肾综合征出血热病例讨论.ppt

病例病例1男，男，24岁，农民，于民，于2009年年10月月24日以日以“发热4天，少尿伴腹痛天，少尿伴腹痛2天天”主主诉入院。入院。4天受凉后出天受凉后出现发冷、冷、发热，无寒，无寒战，伴有，伴有头痛，痛，于当地于当地诊所所测体温体温39，以，以“感感冒冒”予以予以输液抗炎治液抗炎治疗（用（用药不不详），体温下降至），体温下降至37，渐出出现恶心、食欲下降，食心、食欲下降，食纳减少，偶减少，偶有呕吐。有呕吐。2天前出天前出现腹痛，全腹部腹痛，全腹部胀痛，感腰部酸困，并出痛，感腰部酸困，并出现尿量尿量减少，小便内可减少，小便内可见絮状物，近絮状物，近2日，日，每日小便每日小便约300ml。查体：体：神志清楚，精神差，全身皮神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及皮疹及出血点，肤粘膜无黄染及皮疹及出血点，睑结膜无膜无苍白及充血，白及充血，口唇无口唇无发绀，咽部充血，上腭部及咽部可咽部充血，上腭部及咽部可见多个多个出血点，扁桃体无出血点，扁桃体无肿大。双肺叩大。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰呈清音，呼吸音清晰。腹。腹软，左下，左下腹腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩触及，肝区无叩击痛，双痛，双肾区叩区叩击痛阳性，移痛阳性，移动性性浊音阴性，音阴性，肠鸣音音正常。正常。血常血常规示：示：WBC 13.9109/L、N 70.2%、RBC 4.221012/L、HGB 130g/L、PLT 12109/L。尿常。尿常规示：蛋白示：蛋白质+3.肾功示：功示：BU 18.95 mmol/l Cr536.0umol/l UA 905umol/l。电解解质示：示：k 3.1mmol/l Na125mmol/l CL 92 mmol/l。腹部。腹部B超示：双超示：双肾形形态饱满，实质回声略增回声略增强并双并双肾周少周少量量积液，盆腹腔少量液，盆腹腔少量积液。液。出血出血热抗体示：阳性。抗体示：阳性。治治疗上上给予保予保肾、利尿、抗感染、利尿、抗感染等等对症治症治疗同同时，给予行予行CRRT治治疗。入院后第入院后第3天，患者体温正常，天，患者体温正常，诉头痛、痛、恶心、呕吐等症状心、呕吐等症状较前稍前稍改善，夜休欠佳，改善，夜休欠佳，24小小时尿量尿量约200ml左右。左右。查体：神志清，精神体：神志清，精神差，全身皮肤未差，全身皮肤未见出血点，咽部出血点，咽部可可见散在出血点，心肺未散在出血点，心肺未见明明显异常。腹异常。腹软，左下腹仍有，左下腹仍有轻压痛，痛，无反跳痛，双无反跳痛，双肾区叩区叩击痛阳性，痛阳性，移移动性性浊音阴性，音阴性，肠鸣音正常。音正常。复复查肾功示：功示：BU 11.57mmol/l Cr339 umol/l UA 419umol/l。电解解质示：示：k 3.6mmol/l Na 131mmol/l CL 98mmol/l。入院后第入院后第入院后第入院后第5 5天，患者尿量天，患者尿量天，患者尿量天，患者尿量较较前增加，前增加，前增加，前增加，2424小小小小时时量量量量约约914ml914ml，但仍有，但仍有，但仍有，但仍有间间断断断断恶恶心、呕吐，呕吐物心、呕吐，呕吐物心、呕吐，呕吐物心、呕吐，呕吐物为为胃内胃内胃内胃内容物，伴腰痛不适，容物，伴腰痛不适，容物，伴腰痛不适，容物，伴腰痛不适，夜休差，大便正常。夜休差，大便正常。夜休差，大便正常。夜休差，大便正常。查查体：体：体：体：全身皮肤粘膜无明全身皮肤粘膜无明全身皮肤粘膜无明全身皮肤粘膜无明显显出血点，双出血点，双出血点，双出血点，双侧睑结侧睑结膜充血明膜充血明膜充血明膜充血明显显，心肺未，心肺未，心肺未，心肺未见见明明明明显显异常。腹异常。腹异常。腹异常。腹软软，全腹，全腹，全腹，全腹压压之不适，之不适，之不适，之不适，双双双双肾肾区叩区叩区叩区叩击击痛阳性，痛阳性，痛阳性，痛阳性，肠鸣肠鸣音正常。复音正常。复音正常。复音正常。复查肾查肾功示：功示：功示：功示：BUN 16.42mmol/LBUN 16.42mmol/L、Cr 592umol/LCr 592umol/L、UA UA 669umol/L669umol/L。血常。血常。血常。血常规规：WBC 9.84109/LWBC 9.84109/L、RBC RBC 3.791012/L3.791012/L、HGB119g/LHGB119g/L、PLT 61109/LPLT 61109/L。入院后第入院后第入院后第入院后第8 8天，自天，自天，自天，自诉恶诉恶心、呕吐症状心、呕吐症状心、呕吐症状心、呕吐症状较较前明前明前明前明显显改善，改善，改善，改善，头头痛不明痛不明痛不明痛不明显显，但仍有腰痛、腰困症状，精神、食，但仍有腰痛、腰困症状，精神、食，但仍有腰痛、腰困症状，精神、食，但仍有腰痛、腰困症状，精神、食纳纳较较前稍改善，前稍改善，前稍改善，前稍改善，2424小小小小时时尿量尿量尿量尿量2687ml2687ml，大便正常。，大便正常。，大便正常。，大便正常。查查体：体：体：体：睑结睑结膜充血膜充血膜充血膜充血较较前减前减前减前减轻轻，咽部及上，咽部及上，咽部及上，咽部及上颚颚部出血点消失，部出血点消失，部出血点消失，部出血点消失，心肺未心肺未心肺未心肺未见见明明明明显显异常。腹异常。腹异常。腹异常。腹软软，全腹无明，全腹无明，全腹无明，全腹无明显压显压痛及反跳痛及反跳痛及反跳痛及反跳痛，双痛，双痛，双痛，双肾肾区叩区叩区叩区叩击击痛阳性，痛阳性，痛阳性，痛阳性，肠鸣肠鸣音正常。复音正常。复音正常。复音正常。复查肾查肾功示：功示：功示：功示：BUN 24.35mmol/LBUN 24.35mmol/L、Cr 752umol/LCr 752umol/L、UA UA 1071umol/L1071umol/L。血常。血常。血常。血常规规：WBC 7.53109/LWBC 7.53109/L、RBC RBC 3.771012/L3.771012/L、HGB116g/LHGB116g/L、PLT 116109/LPLT 116109/L。入院后第入院后第11天，自天，自诉无无恶心、呕吐心、呕吐，无明，无明显腰痛症状，食腰痛症状，食纳较前明前明显增加，增加，24小小时尿量尿量约3080ml，血血压恢复正常，大便正常。恢复正常，大便正常。查体：体：睑结膜充血不明膜充血不明显，心肺未心肺未见明明显异常。腹异常。腹软，全腹无明，全腹无明显压痛痛及反跳痛，双及反跳痛，双肾区叩区叩击痛阳性，痛阳性，肠鸣音正常。复音正常。复查肾功示：功示：BUN 21.86mmol/L、Cr 244umol/L、UA 916umol/L。入院后第入院后第15天，患者自天，患者自诉无特殊不无特殊不适，精神、食适，精神、食纳、夜休佳，大小便、夜休佳，大小便正常。正常。查体：心肺腹未体：心肺腹未见明明显异常。异常。复复查血常血常规：WBC 4.43109/L、RBC3.091012/L、HGB 94g/L、PLT 228109/L。肾功：功：BU 3.58umol/L、Cr 68umol/L、UA 323 umol/L。电解解质及尿常及尿常规完全正常。完全正常。病例病例2男，男，50岁，农民，于民，于2010年年01月月12日以日以“发热5天，少尿天，少尿1天天”主主诉入院。入院。5天前无明天前无明显诱因出因出现发冷、冷、发热，具体体温未，具体体温未测，偶有，偶有咳嗽，无痰，感全身乏力，伴咳嗽，无痰，感全身乏力，伴恶心、呕吐，心、呕吐，进饮食后即吐，食后即吐，为胃胃内容物，无明内容物，无明显头痛、腰痛、眼痛、腰痛、眼眶痛等症状，未眶痛等症状，未诊治。上述症状治。上述症状渐加重，加重，渐感感头痛明痛明显。1天前，天前，无明无明显诱因因渐出出现尿量减少，日尿量减少，日约100ml左右。左右。4小小时前于当地前于当地县医院求治，血医院求治，血压测不出，急不出，急给予予扩容治容治疗，血，血压渐升至升至90/60mmHg。查体：神志清楚，精神差，全身体：神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴浅表淋巴结未触及未触及肿大。眼大。眼睑浮浮肿，睑结膜充血明膜充血明显，球，球结膜充膜充血并水血并水肿明明显，口唇无，口唇无发绀，咽，咽部充血，扁桃体无部充血，扁桃体无肿大。双肺叩大。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。腹呈清音，呼吸音清晰。腹软，剑下下压之不适，全腹无明之不适，全腹无明显压痛痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛可疑阳性，移区叩痛可疑阳性，移动性性浊音音阴性，阴性，肠鸣音正常。音正常。血常血常规示：示：WBC4.91109/L、HGB 173g/L、PLT 18109/L，尿，尿常常规：蛋白：蛋白3+；肾功示：功示：BUN 18.01mmol/L、Cr 330.0mmol/L；出血；出血热抗体阳性。抗体阳性。入院后入院后4小小时突然感全身不适，口突然感全身不适，口渴明渴明显，血，血压50/30mmHg，心率，心率110次次/分，血氧分，血氧饱和度和度71%，急，急给于于706代血代血浆、平衡、平衡盐等等扩容，并容，并给予碳酸予碳酸氢钠纠正酸中毒，正酸中毒，约20分分钟后血后血压升至升至127/88mmHg，氧，氧饱活度升至活度升至100%。遂。遂给予持予持续床床旁血液旁血液滤过治治疗。入院第入院第2天，神志清，精神差，伴天，神志清，精神差，伴有有频繁繁恶心、呕吐，呕吐心、呕吐，呕吐为胃内胃内容物，容物，头痛症状稍改善，日解黑痛症状稍改善，日解黑色糊状便色糊状便100ml，无尿，无尿，24小小时血血液液净化脱水量化脱水量约2200ml。查体：体：前胸壁可前胸壁可见散在出血点，双上肢散在出血点，双上肢可可见散在瘀斑，球散在瘀斑，球结膜水膜水肿明明显，睑结膜充血。咽部充血明膜充血。咽部充血明显。双。双肺呼吸音粗，未肺呼吸音粗，未闻及干湿性及干湿性罗音。音。心率心率90次次/分，律分，律齐。腹。腹软，剑下下压之不适，双之不适，双肾区叩区叩击痛阳性，痛阳性，肠鸣音正常。音正常。腹部腹部B超示：双超示：双肾形形态饱满，实质回回声增声增强并并肾周、腹腔少量周、腹腔少量积液。复液。复查血常血常规示：示：WBC 30.45109/L、RBC 3.011012/L、HGB 101g/L、PLT 5109/L；肝功示：；肝功示：TBIL 18.8umol/L、TP 57.2g/L、ALB 31.9g/L、ALT 262U/L、AST 866U/L。肾功功电解解质示：示：BUN 23.95mmol/L、Cr 424mmol/L；UA 360mmol/L，K 3.3mmol/L Na 124mmol/L、Cl 91mmol/L；Ca 1.70mmol/L。入院第入院第入院第入院第3 3天，仍天，仍天，仍天，仍间间断有断有断有断有恶恶心、呕吐，呕吐心、呕吐，呕吐心、呕吐，呕吐心、呕吐，呕吐为为胃内容物，食胃内容物，食胃内容物，食胃内容物，食纳纳差，差，差，差，头头痛、腰痛、眼眶痛等症状不明痛、腰痛、眼眶痛等症状不明痛、腰痛、眼眶痛等症状不明痛、腰痛、眼眶痛等症状不明显显，日解黑色糊，日解黑色糊，日解黑色糊，日解黑色糊状便状便状便状便100ml100ml，2424小小小小时时尿量尿量尿量尿量约约182ml182ml。查查体：血体：血体：血体：血压压波波波波动动在在在在150/90mmHg150/90mmHg左右，前胸壁可左右，前胸壁可左右，前胸壁可左右，前胸壁可见见散在出血点，双上肢可散在出血点，双上肢可散在出血点，双上肢可散在出血点，双上肢可见见散在瘀斑，球散在瘀斑，球散在瘀斑，球散在瘀斑，球结结膜水膜水膜水膜水肿肿明明明明显显，睑结睑结膜充血。咽部充血明膜充血。咽部充血明膜充血。咽部充血明膜充血。咽部充血明显显。双肺呼吸音粗，未。双肺呼吸音粗，未。双肺呼吸音粗，未。双肺呼吸音粗，未闻闻及干湿性及干湿性及干湿性及干湿性罗罗音。心率音。心率音。心率音。心率9696次次次次/分，分，分，分，律律律律齐齐。腹。腹。腹。腹软软，剑剑下下下下压压之不适，双之不适，双之不适，双之不适，双肾肾区叩区叩区叩区叩击击痛阳性，痛阳性，痛阳性，痛阳性，肠鸣肠鸣音正常。复音正常。复音正常。复音正常。复查查血常血常血常血常规规示：示：示：示：WBC 23.45109/LWBC 23.45109/L、RBC RBC 2.851012/L2.851012/L、HGB 94g/LHGB 94g/L、PLT 18109/LPLT 18109/L；肾肾功功功功电电解解解解质质示：示：示：示：BUN 22.04mmol/LBUN 22.04mmol/L、Cr 475mmol/LCr 475mmol/L；UA 333mmol/LUA 333mmol/L，K 3.3mmol/L Na 125mmol/LK 3.3mmol/L Na 125mmol/L、Cl 90mmol/LCl 90mmol/L；Ca Ca 2.17mmol/L2.17mmol/L。入院后第入院后第4天，患者仍天，患者仍间断有断有恶心、心、呕吐，呕吐物呕吐，呕吐物为胃内容物，日解胃内容物，日解黑色糊状便少黑色糊状便少许，24小小时尿量尿量约46ml。查体同前。复体同前。复查肾功示：功示：BUN 18.34mmol/L、Cr 409mmol/L；UA 267mmol/L。入院后第入院后第5天，患者出天，患者出现神志模糊，神志模糊，可正确回答部分可正确回答部分问题，仍，仍间断有断有恶心、呕吐，食心、呕吐，食纳差，差，24小小时尿尿量量约30ml。复。复查血常血常规示：示：WBC 13.88109/L、RBC 1.751012/L、HGB 58g/L、PLT 24109/L；肾功功电解解质示：示：BUN 19.18mmol/L、Cr 488mmol/L；UA 326mmol/L。入院后第入院后第7天，患者天，患者恶心、呕吐症心、呕吐症状改善，食状改善，食纳较前明前明显增加，自增加，自诉无无头痛、腰痛等症状，夜休可，痛、腰痛等症状，夜休可，小便量明小便量明显增加，增加，24小小时尿量尿量约178ml，日解黄色糊状便，日解黄色糊状便3次。次。查体：体：全身皮肤粘膜无明全身皮肤粘膜无明显出血点，出血点，球球结膜水膜水肿不明不明显，心肺未，心肺未见明明显异常。腹异常。腹软，全腹无明，全腹无明显压痛痛及反跳痛，双及反跳痛，双肾区叩区叩击痛阴性，痛阴性，肠鸣音正常。血常音正常。血常规示：示：WBC 8.82109/L、RBC 2.021012/L、HGB 64g/L、PLT 60109/L；入院后第入院后第9天，无明天，无明显恶心、呕吐，心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、食无腹痛、腹泻，精神、食纳、夜、夜休可，大便正常，休可，大便正常，24小小时尿量尿量约 2836ml。复。复查肾功示：功示：BUN 43.72mmol/L、Cr 1304 mmol/L；UA 1040 mmol/L。入院后第入院后第11天天经血液血液净化治化治疗及保及保肾对症治症治疗后，患者食后，患者食纳较前明前明显增加，精神、夜休可，增加，精神、夜休可，24小小时尿量尿量约4610ml，大便正常。复，大便正常。复查肾功示功示BUN 34.64mmol/L、Cr 639mmol/L；UA 783mmol/L。入院后第入院后第14天，患者自天，患者自诉无明无明显恶心、呕吐，无心、呕吐，无头痛、腰痛等症痛、腰痛等症状，精神、食状，精神、食纳、夜休可，大便、夜休可，大便干燥，干燥，24小小时尿量尿量3045ml。查体：体：神志清，精神可，心肺腹未神志清，精神可，心肺腹未见明明显异常。复异常。复查肝肝肾功示：功示：TBIL 17.6umol/L、TP 80.7g/L、ALT 609U/L、AST 459U/L、ALP 123U/L、GGT 77U/L、TBA 9umol/L.肾功示：功示：BUN 28.89mmol/L、Cr 306umol/L、UA 618umol/L；入院后第入院后第20天，自天，自诉无特殊不适，无特殊不适，精神、食精神、食纳、夜休可，二便正常。、夜休可，二便正常。查体：神志清，精神可，心肺腹体：神志清，精神可，心肺腹未未见明明显异常。复异常。复查肝肝肾功示：功示：TBIL 10.5umol/L、TP 64.3g/L、ALT 112U/L、AST 181U/L、ALP 73U/L、GGT 41U/L、TBA 7umol/L.肾功示：功示：BUN 7.24mmol/L、Cr 126umol/L、UA 256umol/L；入院后第入院后第25天，自天，自诉无特殊不适，无特殊不适，精神、食精神、食纳、夜休佳，二便正常。、夜休佳，二便正常。查体：心肺腹未体：心肺腹未见明明显异常。血异常。血常常规、尿常、尿常规、肝、肝肾功未功未见明明显异常。准予出院。异常。准予出院。