急性胰腺炎教学查房ppt课件.ppt

急性胰腺炎教学查房急性胰腺炎教学查房 教学查房目的教学查房目的通过本病例了解通过本病例了解1护理评估和诊断护理评估和诊断2护理措施护理措施3评价评价4急性胰腺炎的相关知识点急性胰腺炎的相关知识点病例介绍病例介绍患者赵宝树，男患者赵宝树，男57岁，因岁，因“腹痛伴呕心呕吐腹痛伴呕心呕吐1天天”经经急诊以急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院。患者因进食收住入院。患者因进食“油炸油炸鸡腿鸡腿2只只”于于2010-6-7出现腹痛，为持续性钝痛，伴出现腹痛，为持续性钝痛，伴呕心呕吐，呕吐为内容物，遂来我院急诊就诊。呕心呕吐，呕吐为内容物，遂来我院急诊就诊。腹部腹部CT示：胰腺形态模糊，胰周渗出，示：胰腺形态模糊，胰周渗出，腹部腹部B超提示：胰腺显示不清，胆囊偏大，脂肪肝超提示：胰腺显示不清，胆囊偏大，脂肪肝给予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、保肝，扩容等治给予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、保肝，扩容等治疗，现患者病情已平稳。疗，现患者病情已平稳。概论概论 急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎(acute(acute pancreatitis)pancreatitis)是是是是指指指指胰胰胰胰腺腺腺腺分分分分泌泌泌泌的的的的消消消消化化化化酶酶酶酶被被被被激激激激活活活活后后后后对对对对自自自自身身身身器器器器官官官官产产产产生生生生消消消消化化化化所所所所引引引引起起起起的的的的炎炎炎炎症症症症，是是是是常常常常见见见见的的的的急急急急腹腹腹腹症症症症之之之之一一一一。分分分分单单单单纯纯纯纯型型型型（水水水水肿肿肿肿型型型型）和和和和出出出出血血血血坏坏坏坏死死死死型型型型（重重重重症症症症）胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎两两两两种种种种。前前前前者者者者病病病病变变变变较较较较轻轻轻轻微微微微；后后后后者者者者是是是是急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的严严严严重重重重类类类类型型型型，表表表表现现现现为为为为胰胰胰胰腺腺腺腺广广广广泛泛泛泛出出出出血血血血、坏坏坏坏死死死死，病病病病情情情情发发发发展展展展快快快快，并并并并发发发发症症症症多多多多，死死死死亡亡亡亡率率率率高高高高。该该该该患患患患者者者者CTCT报报报报告告告告为为为为急急急急性性性性胆胆胆胆源源源源胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎。考考考考虑虑虑虑为为为为胆胆胆胆石石石石症症症症诱诱诱诱发发发发，胆胆胆胆囊囊囊囊偏偏偏偏大大大大，脾脾脾脾脏脏脏脏、肝肝肝肝脏脏脏脏未未未未见见见见明明明明显异常。显异常。显异常。显异常。病因病因 急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病因因比比较较复复杂杂。一一般般认认为为，胆胆汁汁、胰胰液液逆逆流流和和胰胰酶酶损损害害胰胰腺腺组组织织在发病中起着重要作用。在发病中起着重要作用。病因病因代谢异常代谢异常其他其他酗酒暴饮暴食酗酒暴饮暴食胆道疾病胆道疾病病因一病因一病因一病因一病因一病因一胆道疾病患者既往有胆道疾病患者既往有“胆囊炎胆囊炎”病史。无手术史。胆道疾病病史。无手术史。胆道疾病 是最是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50左右。当胆总管下左右。当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫症、端发生结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，即可引起梗阻。梗阻后胆汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又窄时，即可引起梗阻。梗阻后胆汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又可使胰管内压力增高，致胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，损伤胰可使胰管内压力增高，致胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，损伤胰腺组织。腺组织。病因二病因二病因二病因二病因二病因二酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 患者发病前进食两只患者发病前进食两只“油炸鸡腿油炸鸡腿”，暴饮暴食均，暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。病因三病因三病因三病因三病因三病因三代谢异常代谢异常 1.高脂血症高脂血症 约约520的急性胰腺炎病人存在高脂血症，的急性胰腺炎病人存在高脂血症，可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（I型、型、V型）有型）有关。关。2.高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。结石、堵塞胰管。该患者此项指标正常。该患者此项指标正常。病因四病因四病因四病因四病因四病因四其他其他 腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等；某些急性腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等；某些急性传染病，某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等都可能损伤胰腺传染病，某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等都可能损伤胰腺组织引起急性胰腺炎组织引起急性胰腺炎病理生理病理生理病理生理病理生理 一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。分泌的消化酶有两种形式：一种一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原，在各种病胰蛋白酶、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原，在各种病因作用下，胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成活性的酶，使胰腺发因作用下，胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成活性的酶，使胰腺发生自身消化。生自身消化。急性胰腺炎的病理变化一般分为水肿型和出血坏死型。水肿型可见胰腺肿大，分急性胰腺炎的病理变化一般分为水肿型和出血坏死型。水肿型可见胰腺肿大，分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；出血坏死型可见明显出血，分叶结叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；出血坏死型可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润。构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润。临床表现临床表现急急性性胰胰腺腺炎炎的的临临床床表表现现和和病病程程，取取决决于于其其病病因因、病病理理类类型型，以以及及治治疗疗是是否否及及时时。水水肿肿型型胰胰腺腺炎炎症症状状相相对对较较轻轻，有有自自限限性性；出出血血坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎起起病病急急骤骤，症症状状严严重重，可可于数小时内猝死。于数小时内猝死。临床表现临床表现腹痛腹痛水、电解质紊乱水、电解质紊乱 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 高热高热呼吸急促、心率快呼吸急促、心率快 症状症状临床表现临床表现烦躁不安烦躁不安临床表现临床表现症状一症状一症状一症状一 腹痛腹痛 该患者入院时该患者入院时疼痛剧烈而持续，呈钝痛、阵发性加剧疼痛剧烈而持续，呈钝痛、阵发性加剧，不像肩背部放射不像肩背部放射。腹痛位于中上腹，取弯腰抱膝位减轻疼痛。腹痛位于中上腹，取弯腰抱膝位减轻疼痛。出血坏死型腹部剧痛，持续较长。出血坏死型腹部剧痛，持续较长。症状二症状二症状二症状二恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 起病后出现恶心、呕吐，呕吐物为为起病后出现恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。同时伴有腹胀，甚至出现麻痹内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。性肠梗阻。症状三症状三症状三症状三 高高热热 该病人因炎症有中度以上发热，给予抗生素治疗，该病人因炎症有中度以上发热，给予抗生素治疗，体温逐渐恢复正常。体温逐渐恢复正常。临床表现临床表现症状四症状四症状四症状四 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 患者脱水和代谢性酸中毒不明显。无低患者脱水和代谢性酸中毒不明显。无低血钙而引起手足抽搐。血钙而引起手足抽搐。症状五症状五症状五症状五 呼吸急促、心率快由于腹痛和双侧胸腔积液引起，患者心率呼吸急促、心率快由于腹痛和双侧胸腔积液引起，患者心率110次次/分，呼吸分，呼吸28次次/分，脉氧在持续低流量吸氧下维持在分，脉氧在持续低流量吸氧下维持在97。症状六症状六症状六症状六 烦躁不安患者无此症状。烦躁不安患者无此症状。体征和并发症体征和并发症1急性水肿型胰腺炎：急性水肿型胰腺炎：腹部体征较轻，左侧腹部体征较轻，左侧腹部触压不适，无腹腹部触压不适，无腹肌紧张和反跳痛，无肌紧张和反跳痛，无肠鸣音减弱。肠鸣音减弱。2局部并发症有胰腺脓局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身肿和假性囊肿。全身并发症有：急性肾衰并发症有：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、胰合征、心力衰竭、胰性脑病、消化道出血、性脑病、消化道出血、肺炎、败血症、糖尿肺炎、败血症、糖尿病等。该患者未出现病等。该患者未出现以上并发症。以上并发症。实验室与其他检查实验室与其他检查白细胞计数白细胞计数 血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清钙血清钙 影像学检查影像学检查 该患者血清脂肪酶升高。该患者血清脂肪酶升高。该患者血钙低于正常，为该患者血钙低于正常，为1.6mmol/L，腹部腹部X线平片未见异常，线平片未见异常，CT显像可见胰腺形态模显像可见胰腺形态模糊，其周围见大量液性渗出，糊，其周围见大量液性渗出，B超示双侧胸腔积超示双侧胸腔积液。液。淀粉酶测定淀粉酶测定 该患者有白细胞增多及中性粒细胞核左移。该患者有白细胞增多及中性粒细胞核左移。血淀粉酶血淀粉酶503U/L,尿淀粉酶尿淀粉酶16027U/L。实验室检查相关知识点实验室检查相关知识点1 1：血象：血象 急性胰腺炎时，白细胞总数增多中性粒细胞急性胰腺炎时，白细胞总数增多中性粒细胞均增高，因出血，渗出或呕吐引起血液浓缩，红细胞均增高，因出血，渗出或呕吐引起血液浓缩，红细胞压积增加压积增加2 2：淀粉酶测定：淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后血清淀粉酶一般在起病后4-8h4-8h开始升开始升高，高，48-72h48-72h开始下降，持续开始下降，持续3-53-5天。血清淀粉酶超过天。血清淀粉酶超过正常人的正常人的5 5倍倍(500U)(500U)即可诊断本病，尿淀粉酶升高较即可诊断本病，尿淀粉酶升高较晚，常在发病后晚，常在发病后12-24h12-24h开始升高，持续开始升高，持续1-21-2周逐渐恢周逐渐恢复正常复正常,当尿淀粉酶超过当尿淀粉酶超过256U256U，又无肾功能损害，则，又无肾功能损害，则对急性胰腺炎诊断有帮助。对急性胰腺炎诊断有帮助。实验室相关检查实验室相关检查3 3 血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 急性胰腺炎时，血清脂肪酶升高急性胰腺炎时，血清脂肪酶升高较晚，一般在发病后较晚，一般在发病后24h24h开始升高，可持续开始升高，可持续5-105-10天天4 4 血生化检查血生化检查 约约25%25%的患者出现低血钙，的患者出现低血钙，10%-20%10%-20%出出现低血钾，现低血钾，20%-60%20%-60%出现血糖升高，系胰岛素减少及出现血糖升高，系胰岛素减少及胰高血糖素增加所致胰高血糖素增加所致血清正铁血清蛋白血清正铁血清蛋白 出血坏死型胰腺炎起病出血坏死型胰腺炎起病72h72h内常为内常为阳性，因胰酶作用于外渗的血液而形成的正铁血红素，阳性，因胰酶作用于外渗的血液而形成的正铁血红素，与白蛋白结合成正铁血红蛋白所致与白蛋白结合成正铁血红蛋白所致 影像学检查B超超 胰腺一般呈局限性或弥漫性肿大，内部呈胰腺一般呈局限性或弥漫性肿大，内部呈均匀低回声。如有出血坏死，则在低回声区内均匀低回声。如有出血坏死，则在低回声区内出现粗大的强回声或表现为无回声区。出现粗大的强回声或表现为无回声区。CT或或MRI检查检查 CT是诊断急性胰腺炎的是诊断急性胰腺炎的“金标金标准准”，如果，如果B超检查不能确定诊断时，可选择超检查不能确定诊断时，可选择CT或或MPT检查检查治疗要点治疗要点一二二三三减少胰腺分减少胰腺分泌：可采用：泌：可采用：禁食及胃禁食及胃肠减压肠减压抗抗胆碱能药如胆碱能药如阿托品、阿托品、654-2生生长抑素长抑素 解痉解痉镇痛镇痛 控制感染：控制感染：多使用抗生多使用抗生素，常选用素，常选用头孢菌素类。头孢菌素类。治疗要点治疗要点四抗休克抗休克及纠正及纠正水、电水、电解质平解质平衡紊乱衡紊乱 五六六抑制抑制胰酶胰酶活性活性 营养支营养支持及并持及并发症的发症的处理处理 护理评估、诊断及措施护理评估、诊断及措施一、疼痛：腹痛一、疼痛：腹痛 与胰腺弥漫性肿大与胰腺弥漫性肿大及其周围组织炎症有关及其周围组织炎症有关休息与体位休息与体位缓解疼痛缓解疼痛禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压（1）休息与体位：病人绝对卧床休息，降低机）休息与体位：病人绝对卧床休息，降低机体代谢率。增加脏器血流量，促进组织修复和体代谢率。增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛和腹胀。减轻疼痛和腹胀。（2）禁食和胃肠减压：该病人禁食并行胃肠减）禁食和胃肠减压：该病人禁食并行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。病人口渴时含漱或分泌，以减轻腹痛和腹胀。病人口渴时含漱或湿润口唇，并给予口腔护理。湿润口唇，并给予口腔护理。（3）缓解疼痛：该病人疼痛时遵医嘱给予盐酸）缓解疼痛：该病人疼痛时遵医嘱给予盐酸布桂嗪肌注，效果好。布桂嗪肌注，效果好。护理评估、诊断及措施护理评估、诊断及措施病情观察病情观察措施措施维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡措施措施二、有体液不足的危险：二、有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关与禁食、胃肠减压有关（1）病情观察：该患者胃肠减压期间，观察和记录）病情观察：该患者胃肠减压期间，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽。弹性有无引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽。弹性有无变化，判断失水程度。准确记录变化，判断失水程度。准确记录24h出入量。作为补出入量。作为补液的依据。液的依据。（2）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达量常需达3000ml以上。根据病人脱水程度、年龄和以上。根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度。及时补充因呕吐、发热和心肺功能调节输液速度。及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质。禁食所丢失的液体和电解质。护理评估、诊断及措施护理评估、诊断及措施监测体温和血象改变监测体温和血象改变高热护理高热护理遵医嘱用药遵医嘱用药三、体温过高：与胰腺炎症、胰周及腹腔积液有关三、体温过高：与胰腺炎症、胰周及腹腔积液有关（1）监测体温和血象改变）监测体温和血象改变（2）高热护理：高热时采用冰袋物理降温、）高热护理：高热时采用冰袋物理降温、消炎痛栓纳肛等方法，并观察降温效果。定消炎痛栓纳肛等方法，并观察降温效果。定期进行病房的空气消毒，减少探视人员。协期进行病房的空气消毒，减少探视人员。协助病人做好皮肤、口腔的清洁护理。助病人做好皮肤、口腔的清洁护理。（3）遵医嘱用药：遵医嘱使用抗生素，严格）遵医嘱用药：遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作。无菌操作。评价评价胃肠减压引流通畅，未见胃肠减压引流通畅，未见明显失水征，血生化检查明显失水征，血生化检查显示水、电解质和酸碱值显示水、电解质和酸碱值在正常范围内。在正常范围内。三三三三病人明确腹痛的原因，病人明确腹痛的原因，主动配合休息、饮食，主动配合休息、饮食，腹痛渐缓解。腹痛渐缓解。二二二二一一一一