溶血性贫血讲稿.ppt

溶 血 性 贫 血南京医科大学附属南京第一医院血液科薛 军本课学习特点l在血液科疾病中属少见病l需要遗传学和分子生物学知识l有许多特殊的实验室检查概 念 指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。即红细胞破坏增多、增速，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。代偿性溶贫。溶血 骨髓代偿造血q骨髓有正常造血能力骨髓有正常造血能力6-86-8倍的代偿潜力；倍的代偿潜力；q溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为溶血溶血性疾病性疾病）q溶溶 血血 程程 度度 超超 过过 造造 血血 代代 偿偿 能能 力力 时时 才才 发发 生生 贫贫 血血；有溶血不一定有贫血有溶血不一定有贫血q溶血伴有黄疸称溶血伴有黄疸称溶血性黄疸溶血性黄疸q黄黄 疸疸 有有 无无 取取 决决 于于 溶溶 血血 程程 度度 和和 肝肝 处处 理理 胆胆 红红 素素 的的 能能 力力；有溶血性贫血不一定都有黄疸有溶血性贫血不一定都有黄疸 临床分类：按发病机制分二类（一）红细胞内部异常所致溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜结构功能异常 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性棘细胞增多症遗传性棘细胞增多症 遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症 2、遗传性红细胞内酶缺乏 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 3、遗传性血红蛋白病 珠蛋白肽链量的异常珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血海洋性贫血 珠蛋白肽链质的异常珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病异常血红蛋白病 4、获得性细胞膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（二）红细胞外部因素所致溶血性贫血：1、物理与机械因素 大面积烧伤大面积烧伤 心瓣膜钙化狭窄心瓣膜钙化狭窄 心脏人工瓣膜心脏人工瓣膜 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿等行军性血红蛋白尿等 2、化学因素 苯肼、蛇毒苯肼、蛇毒 3、感染因素 疟疾、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等。疟疾、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等。4、免疫因素 新生儿溶血性贫血新生儿溶血性贫血 血型不符的输血反应血型不符的输血反应 自身免疫性溶血性贫血（温抗体或冷抗体型）自身免疫性溶血性贫血（温抗体或冷抗体型）药物性免疫性溶血性贫血（奎尼丁、青霉素、甲基多巴等）药物性免疫性溶血性贫血（奎尼丁、青霉素、甲基多巴等）正常胆红素代谢胆绿素还原酶衰老红细胞 网状内皮系统 血红蛋白 进入肝脏，胆绿素 游离胆红素 与葡萄糖 结合胆红素 醛酸结合 （肠道）（肾）尿胆原 肠肝循环 尿胆原 随粪便排出 随尿液排出 粪胆原 尿胆素 粪胆素 异常红细胞的清除异常红细胞的清除1 1血管内溶血：血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿。血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿。2.2.血管外溶血：血管外溶血：红红细细胞胞-单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统-释释出出血血红红蛋蛋白白-铁、珠蛋白和卟啉铁、珠蛋白和卟啉 卟卟啉啉-游游离离胆胆红红素素-肝肝细细胞胞中中-结结合合胆胆红红素素-胆胆汁汁-肠肠道道细细菌菌-还还原原为为粪粪胆胆原原-粪粪便便排出排出 异常红细胞破坏的场所异常红细胞破坏的场所(一）一）血管内溶血血管内溶血红细胞在循环血流中被破坏。红细胞在循环血流中被破坏。血型不合输血血型不合输血输注低渗溶液输注低渗溶液阵发性睡眠性血红蛋白尿等阵发性睡眠性血红蛋白尿等 (二）二）血管外溶血血管外溶血由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症温抗体自身免疫性溶血性贫血等。温抗体自身免疫性溶血性贫血等。少少量量粪粪肥肥原原-肠肠道道重重吸吸收收-入入血血循循环环-肝肝-胆汁胆汁-肠腔肠腔-“粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环”。小部分粪胆原小部分粪胆原-肾肾-尿尿-尿胆原。尿胆原。出出现现黄黄疽疽，血血清清游游离离胆胆红红素素增增高高，大大便便粪粪肥肥原原排出增多。排出增多。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。溶血部位 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血病 因 常见于血型不合的输血，输 常见于遗传性球形细胞增多症，注低渗溶液，PNH AIHA临床表现 多比较严重，有血红蛋白尿 较轻，脾大，多无血红蛋白尿血清BIL 增多 正常或增多尿BIL 正常或增多 正常粪胆原 增多 增多尿胆原 增多 增多或正常游离Hb 增多 正常血清结合珠蛋白 减少 正常或减少血红蛋白尿 有 可无含铁血黄素尿 （+）（）临床表现（一）急性溶血：1 1常起病急骤，如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背常起病急骤，如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛及四肢酸痛2 2伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疽黄疽3 3严重者出现周围循环衰竭，严重者出现周围循环衰竭，DICDIC4 4溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰竭竭 （二）慢性溶血：1 1起病缓慢，症状轻微，有起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疽、肝脾大贫血、黄疽、肝脾大三个特征。三个特征。2 2长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现 实验室检查目的：目的：目的：目的：提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。一、提示红细胞破坏的实验室检查；一、提示红细胞破坏的实验室检查；（一）血管外溶血时提示红细胞破坏（一）血管外溶血时提示红细胞破坏1.1.高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)血清游离胆红素增高为主。血清游离胆红素增高为主。结合胆红素常少于总胆红素的结合胆红素常少于总胆红素的1515。肝肝清清除除胆胆红红素素能能力力极极强强，大大量量溶溶血血时时，血血清清总总胆胆红素也不超过红素也不超过85.585.5 molmolL L（5mg5mgdldl）。）。慢慢性性溶溶血血性性贫贫血血长长期期高高胆胆红红素素血血症症，导导致致肝肝功功能能损害。损害。可合并肝细胞性黄疽。可合并肝细胞性黄疽。2.2.粪胆原排出增多粪胆原排出增多q正常：粪胆原量为正常：粪胆原量为40-280mg/40-280mg/日。日。q血血红红蛋蛋白白大大量量分分解解时时粪粪胆胆原原可可增增至至4004001000mg/1000mg/日，日，可高达可高达1500mg/日日 3.3.尿胆原排出增多尿胆原排出增多q正正常常人人2424小小时时从从尿尿中中排排出出的的尿尿胆胆原原为为0 05 5 molmolL L。q急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。q慢慢性性溶溶血血患患者者尿尿胆胆原原量量并并不不增增多多，仅仅在在肝肝功功能能减退时，尿中尿胆原才会增多。减退时，尿中尿胆原才会增多。（二）血管内溶血时提示红细胞破坏（二）血管内溶血时提示红细胞破坏 1.1.血红蛋白血症血红蛋白血症q正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约1 110mg10mgL Lq大量溶血时（急性血管内溶血）可高达大量溶血时（急性血管内溶血）可高达1000mg1000mgL L以上以上 2.2.血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低q作用似血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生；作用似血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生；q正常血清中含量为正常血清中含量为0.5-1.5g0.5-1.5gL L；q血血管管内内溶溶血血后后1 1分分子子的的结结合合珠珠蛋蛋白白可可结结合合1 1分分子子的游离血红蛋白。的游离血红蛋白。3.血红蛋白尿血红蛋白尿q血血浆浆中中游游离离血血红红蛋蛋白白超超过过结结合合珠珠蛋蛋白白所所能能结结合合的量时，即可从肾小球滤出。的量时，即可从肾小球滤出。q血血浆浆中中游游离离血血红红蛋蛋白白量量大大于于1300g/L1300g/L时时，临临床床出现血红蛋白尿。出现血红蛋白尿。q血血红红蛋蛋白白尿尿时时尿尿常常规规尿尿中中无无红红细细胞胞，但但隐隐血血与与尿蛋白阳性。尿蛋白阳性。4.4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿肾肾小小管管重重吸吸收收的的游游离离血血红红蛋蛋白白，被被分分解解为为卟卟啉啉、铁及珠蛋白。铁及珠蛋白。超超过过肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞所所能能输输送送的的铁铁，以以铁铁蛋蛋白白或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生 1.1.网织红细胞增多网织红细胞增多 一般可达一般可达0.050.050.20.2。2.2.周围血液中出现幼红细胞周围血液中出现幼红细胞 约约1 1左右，主要是晚幼红细胞。左右，主要是晚幼红细胞。3.3.骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞 最多。最多。三、提示红细胞寿命缩短三、提示红细胞寿命缩短 1.1.红细胞的形态改变红细胞的形态改变 血片中可见畸形红细胞增多。血片中可见畸形红细胞增多。球形细胞增多球形细胞增多:红细胞遗传性缺陷或后天红细胞遗传性缺陷或后天 获得的损害，如化学中毒、烧伤、自身免疫等获得的损害，如化学中毒、烧伤、自身免疫等 其他其他:靶形、镰形、椭圆形、口形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。2.2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞噬细胞吞噬红细胞现象。噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。红细胞被红细胞被吞噬吞噬和和凝集反应凝集反应均提示有溶血可能。均提示有溶血可能。3.3.海因（海因（HeinzeHeinze）小体）小体染染色色后后显显微微镜镜下下红红细细胞胞内内1-21-2 m m折折光光小小体体，是是受受损损红红细细胞胞内内的的一一种种包包涵涵体体，为为变变性性血血红红蛋蛋白白的的沉沉淀物，多分布在红细胞膜上。淀物，多分布在红细胞膜上。海因小体海因小体:不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症 芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒 所致的溶血性贫血。所致的溶血性贫血。4.4.红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加q球球形形细细胞胞渗渗透透性性脆脆性性增增加加导导致致对对低低渗渗盐盐水水的的抵抵抗力减低。抗力减低。q靶靶形形和和镰镰形形红红细细胞胞则则相相反反，导导致致对对低低渗渗盐盐水水的的抵抗力增强。抵抗力增强。q无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。5.5.红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。32P-DFP或或3H-DFP(二二异异丙丙基基氟氟代代磷磷酸酸酯酯)可可用用以以测定红细胞寿命。测定红细胞寿命。HA血象：球形红细胞明显增多，大部分细胞体积较小。HA骨髓象：有核细胞增生明显活跃HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，早幼红细胞和晚幼红细胞易见。HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，见产血小板型巨核细胞。嗜多色红细胞(polychromatic red cells)确定溶血性贫血的病因：1）抗人球蛋白试验（coombs）(+)自身免疫性溶血 2）酸化血清溶血试验（Hams）(+)阵发性睡眠性血红蛋白尿 3）异丙醇试验 不稳定性血红蛋白病 4）高铁血红蛋白还原试验 蚕豆黄 溶血性贫血的原因：溶血性贫血的原因：1 1有有肯肯定定的的化化学学、物物理理因因素素的的接接触触史史或或明明确确的的感染史：感染史：一般病因诊断较易肯定。一般病因诊断较易肯定。2 2抗人球蛋白试验阳性者：抗人球蛋白试验阳性者：免疫性溶血性贫血，进一步确定原因。免疫性溶血性贫血，进一步确定原因。3 3抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阴阴性性，血血中中发发现现大大量量球球形形红红细胞：细胞：遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症。4 4周围血片发现有特殊红细胞畸形者：周围血片发现有特殊红细胞畸形者：遗遗传传性性椭椭圆圆形形细细胞胞增增多多症症（椭椭圆圆形形细细胞胞）、微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血（大大量量红红细细胞胞碎碎片片）、海海洋洋性性贫贫血血（靶靶形形及及低低色色素素细细胞胞），进进行行有有关关的的各各项项检检查。查。5 5无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性：无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性：血红蛋白电泳以除外血红蛋白病；血红蛋白电泳以除外血红蛋白病；高铁血红蛋白还原试验除外红细胞葡萄糖高铁血红蛋白还原试验除外红细胞葡萄糖-6-6-磷磷 酸脱氢酶缺乏症。酸脱氢酶缺乏症。6 6有血红蛋白尿者：有血红蛋白尿者：酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。Diagnosis and Differential diagnosis 一、一、Diagnosis 贫血并有溶血的临床表现。贫血并有溶血的临床表现。实实验验室室检检查查提提示示有有红红细细胞胞破破坏坏；骨骨髓髓中中幼幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据。红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据。二、二、Differential diagnosis 有贫血及网织红细胞增多者：有贫血及网织红细胞增多者：失血性失血性 缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期 兼有贫血及非胆红素尿性黄疽者：兼有贫血及非胆红素尿性黄疽者：无效性红细胞生成无效性红细胞生成 有非胆红素尿性黄疽而无贫血者：有非胆红素尿性黄疽而无贫血者：家族性非溶血性黄疽（家族性非溶血性黄疽（Gilbert综合征）综合征）有幼粒有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸 形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移 瘤等。瘤等。Therapy 一、去除病因一、去除病因 如药物诱发的溶血性贫血：停用药物。如药物诱发的溶血性贫血：停用药物。二、药物治疗：二、药物治疗：1.1.糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性 溶血性贫血溶血性贫血 2糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋 白尿白尿 3免疫抑制剂：环胞霉素免疫抑制剂：环胞霉素A，环磷酰胺等，环磷酰胺等 三、输血三、输血 输血指征宜从严掌握输血指征宜从严掌握 暂时改善患者情况暂时改善患者情况 加重自身免疫性溶血性贫血加重自身免疫性溶血性贫血 诱发阵发性睡眠性血红蛋白尿发作诱发阵发性睡眠性血红蛋白尿发作 较重的海洋性贫血需依赖输血较重的海洋性贫血需依赖输血 过多输血可造成血色病过多输血可造成血色病 四脾切除四脾切除1 1对对遗遗传传性性球球形形细细胞胞增增多多症症最最有有价价值值，贫贫血血可可能能永久消失永久消失2 2需需要要较较大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素维维持持治治疗疗的的自自身身免免疫疫性溶血性贫血性溶血性贫血3丙酮酸激酶缺乏所致的贫血丙酮酸激酶缺乏所致的贫血4部分海洋性贫血部分海洋性贫血脾切除后红细胞寿命延长，贫血将有所减轻。脾切除后红细胞寿命延长，贫血将有所减轻。资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看