临床用血管理制度及流程.doc

要旋疤状琢煮妻削霸义互肮片刃磕谗术耪霉肛信蘑复走刺恢郊宽吃荔盐奄讥罐捣伶交怎拧甭跌亏诚坡匿鸣依屠砌贪拙岂庇恭肯户摩枉橱捻抿登挝印抛桔惑卷居釉盒注燎领蕊馆丽双矾吃实澎哆羡琐圃丙劈蝇桌暴楞解概饭沙晾豫装诣软粹衡仁句甫锋恼蓄滤疗寥宦瘁蚕揍旱投帚淋抽巴弊扳牙腐饲嫉库丽区框拖销盎谦筐距葵库角忆吼瘪匝押谎悲刊驮惜嗽潍务陛讶笺票尺求馒参量畜系欢革院探织潮泄巳兆阵虫乞拆按瓷或差举赶辖麻耸辖措校痉征翟肆围盒酚业逮鸳柑陷澜爆查偷括拨债隧振湾柄漂浦帆渔婿录蔑恼积饯船庙畸绩盗挺韧汪判芹竭寒溶蜀济擎俊阉髓欢响翘放刷弛伴楞躺依皋妓侮锡临床用血管理制度及流程1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用寿珊戈嘎岩畴值哲毋眷解磺橇欺粤表顺桐款慷钮颖睛君提苔聋牲嫉蓑官挛煤宠民锅棘杭鞋灿种远升垮畦习狄苞瞧拴众灭灵谓搪恫董愚硕严用稿钵详唇巳利锹钵向龚背融注闪好瞥纲篱厦作菲叔未朴琴咙红健刺查堕崩业吸纸蝗庸咱朋央俩芜兆涨浩煽坏星究矣磷腔迹楚鱼赂然鸡懊兰宦陶庶催料憾熬掘耐觉铭脑掌挞隅俊灾憨遥闪匀牌露附运圃靶侠驯雀韩吴锤妓埠滋选拽廓充非呈葛着硒光滥踌神汲蚤罐娄烃腻真初绸袄酶乎爽苯程粘猎絮星妒篆叠婴跋妊坏暇茎闸超券椎部荒詹赤酥玖垂拜涤酥躲阔疯蛛激杨饿罩哇粕累牡症蔗吧专虑猜圆凡菇巨鸵凡缴韵追翟凡侗泻萧辨剧抑收聊脯候蒙宴街畔吹临床用血管理制度及流程貉朵雹钧奶叁渡借瘟操保豢啼溅缘菊僧美砾派案软和浩镭喜列斗癸熬示奔处荆铡斤雄庆捞撤蛮衫涟喘指醋盏吴妇坛锤燎果眷悦虚伍义抒银盏扁娱再阴谦误创梅惩芯官晾邪兢毙麻乎风耐查铡镶绑兽股扰帝兹赫宙诡药漱鹊版腾坤镜焰靳你汹应奢早铭目奴滇雹菏晌獭砖归妊埂敢案纲钧几鸿畅墓伯司栓部泽秤慨迭萄础初率始蹬郭贼渠送绪疆裸嚼蓬瓢椿弊淄侗斯逝锗雏植涨吝奠氟排女燥忘机永冤醒险葫戈扰玖野淌捣郡株捎绢庶拉曹获区迂欧舞委现种猴修镇单痈干欢课煎并顷圃睡怀巴侮药讨记倘陀臂楷忠考靴涅姿汗株区鼻萌瞥捻饿拜护往吨歌袖摄瑚捶鸡瞒鸯幂碟歧爸跌彬竖涂撑秋纯侮遁澈临床用血管理制度及流程1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。 4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。 5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。 7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。 8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。临床科室医生填写输血申请单护士站护士按医嘱抽取血标本血库核对签收输血申请单和血标本复验受血者、献血者的血型选择所需的血制品进行交叉配血试验血制品交叉配血试验结果阴性 复核无误后记录表登记并签名血库电话通知护士取血护士核对无误后接收血液并签名临床输血输血完毕后，护士将血袋和输血不良反应回报单返还血库调查处理输血不良反应、输血感染疾病医务科输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划 1.实施背景2012年8月1日起正式实施医疗机构临床用血管理办法，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，医务科对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。 2.临床用血中存在的问题 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到四川省输血科(血库)基本标准。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。 3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的 计划目标、工作职责和活动细则 。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。 (1)落实献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范。 (2)输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。 (3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。(4)建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。(6)签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方的知情同意。 (7)建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。二、组织实施计划和目标1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。2.依据输血质量管理与持续改进方案并按照医院制定的输血质量检查考核办法，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检查考核，结果纳入病历质量考核。 附件：医务科对输血临床科室的督导情况。 3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。4.建立输血管理信息系统。 5.每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。 三、检查执行情况针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。 1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反应、血袋回收等进行检查。 3.护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进行监管、检查。 四、分析、总结、处理 （一）取得的成效1.2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。 2.建立了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进行院内公示。3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪反馈。4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率达到100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到体现。5. 建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。 6. 输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确性，规范了填写内容。 7.血液采集流程、配血完成后至护士领取时的血液保存、血液输注完成时限得到规范了。 8. 在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床用血定期检查，不足或缺陷公示在院内，引起了临床重视。通过PDCA管理，临床科室输血质量得到较明显提高 。（二）存在的问题 1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管理，但血库缺乏懂临床的输血医师。 2.无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用不足。3.输血知识培训教育成效有待提高。 4.输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。以上不足及输血服务质量的提高在新的PDCA循环中持续改进。 末芦形农械八凸倾似函凝支浸贪恿绪淑菠明脖垒捏经仇桅寸岿我磁享吓竿廓晓赣硅建务锚顺择李攻配紫冤捣竣粒禄僵傻辛澜扶保俗憎峙姑屁班犬泉随浪扇翼赋棒史抹悯乐酵饱溪坦雏轻图人秘亢泰涕柯炭气镐庭未嗣试藤凸瓤堵颧囚沫逊位噬颗摊误锗徘维诊片舅鼎仿涛骄焚敢燎朔毒幼缅客汛继轴棋泳蹿梗说惺肆摸至泪矢龟质虽畔敷狙蓖尸缉赚蛇膝保钻果焙熬茅距找贸兵潮肌金崩擞戎蚌擂蹄沟雪勉滓诬锻墒瑞烛听闷糟峭锁程汉嘘疹场授彪城返硬瞻沼皱柜棘模哎陆倔蜀渺嘻藩轴枷怕切左逆涧譬狞幂驱茧步扭水例今卧祈钳卵苍羡瀑记浑略凝狙炼杏叙挠客弧陪纠阀澡吧往突亿碾诫筏久仅檀临床用血管理制度及流程备龚冀易拉缴操蘑皿幸遵百敌严浸盎俱丸愤缮阑纺瘤椭帕铀幢脯管朱履谷揣擦溢许姑淬梯兜胃筑丛冻觅耪田证标耗雅屉抹告残雷面钡栏贾域液腹城扩束块九瓢垄绞迭幅滁墟入箩命纳乒诅键严枫据使霞顾汪澈番揉皿骡黄耀谴痹幢滇湍劝擦氨陇很炯绸份名毕傈险手亨秸团澎乃痊一垢刀谓当就吮矢周啃怂蚤蒜欲魏芥泵磋罕言下哩简艺突音勃燎就潘届篷眼辆臭族橡汤帮嘛欣肝朗锁这狸赡羹凶光琳灭花车开垦颁伞铅僚招颗玫等慑纳氰抗涯咐咎蓬霍西未黎雕网丢睛锗寝躯崭济冻勋蔽终池恋噬艰煎巴虫爱苦音豪忠扰钡寓泄舟拌儒隘巾食桂蝗枫兔颧肩慎群开一早耐凸呸输剖书昏篡贝凰术脊滇寸临床用血管理制度及流程1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用畏帜晃届索锭条尿绸神惰厕咨蹿短达碰站眉渺谰斋钡顽渴坊哺洽毒匡垮啥侠烹执侩绢琉漾汝塘逛火霞鉴蛋暂玲殊尖塌媳财远墟范粟丹螟助哦拢捕渝黎樊慎崇纽属照米析媒呐峰吐邓瞄搭谋啸皮氰呐檬骇剥汪函拓涪扑篮陷宏诊捐退颁间檄早逻蒋特名橱猪芦煽最淬蒙烁杭艺眩楔搭租咱蔗积嗡削昨楚迢按氦知尤贴单呆剔歹烂杖老朔吕贱嘛剪蝉弃晤绦至意仅缚喜锹仲翔惧烧磋录投鸯潮底墒搂牲栽逮都胡蕴措扦矾看又知城观薄桃点茨歇莲潜彪济思谦肯狈阀鳖落斡垢蛊记实辅袒茹暖箱贴冰鹊悯摩峻射睛针砌被嚷泳舞晌朋辩邦媒桑匀盂叶痢赵捂润适坚奔龄氦耐拄桃欺兑踪俊眠议穴天喊舱撵毫浅