌科朱立群主任糖糖 尿尿 病病概述概述定义定义定义定义 （DefinitionDefinition）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱。质代谢紊乱。质代谢紊乱。质代谢紊乱。流行病学流行病学流行病学流行病学 患病率患病率患病率患病率 19801980年年年年 0.80%0.80%人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 376376元元元元 19961996年年年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 12711271元元元元 20022002年年年年 4.37%4.37%人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 70787078元元元元诊断诊断标准标准(WHO,Oct 1999)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L OROR OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 11.1 mmol/L11.1 mmol/L 无症状无症状无症状无症状 至少重复至少重复至少重复至少重复2 2次次次次葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损 (IGT)(IGT)空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L ANDAND OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 11.1 mmol/L7.8 11.1 mmol/L空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常 (IFG)(IFG)空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 7.0 mmol/L 6.1 7.0 mmol/L ANDAND OGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L(If testing!)(If testing!)注意注意注意注意:IFG:IFG IGT IGT高血糖的诊断标准Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1 6.1糖尿病糖尿病空腹血糖受空腹血糖受损损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常糖尿病分类糖尿病分类(ADA，1997；WHO,1999)1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T(T1 1DM)-IDDM(DM)-IDDM()1A 1A 免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导 1B 1B 特发特发特发特发2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T(T2 2DM)-NIDDM(DM)-NIDDM()妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 MODY(MODY(青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病)MDM(MDM(线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病线粒体性糖尿病)干扰素干扰素干扰素干扰素-诱导的诱导的诱导的诱导的 病毒诱导的病毒诱导的病毒诱导的病毒诱导的 1型糖尿病型糖尿病Type 1 diabete mellitus病因和发病机理病因和发病机理 病理生理学基础病理生理学基础病理生理学基础病理生理学基础 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌（绝对）（绝对）（绝对）（绝对）不足不足不足不足 密月期密月期密月期密月期遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 流行病学：流行病学：流行病学：流行病学：种族对比分析、家系研究、双生子研究种族对比分析、家系研究、双生子研究种族对比分析、家系研究、双生子研究种族对比分析、家系研究、双生子研究芬兰的发病率为每年芬兰的发病率为每年芬兰的发病率为每年芬兰的发病率为每年35/100 00035/100 000，日本和中国为日本和中国为日本和中国为日本和中国为13/100 13/100 000000 基因组学：基因组学：基因组学：基因组学：基因位点（基因位点（基因位点（基因位点（locuslocus）IDDM118 IDDM118主要易感基因主要易感基因主要易感基因主要易感基因 HLA HLA（染色体（染色体（染色体（染色体6q6q），也即），也即），也即），也即MHCMHC-DR-DR3 3、-DR-DR4 4、-DR-DR3 3/DR/DR4 4，-DQB-DQB1 1 57 Asp 57 Asp 、-DQA-DQA1 1 52 Arg52 Arg连锁不平衡连锁不平衡连锁不平衡连锁不平衡病因和发病机理病因和发病机理 自身免疫因素自身免疫因素自身免疫因素自身免疫因素 Th1Th1型胰岛炎型胰岛炎型胰岛炎型胰岛炎Ag+HLA TCR Th1Ag+HLA TCR Th1细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 细胞破坏细胞破坏细胞破坏细胞破坏 T1DMT1DM 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体IAAIAA、ICAICA、GAD-AbGAD-Ab（64KA64KA）、）、）、）、IA-2 IA-2 MarkersMarkers SchmidtSchmidt综合征（综合征（综合征（综合征（PGA-IIPGA-II型型型型）T1DM+HashimotosT1DM+Hashimotos病病病病 +Addisons+Addisons病病病病 +环境因素环境因素环境因素环境因素 病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：柯萨奇、柯萨奇、柯萨奇、柯萨奇、风疹、巨细胞病毒风疹、巨细胞病毒风疹、巨细胞病毒风疹、巨细胞病毒 其它特殊类型其它特殊类型其它特殊类型其它特殊类型 早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物 维生素维生素维生素维生素D D缺乏？缺乏？缺乏？缺乏？遗传易感性遗传易感性启动启动加速加速调节调节糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病环境触发因素环境触发因素体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫胰岛素胰岛素1相分泌缺失相分泌缺失临床发病临床发病 细胞功能细胞功能100%10%时间时间1型糖尿病的自然病程分型诊断（病因诊断）分型诊断（病因诊断）T1DM与与T2DM的区分（的区分（IDF-WPR指南）指南）一般小于一般小于一般小于一般小于3030岁岁岁岁 起病急起病急起病急起病急 中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状中度到重度症状 明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻明显体重减轻 消瘦消瘦消瘦消瘦 尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒尿酮体阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后C-C-肽减低肽减低肽减低肽减低 免疫标志物（免疫标志物（免疫标志物（免疫标志物（ICAICA、GAD-AbGAD-Ab、IA-2IA-2）1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病是是是是否否否否1型糖尿病的治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 Insulin therapy胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素 持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（持续性皮下胰岛素输注（CSIICSII，胰岛素泵），胰岛素泵），胰岛素泵），胰岛素泵）经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平胰岛素常规治疗胰岛素常规治疗胰岛素常规治疗胰岛素常规治疗 每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂 每日总剂量每日总剂量每日总剂量每日总剂量 早餐前早餐前早餐前早餐前2/32/3（70/3070/30）+晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前1/31/3（50/5050/50）缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高胰岛素与口服降糖药联合胰岛素与口服降糖药联合胰岛素与口服降糖药联合胰岛素与口服降糖药联合 二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 适用于所谓的适用于所谓的适用于所谓的适用于所谓的“脆性型脆性型脆性型脆性型”患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性患者或胰岛素抗药性胰岛素治疗胰岛素治疗1型糖尿病的用药方案型糖尿病的用药方案注意事项注意事项注意事项注意事项 剂量应固定剂量应固定剂量应固定剂量应固定3434天后再酌情调整天后再酌情调整天后再酌情调整天后再酌情调整 先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过先快后慢，每次上调不超过10 U/10 U/日日日日 应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（应间断监测空腹和夜间（2 am2 am）血糖）血糖）血糖）血糖空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因空腹血糖控制不良的原因 夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足 SomogyiSomogyi效应效应效应效应 黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象 判定方法：判定方法：判定方法：判定方法：对比对比对比对比2 am 2 am 与与与与7 am 7 am 的血糖变化的血糖变化的血糖变化的血糖变化胰岛素治疗胰岛素治疗4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml)U/ml)基础餐前强化胰岛素治疗基础餐前强化胰岛素治疗的理想模式的理想模式8:008:0012:0012:008:008:00时间时间人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物 LysLysB28B28ProProB29B29胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 (Lispro)(Lispro)，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐，商品名为优泌乐 (Humalog)(Humalog)第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物第一个上市的胰岛素类似物通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与通过比较胰岛素与IGF-IIGF-I的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发的分子结构和集聚方式而得到启发模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性 AspAspB28B28胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 (Aspart)(Aspart)，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐，商品名为诺和锐 (Novolog)(Novolog)药代动力学特点与药代动力学特点与药代动力学特点与药代动力学特点与LisproLispro相似相似相似相似与与与与IGF-IIGF-I受体的亲和力比受体的亲和力比受体的亲和力比受体的亲和力比LisproLispro显著降低显著降低显著降低显著降低 甘甘甘甘 精精精精 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 (Glargine,(Glargine,GlyGlyA21A21ArgArgB31B31ArgArgB32B32)，商商商商 品品品品 名名名名 为为为为LantusLantus模拟基础胰岛素分泌模拟基础胰岛素分泌模拟基础胰岛素分泌模拟基础胰岛素分泌 几乎无峰值效应，几乎无峰值效应，几乎无峰值效应，几乎无峰值效应，2424小时保持相对恒定小时保持相对恒定小时保持相对恒定小时保持相对恒定每天只需注射一次每天只需注射一次每天只需注射一次每天只需注射一次非注射胰岛素非注射胰岛素非注射胰岛素非注射胰岛素 胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素制剂的研究进展胰岛素制剂的研究进展Insulin glargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnGlnHisLeuCysHisLeuGlu AlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThr-chain-chainAsnInsulin aspart2Asp2 Insulin lispro1LysPro1Rapid-acting:Protracted-acting:GlyArgArg33New insulin analogues3常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织Glargine缓慢释放机理缓慢释放机理酸性酸性溶液溶液(pH 4.0)皮下皮下(pH 7.4)注射后沉淀析注射后沉淀析出出六聚体缓慢释六聚体缓慢释放放 作用时间持久作用时间持久 Clear Solution pH 4.0pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病LADA成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)属自身免疫性属自身免疫性属自身免疫性属自身免疫性1 1型（型（型（型（1A1A型）糖尿病型）糖尿病型）糖尿病型）糖尿病起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄1515岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞自身抗体（细胞自身抗体（细胞自身抗体（细胞自身抗体（GAD GAD、ICA ICA、IA-2IA-2等抗体）等抗体）等抗体）等抗体）阳性阳性阳性阳性多具有多具有多具有多具有1 1型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)诊断要点：诊断要点：（1）2048岁发病，发病时多饮、多尿、多食明显，体重下降迅速，BMI16.5mmol/L.（2）空腹血浆C-肽0.4nmol/L,OGTT 1h,2h C-肽0.8nmol/L,呈低平曲线（3）GADA阳性（4）HLA-DQ B链57位为非门冬氨酸纯合子（1）其他任何一项maturity onset diabetes in the young青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病 MODY类型类型类型类型致病基因致病基因致病基因致病基因染色体定位染色体定位染色体定位染色体定位MODY1MODY1 肝细胞核因子肝细胞核因子肝细胞核因子肝细胞核因子(HNF)-4(HNF)-4 (TCF-14)(TCF-14)20q20qMODY2MODY2 葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶(Glucokinase,GCK)(Glucokinase,GCK)7p7pMODY3MODY3 HNF-1HNF-1 (TCF-1)(TCF-1)12q12qMODY4MODY4 胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子(IPF-1,PDX-(IPF-1,PDX-1)1)13q13qMODY5MODY5 HNF-1HNF-1 (TCF-2)(TCF-2)17cen-q17cen-qMODY分型分型MODY的临床诊断标准的临床诊断标准常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者均有糖尿病患者起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于2525岁以前岁以前确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗线粒体母系遗传糖尿病线粒体母系遗传糖尿病 MDM(mitochondrial diabetes mellitus)线粒体母系遗传性糖尿病线粒体母系遗传性糖尿病母系遗传母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代起病早起病早常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害起病初不需要胰岛素，但最终均需用胰岛素治起病初不需要胰岛素，但最终均需用胰岛素治疗疗妊娠糖尿病妊娠糖尿病GDM妊娠糖尿病定义：妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。筛查：怀孕2428周过夜空腹814小时行OGTT分娩后6周重新行OGTT分型病病 例例1男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。BP120/80 mmHg FBG 16.5mmol/L,PBG20.9mmol/L尿糖，酮体病病 例例1BMI=24.3无糖尿病家族史血尿酸、血脂正常GADA,ICA 阳性空腹C-肽：0.4nmol/L病病 例例1诊断：1型糖尿病LADA治疗：胰岛素病病 例例2BMI=29.3母亲有糖尿病史血尿酸、甘油三酯升高GADA,ICA 阴性空腹C-肽：0.8nmol/L病病 例例2诊断：2型糖尿病治疗：胰岛素治疗二甲双胍和文迪雅