肾血管性高血压诊断和治疗.ppt

肾血管性高血血管性高血压的的诊断断与治与治疗张小文小文1 1.内内 容容l 基本概念基本概念l 流行病学流行病学l 临床特点床特点l 诊断方法断方法l 治治疗方法方法2 2.基基 本本 概概 念念 3 3.基本概念基本概念：l l指一指一侧或双或双侧肾动脉主干或分支阻塞、脉主干或分支阻塞、狭窄病狭窄病变造成造成肾灌注灌注压下降，出下降，出现动脉高脉高压。l l在在继发性高血性高血压中最多中最多见，报道占高道占高血血压0.2%-10%0.2%-10%不等。不等。(王海燕王海燕王海燕王海燕肾脏肾脏病学病学病学病学第三版第三版第三版第三版)4 4.l l当当肾动脉狭窄，管腔横断面减少脉狭窄，管腔横断面减少50%50%以上，血流量和平均以上，血流量和平均压开始下降。开始下降。l l通常通常认为肾动脉狭窄脉狭窄5050才有血流才有血流动力学意力学意义，7070会引起会引起肾血管性血管性高血高血压。5 5.常常见病因病因：l l动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄（脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis atherosclerotic renal artery stenosis ARASARAS）（）（71.171.1）l l大大动脉炎（脉炎（Takayasu diseaseTakayasu disease）（）（20.820.8）l l纤维肌性肌性发育不良（育不良（fibromuscular fibromuscular dysplasia FMDdysplasia FMD）（）（5 51010）6 6.l l肾动脉瘤、脉瘤、动脉栓塞、先天性或脉栓塞、先天性或创伤性性动 静脉瘘、静脉瘘、创伤引起的引起的阶段性段性动脉梗阻、嗜脉梗阻、嗜 铬细胞瘤胞瘤压迫迫肾动脉、脉、转移瘤移瘤压迫迫肾动脉脉 主主动脉脉缩窄、窄、结节性多性多动脉炎等。脉炎等。其他少其他少见原因原因：7 7.l l动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄脉狭窄（ARASARAS）：病）：病变主要位于主要位于肾动脉开口及脉开口及肾动脉主干前脉主干前1/31/3，ARASARAS是全身是全身动脉粥脉粥样硬化性疾病累及的硬化性疾病累及的重要部位之一，具有重要部位之一，具有动脉粥脉粥样硬化疾病的硬化疾病的临床特点，同床特点，同时狭窄累及狭窄累及肾脏，又有一些，又有一些特殊的表特殊的表现。ARASARAS在在肾脏主要表主要表现为肾血管性高血血管性高血压、慢性慢性肾功能不全功能不全，及，及缺血性缺血性肾脏病病。部分。部分患者可有蛋白尿，一般无明患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄血尿。狭窄侧肾脏体体积缩小。小。8 8.9 9.6464岁岁 男性男性 高血高血压压患者，患者，A A造影造影显显示，右示，右侧肾侧肾A A在近主在近主A A开口开口处处狭窄，狭窄后狭窄，狭窄后扩张扩张，肾肾A A灌注灌注延延迟迟，广泛，广泛动动脉粥脉粥样样硬化硬化导导致腹主致腹主A A形形态态不不规则规则。1010.l l大大动脉炎脉炎：是一种慢性炎症性疾病，好：是一种慢性炎症性疾病，好发于青年女性，病因与自身免疫以及于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的的易感性有关。本病主要累及主易感性有关。本病主要累及主动脉及其分脉及其分支，支，为肉芽肉芽肿性炎症，性炎症，导致血管中致血管中层纤维化和破坏，最化和破坏，最终出出现血管壁血管壁节段性增厚和段性增厚和交替的狭窄、交替的狭窄、扩张。血管造影可。血管造影可见阶段分段分布的、均匀的向心性狭窄或布的、均匀的向心性狭窄或闭塞。塞。1111.l l纤维肌性肌性发育不良育不良（FMDFMD）：多）：多见于青年女于青年女 性，常性，常发生于生于肾动脉中段或脉中段或远侧1/31/3处，常，常 延及分支，血管呈多延及分支，血管呈多发性和串珠性和串珠样改改变。1212.l lFMD 38FMD 38岁岁，女性，女性高血高血压压患者，患者，选择选择性性左左肾肾A A造影造影显显示：左示：左肾肾A A中部弯曲串珠中部弯曲串珠样样改改变变。1313.流流 行行 病病 学学1414.l l在欧美，在欧美，在欧美，在欧美，肾肾血管性高血血管性高血血管性高血血管性高血压压（RVH)RVH)RVH)RVH)患者中患者中患者中患者中2/32/32/32/3是是是是因因因因动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化所致。硬化所致。硬化所致。硬化所致。l l在我国，在我国，在我国，在我国，80808080年代以前年代以前年代以前年代以前2/32/32/32/3的患者的患者的患者的患者为为大大大大动动脉炎和脉炎和脉炎和脉炎和纤维纤维肌性肌性肌性肌性发发育不良，育不良，育不良，育不良，90909090年代以后年代以后年代以后年代以后动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬硬硬硬化成化成化成化成为为主要病因。主要病因。主要病因。主要病因。l l美国因美国因美国因美国因肾动肾动脉狭窄造成的脉狭窄造成的脉狭窄造成的脉狭窄造成的ESRDESRDESRDESRD年增年增年增年增长长率率率率（12.4%12.4%12.4%12.4%）已超已超已超已超过过糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（8.3%8.3%8.3%8.3%），成，成，成，成为为增增增增长长最最最最快的病因。快的病因。快的病因。快的病因。1515.l l5050岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑硬化斑块形成。形成。l l青年青年组(30(5050)。5 5.2/3.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及及血管血管杂音。音。性性质为高高调、粗糙收、粗糙收缩期或双期期或双期杂音。音。6 6.反复反复发作的肺水作的肺水肿或不能解或不能解释的心衰。的心衰。(双双侧狭窄）狭窄）1919.7 7.一一侧肾脏萎萎缩或两或两侧肾脏长径相差径相差1.5cm1.5cm8 8.存在全身的存在全身的动脉粥脉粥样硬化性血管疾病。硬化性血管疾病。9 9.出出现不能解不能解释渐进性性肾功能坏功能坏转。2020.2121.正常值：肾长肾长径径约约 911cm911cm 肾宽肾宽径径约约 5 6cm5 6cm 肾实质肾实质（皮（皮质质+髓髓质质）厚度厚度 约约 1.52.5cm1.52.5cm，其中皮其中皮质质厚厚约 1 cm 2222.诊 断断 方方 法法2323.l肾动脉造影脉造影l彩色多普勒超声彩色多普勒超声l螺旋螺旋CT血管造影血管造影l磁共振血管成像磁共振血管成像l卡托普利卡托普利肾图2424.l肾动脉造影脉造影(金金标准准)l l优点点：可以明确：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括脉狭窄的存在（包括可以可以观察狭窄察狭窄远端及端及侧枝循枝循环的建立）的建立）。l l缺点缺点：有可能出：有可能出现造影造影剂过敏，敏，肾功能功能损害及胆固醇害及胆固醇结晶栓塞等危晶栓塞等危险，但可通，但可通过使使用用细导管，减少造影管，减少造影剂用量和充分水化使用量和充分水化使这些危些危险的的发生率下降。生率下降。2525.l l彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（CDSCDSCDSCDS）l l优优点点点点：无：无：无：无创创，费费用相用相用相用相对对低廉，特低廉，特低廉，特低廉，特别别适用于适用于适用于适用于肾肾功能功能功能功能损损害及害及害及害及介入或外科手介入或外科手介入或外科手介入或外科手术术前后前后前后前后对对照及追踪照及追踪照及追踪照及追踪观观察。察。察。察。l l缺点缺点缺点缺点：准确性不：准确性不：准确性不：准确性不稳稳定，与操作者的技定，与操作者的技定，与操作者的技定，与操作者的技术术密切相关，此外，密切相关，此外，密切相关，此外，密切相关，此外，受患者体位及受患者体位及受患者体位及受患者体位及肠肠气、肥胖等影响。气、肥胖等影响。气、肥胖等影响。气、肥胖等影响。近年来，一种微气泡超声造影近年来，一种微气泡超声造影近年来，一种微气泡超声造影近年来，一种微气泡超声造影剂剂逐逐逐逐渐渐使用于使用于使用于使用于临临床，提高床，提高床，提高床，提高诊诊断准确性，断准确性，断准确性，断准确性，该药经该药经肝排泄，肝排泄，肝排泄，肝排泄，对肾对肾无影响。无影响。无影响。无影响。2626.螺旋螺旋CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）：）：l l优点点:对肾动脉及副脉及副肾动脉脉显影效果影效果较好，好，对肾动脉脉钙化的定位及定量超化的定位及定量超过任何一种任何一种检查方法（包括方法（包括肾动脉造影）。脉造影）。l l缺点缺点：所需的含碘造影：所需的含碘造影剂剂量量较大，大，为130130150ml150ml，扫描描时要求注射要求注射时间达达202030S30S，而且，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在脉狭窄患者常存在潜在肾衰可衰可能，血清肌能，血清肌酐221umol/Lumol/L时不宜不宜应用，同用，同时导致造影致造影剂肾病的病的风险也也较大。大。2727.2828.l磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）l l优点点：敏感性和特异性分敏感性和特异性分别为94-10094-100和和93-9993-99，对肾动脉近端狭窄脉近端狭窄诊断效果断效果较好。好。l l缺点缺点：对远端狭窄或端狭窄或肾副副动脉狭窄常易漏脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使可能使肾功能功能为GFR30ml/minGFR30%,30%,则考考虑停停药。双。双侧肾动脉脉狭窄，或独狭窄，或独肾狭窄者禁用狭窄者禁用ACEIACEI或或ARBARB类药物，物，使用使用钙离子拮抗离子拮抗剂较为安全有效，并可与安全有效，并可与/受体阻滞受体阻滞剂等其他等其他类降降压药物物联用。用。总之，之，药物治物治疗对于于单侧ARASARAS患者可患者可长期有效期有效控制血控制血压，并保，并保护肾功能，但功能，但对于双于双侧肾动脉狭窄者脉狭窄者疗效不佳。效不佳。3939.血管重建手血管重建手术l l外科手外科手外科手外科手术术：主：主：主：主-肾动肾动脉搭脉搭脉搭脉搭桥术桥术（自身或人工血管（自身或人工血管（自身或人工血管（自身或人工血管)；肾动肾动脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除术术；l l自体自体自体自体肾肾移植移植移植移植术术，对对狭窄狭窄狭窄狭窄肾脏肾脏已无功能伴已无功能伴已无功能伴已无功能伴顽顽固性高固性高固性高固性高血血血血压压者可采用者可采用者可采用者可采用肾肾切除切除切除切除术术。l l由于血管重建由于血管重建由于血管重建由于血管重建创伤较创伤较大，大，大，大，对对于于于于ARASARASARASARAS疗疗效并不比介效并不比介效并不比介效并不比介入入入入疗疗法更好，故目前已不作法更好，故目前已不作法更好，故目前已不作法更好，故目前已不作为为治治治治疗疗RASRASRASRAS的首的首的首的首选选方方方方式。血管重建式。血管重建式。血管重建式。血管重建术术治治治治疗疗的成功率主要取决于的成功率主要取决于的成功率主要取决于的成功率主要取决于肾实质肾实质的的的的损伤损伤程度，而不是血管的狭窄程度。程度，而不是血管的狭窄程度。程度，而不是血管的狭窄程度。程度，而不是血管的狭窄程度。4040.l小小结l l肾肾血管性高血血管性高血血管性高血血管性高血压压是是是是继发继发性高血性高血性高血性高血压压中最多中最多中最多中最多见见的，主的，主的，主的，主要由要由要由要由ARASARASARASARAS引起（引起（引起（引起（71.171.171.171.1)，在老年人中，在老年人中，在老年人中，在老年人中发发病率更高。病率更高。病率更高。病率更高。l l对对于不于不于不于不稳稳定的、定的、定的、定的、经经用三种以上降用三种以上降用三种以上降用三种以上降压药压药足量正足量正足量正足量正规规治治治治疗难疗难以控制的高血以控制的高血以控制的高血以控制的高血压压、以及抗高血、以及抗高血、以及抗高血、以及抗高血压压治治治治疗疗同同同同时肾时肾功能功能功能功能渐进恶渐进恶化者要考化者要考化者要考化者要考虑虑排除排除排除排除RASRASRASRAS存在。存在。存在。存在。l l诊诊断方法：可采用彩色多普勒超声、断方法：可采用彩色多普勒超声、断方法：可采用彩色多普勒超声、断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动肾动脉造影脉造影脉造影脉造影等，影像学血管造影等，影像学血管造影等，影像学血管造影等，影像学血管造影检查时检查时要考要考要考要考虑肾虑肾功能情况，功能情况，功能情况，功能情况，避免并避免并避免并避免并发发症的症的症的症的发发生。生。生。生。4141.l l治治疗主要是控制血主要是控制血压，防止各种并，防止各种并发症，症，纠正正肾动脉狭窄。脉狭窄。l l对单侧肾动脉狭窄、脉狭窄、肾功能正常者，首功能正常者，首选药物治物治疗。在其它降。在其它降压药治治疗不不满意情况意情况下可下可谨慎使用慎使用ACEIACEI和和/或或ARBARB类药物。双物。双侧RASRAS者者该类药物禁用。物禁用。l l药物物难以控制的高血以控制的高血压、合并、合并肾功能功能渐进性减退的双性减退的双侧RASRAS或独或独肾RASRAS者，可考者，可考虑介介入治入治疗。无法介入治。无法介入治疗者才考者才考虑行血管重行血管重建手建手术治治疗。4242.谢 谢！4343.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析4444.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求4545.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field4646.