急性硬膜下血肿并发硬膜下积液的护理.ppt

急性硬膜下血肿并发硬膜下积液的护理葛书彬概述概述l急性硬膜下血肿的血肿位于硬膜下，受伤后3天内出现症状，是创伤性颅脑损伤中最常见的颅内血肿，发生率最高达70%。多在脑挫伤基础上发生，好发于额颞顶区，可在外力作用点的相应部位或对冲部位。急性硬膜下血肿，尤其是特急性病例，发展快，伤情重，死亡率高达50%80%。病因病因l急性硬膜下血肿的受伤机制一般都为加速性暴力使脑组织与固定的硬膜形成移位，将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断，引起出血。也可由于脑组织挫伤后的皮质血管出血流入硬膜下腔所致。临床表现临床表现l临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。病例病例l 患者，男性，48岁，于入院前1天摔倒致伤头部，伤后神态清楚主诉头痛，恶心，呕吐数次胃内容物具体量不详，3小时后神志逐渐转模糊，来我院急诊CT检查示“右额颞顶急性硬膜下血肿”，即在急诊全麻下行“右额颞顶急性硬膜下血肿清除术”。入院阶段的护理入院阶段的护理一、患者诊疗情况 患者入院时神志模糊，躁动不安，T37.2，P108次/分，R26次/分，BP128/77mmHg，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，Barbinski征阳性，GCS评分9分。二、护理思维路径（一）评估护理问题潜在并发症：脑疝、有外伤的危险（二）护理实施方案潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝1.护理目标 严密监测患者生命体征、意识、瞳孔的变化，做好脑疝发生时的术前准备。2.护理措施（1）严密监测意识、瞳孔及生命体征变化，观察患者躁动情况以及是否发生呕吐、颅内压增高症状、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢。（2）遵医嘱立即给予脱水药物静脉输入。（3）保持病室安静。（4）为防止患者脑疝危及生命，床旁备好抢救物品及脑室穿刺包，同时做好急诊术前准备。（5）患者躁动不要盲目给予镇静药物，以免掩盖病情。有外伤的危险有外伤的危险1.护理目标 实施有效的保护措施，预防意外事件的发生。2.护理措施（1）密切观察患者生命体征的变化。（2）患者入院后进行急诊手术前上好床档，嘱陪同家属守在患者身边看护。（3）患者躁动症状严重，各项操作难以进行时，应向家属充分说明目的性和必要性，取得同意，并签署知情同意书，给予保护性约束。（4）取下患者身上的饰品，避免粗暴拉扯。（5）进行术前准备时注意保护患者隐私，减少暴露部位，对约束的原因、时间、部位等情况及时、准确记录。（6）注意护理观察，防止坠床、皮肤破损等意外事件的发生。手术前期的护理手术前期的护理一、患者的诊疗情况 患者入院后，术前准备工作完成，即刻在全麻下行“右额颞开颅硬膜下血肿清除术”。二、手术前护理思维（一）常规准备（一）常规准备 禁食水、剃头、配血，铺好麻醉床，准备监护仪及闭式引流支架。（二）专业准备二）专业准备1.了解手术方式 全麻下进行，术中采取右额颞头皮切口开颅。2.预知术后并发症 继发颅内出血、硬膜下积液、颅内感染、非计划性拔管。手术后的护理手术后的护理一、患者的诊疗情况 患者术中清楚血肿50ml。经6小时手术后返回病房，监测T37.3，P102次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，SPO299%，双侧瞳孔等大等圆于3mm，对光反射灵敏，留置硬膜下引流管。麻醉期后患者意识仍处于躁动状态，医嘱持续泵入镇静药物（丙泊酚、咪达唑仑等）予以镇静，同时给予脱水、抗感染治疗。术后第3天T39，白细胞13*109/L，医嘱长期开头孢派酮纳舒巴坦3g+0.9%NS250ml Bid输入，术后6天后体温恢复正常，白细胞6.7*109/L，拔除硬膜下引流管。术后7天，复查CT示：“右额颞硬膜下积液”，再次在急诊局麻下行“右额颞钻孔硬膜下积液引流术”，术后留置硬膜下引流管，引流血性液体200ml，48小时候拔管。术后第9天患者病情平稳。THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日18可编辑二、护理思维路径（一）评估护理问题潜在并发症：继发颅内出血、硬膜下积液、颅内感染、有非计划拔管的危险。（二）护理实施方案潜在并发症：继发颅内出血潜在并发症：继发颅内出血1.护理目标 监测患者生命体征，及时发现病情变化。2.护理措施（1）太高床头1530，促进静脉回流，降低颅内压。（2）早期发现、早期诊断与早期治疗是诊治迟发性血肿的关键，多数血肿在术后CT复查时发现，早期临床表现包括意识状态好转或一过性好转后再度恶化，烦躁不安，血压升高，脉搏减慢，出现瞳孔散大及新的椎体束征。（3）观察引流液的颜色、性质、量，如引流液成血性鲜红色要警惕有出血的可能。（4）出现上述变化者，立即复查CT，对症处理。潜在并发症：硬膜下积液潜在并发症：硬膜下积液1.护理目标 监测生命体征及时发现病情变化，配合医生进行处理。2.护理措施（1）严密监测患者生命体征及意识、瞳孔的变化。（2）遵医嘱给予20%甘露醇脱水，降低颅压，发现异常及时复查CT。潜在并发症：颅内感染潜在并发症：颅内感染1.护理目标 降低颅内感染的因素，发现异常及时报告医生。2.护理措施（1）由于术后留置硬膜下引流管，易导致颅内感染的发生，遵照医嘱合理使用抗生素。必要时予脑脊液化验。（2）了解患者的体温、血常规结果等信息。（3）加强无菌观念，在执行操作时严格执行手卫生消毒标准、消毒隔离制度，预防和控制颅内感染。（4）加强探视人员管理，集中探视，限制人数，减少人群流动、陪护人员。有非计划性拔管的危险有非计划性拔管的危险1.护理目标 在患者留有硬膜下引流管期间，不发生非计划性拔管等意外事件。2.护理措施（1）进行双手保护性约束，必要时遵医嘱镇静（2）确认引流管是否缝合在头皮上予以固定，留置有较长距离防止抻拉。（3）加强巡视，并观察约束部位皮肤情况。（4）严格交接班引流管外露的长度。出院前的护理出院前的护理一、患者的诊疗情况 患者术后1周并发硬膜下积液，行“右额颞钻孔硬膜下积液引流术”，术后第9天，患者神志清楚，T36.7，P82次/分，R20次/分，BP119/73mmHg，CT示：硬膜下血肿清除术后状态，未见异常，患者痊愈出院。二、护理思维路径（一）评估护理问题 患者在疾病观察、服药、及康复等方面知识缺乏。（二）健康教育实施方案疾病观察疾病观察1.宣教目标 患者及家属能够及时发现病情变化，及时就医。2.宣教内容（1）保持伤口清洁干燥，出院后1个月内禁止洗头，避免抓挠伤口，防止伤口感染。（2）伤口红肿、或有液体流出时伤口可能发生感染，需及时就医。（3）突然出现头疼、头晕、恶心、呕吐等症状时及时就医。服药知识服药知识1.宣教目标 患者及家属能够正确服用抗癫痫药物，并了解药物的不良反应。2.宣教内容（1）患者住院期间一直服用抗癫痫药物丙戊酸钠0.2g Tid,出院后需要继续服用3个月，嘱按时按量服用，并告知患者随意停药、换药、减量都有可能诱发癫痫。（2）服药期间可能出现皮疹、胃肠道反应等药物不良反应，如有发生及时到医院调整用量。（3）服用期间定期检查血药浓度及肝肾功能。康复知识康复知识1.宣教目标 患者及家属了解康复知识，促进早日康复。2.宣教内容（1）饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，忌辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果预防便秘。（2）出院后以休息为主，13个月避免重体力劳动及情绪激动，减少看书、看电视、上网等脑力活动。颅内压增高症状颅内压增高症状l头痛：头痛：最常见的症状之一，头痛程度随颅内压的增高而进行性加重，头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。l呕吐：呕吐：呕吐呈喷射性，易发生于饭后。l视神经乳头水肿：视神经乳头水肿：重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。l意识障碍及生命体征变化：意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷。BarbinskiBarbinski征征babinski征是指锥体束病损时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射；用于临床上的神经系统检查，属于锥体束病理反射。阳性反射特征阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日35可编辑