急性重症胰腺炎内科-河南.ppt

急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 内科治内科治疗的的现代代观点点北京北京协和医院消化内科和医院消化内科 钱家家鸣 1.重症急性胰腺的重症急性胰腺的传统治治疗传统重症胰腺炎治重症胰腺炎治疗多主多主张早期手早期手术内科治内科治疗-一般的支持一般的支持治治疗的的队伍伍-外科医外科医师2.重症急性胰腺的内科重症急性胰腺的内科现代治代治疗的的 发展与基展与基础治治疗药物的物的发展展 生生长抑素抑素 生生长激素激素重症重症监护技技术的完善的完善与与发展展内内镜与介入技与介入技术应用用肠内内营养的养的应用用 早期手早期手术“个体需要个体需要”而定的而定的“等等看等等看”3.器官功能的器官功能的监测内科治内科治疗外科治外科治疗现代代-治治疗措施措施4.治治疗-器官功能的器官功能的监测感染与炎症反感染与炎症反应 感染或非感染理化因素感染或非感染理化因素 细胞因子胞因子释放放 炎症放大炎症放大 炎症炎症轻微微 多器官功能不全多器官功能不全 死亡率死亡率5.器官功能的器官功能的监测加加强医医疗单位位(ICU)(ICU)中中进行行急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎临床上多出床上多出现 致致死死性性并并发症症或或序序惯性性全全身身器器官官功功能能的的损伤：心心血血管管系系统(心心率率、血血压、中中心心静静脉脉压)、呼呼吸吸系系统(ARDS)(ARDS)和和肾功能功能(尿量尿量监测)等等6.补充和充和纠正水、正水、电解解质失衡失衡 局部和腹腔的大量渗出局部和腹腔的大量渗出 呕吐和呕吐和肠淤淤张 血血容容量量明明显减减少少，严重重时可可发生生休休克克。故故一一般般需需补液液3L-5L3L-5L。同同时注意步注意步补钙、补钾、纠正酸中毒正酸中毒7.传统内内科治科治疗禁禁食食、胃胃肠减减压胰胰酶抑制抑制剂抗生素的抗生素的应用用镇痛解痛解痉抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抗生素的抗生素的应用用营养支持养支持内内镜治治疗现代内科治代内科治疗轻症急性胰腺炎症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎8.生生长抑抑素素及及其其衍衍生生物物：生生长抑抑素素能能抑抑制制多多种种促促胰胰腺腺分分泌泌激激素素的的释放放(CCK)(CCK)，从从而而抑抑制制胰胰腺腺分分泌泌。但治但治疗结果不一果不一生生长激激素素 有有意意 有有待待进一一步步临床床广泛广泛应用与用与证实抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌传统治治疗绝对禁食（禁食（时间长），胃），胃肠减减压抑酸抑酸药：H H2 2受体拮抗受体拮抗剂。但有研究提示。但有研究提示无明无明显抑制胰腺外分泌的作用抑制胰腺外分泌的作用现代治代治疗9.生生长抑素抑素(Somatostatin)(Somatostatin)是是一种一种环状的十四状的十四肽，由于，由于肽链短，短，结构构简单，容易用化，容易用化学方法合成学方法合成奥曲奥曲肽(Octreotide)(Octreotide)是含有是含有八个氨基酸的八个氨基酸的环状多状多肽，其，其前段的前段的4 4个氨基酸与自然的生个氨基酸与自然的生长抑素抑素1414肽前端前端结构相似构相似,故有生故有生长抑素抑素类似物之称似物之称生生长抑素和奥曲抑素和奥曲肽的的结构比构比较10.生生长抑素治抑素治疗急性胰腺炎的机理急性胰腺炎的机理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化松弛奥狄氏括松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通肌，使胰液引流更通畅刺激网状内皮系刺激网状内皮系统，减，减轻内毒素血症内毒素血症抑制炎性抑制炎性细胞因子胞因子过度表达，减度表达，减轻全身全身炎性反炎性反应抑制血小板活化因子，减抑制血小板活化因子，减轻毛毛细血管渗血管渗漏漏综合征合征4/20/202411.生生长抑素治抑素治疗急性胰腺炎的用法用量急性胰腺炎的用法用量生长抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理盐水500ml中，以250 g/h静脉滴注，疗程7-14天 奥曲肽 40-60 g/h静脉滴注，疗程7-14天12.生生长抑素治抑素治疗急性重症胰腺炎的效果急性重症胰腺炎的效果（Mitrovic M.,et al Proc.Gastro-Surgical Club.Madrid 1993:144-145）方法：方法：8080例重型胰腺炎病人用生例重型胰腺炎病人用生长抑素和抑素和标准治准治疗双盲双盲对照照观察。察。结论：生：生长抑素可抑素可显著降低并著降低并发症症发生率和死亡率。生率和死亡率。4/20/202413.生生长抑素减少急性重症胰腺炎的并抑素减少急性重症胰腺炎的并发症症并发症SST组（n=69）对照组（n=30）改善率（%）休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*肾功能衰竭4.4%13.3%67%*败血症1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率注：改善率=（对照照组-SST组）/对照照组*100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生：生长抑素和抑素和标准治准治疗联合使用可降低淀粉合使用可降低淀粉酶水平、水平、镇痛痛药用量，同用量，同时严重并重并发症的症的发生率生率显著下降著下降14.生生长抑素及其抑素及其类似物可以通似物可以通过直接抑制直接抑制胰腺外分泌而胰腺外分泌而发挥作用，主作用，主张在重症急性胰在重症急性胰腺炎中腺炎中应用。用。我国急性胰腺炎我国急性胰腺炎诊治指南治指南中中华消化消化杂志志2004,24(3):1902004,24(3):19015.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎I I级u 降低低降低低钙血症的血症的发生率生率u 降低降低转手手术率、平均住院日率、平均住院日重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎IIII级u 休克、出血和凝血障碍休克、出血和凝血障碍发生率下降生率下降 u 肾衰的衰的发生率下降生率下降 （上海市胰腺外科（上海市胰腺外科协作作组）16.胰胰酶抑抑制制剂；抑抑肽酶和和阿阿托托品品目目前前临床床基基本本不不用用5-Fu:5-Fu:抑抑制制胰胰腺腺腺腺泡泡DNADNA和和RNARNA的的合合成成从从而而阻阻断断胰胰酶的的产生。生。250mg/250mg/日日iv 1iv 1次次加加具具酯(Foy)(Foy)可可抑抑制制蛋蛋白白酶、血血管管舒舒缓素素，凝凝血血酶原原、弹力力纤维酶等等每每日日100100300mg300mg溶溶于于5005001500ml1500ml葡葡萄萄糖糖盐水水，以以2.5mg2.5mg(kg(kgh)h)速度静滴。速度静滴。2 23 3日后病情好日后病情好转，可逐，可逐渐减量减量胰胰酶抑制抑制剂 原原则：早期使用：早期使用（48h)传 统 沿沿 用用17.重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎因因起起病病1 1周周后后，继发感感染染的的机机会会明明显增增加加。在在死死于于急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病人人中中，多多达达80%80%伴伴有有感感染染。故故对重重症症胰胰腺腺炎炎提倡早期提倡早期给予抗生素予抗生素20012001美美国国DDW:DDW:重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎早早期期穿穿刺引流研究提示：刺引流研究提示：36%36%有感染有感染其它：其它：1 1周周时感染率：感染率：24-63%24-63%抗生素的抗生素的应用用传 统现代：完善代：完善 明确明确 真菌真菌18.感染可能途径：感染可能途径：肠粘膜屏障粘膜屏障损伤 血行血行 胆源胆源 or ERCPor ERCP 时间：早期使用，早期使用，维持持 10-1410-14天天 抗生素：抗生素：泰能，泰能，三代三代头孢 喹喏喏酮+抗抗厌氧菌氧菌 抗真菌抗真菌 抗生素的抗生素的应用用19.重症胰腺炎的抗生素重症胰腺炎的抗生素应用用抗生素治抗生素治疗应以有效引流以有效引流为基基础病原学特点：病原学特点：非手非手术治治疗的胰腺感染以的胰腺感染以G G杆菌和杆菌和厌氧菌氧菌为主主手手术治治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌菌为主主同同时可合并全身感染可合并全身感染20.抗生素的抗生素的应用用大大肠杆菌杆菌 27%27%肠杆菌杆菌 13%13%克雷伯菌克雷伯菌 11%11%肠球菌球菌 10%10%变形杆菌形杆菌 7%7%金黄色葡金黄色葡 萄球菌萄球菌 7%7%绿脓杆菌杆菌 6%6%拟杆菌杆菌 6%6%念珠菌念珠菌 3%3%其他其他 14%14%21.抗生素的抗生素的选用原用原则根据根据药敏敏试验及抗生素穿透胰腺及抗生素穿透胰腺组织的能力的能力能能较好透好透过血胰屏障的血胰屏障的药物：物：氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星丙沙星克林霉素克林霉素亚胺培南胺培南头孢类抗生素抗生素美洛西林和美洛西林和哌拉西林拉西林氨曲南氨曲南氯霉素霉素甲硝甲硝唑22.氨基糖苷氨基糖苷类及青霉素、氨及青霉素、氨苄青霉素不适青霉素不适宜用作胰腺感染宜用作胰腺感染深部真菌感染是深部真菌感染是疗程中常可程中常可发生的生的问题抗生素的停用：抗生素的停用：感染源控制后一周感染源控制后一周胰腺坏死灶清除后胰腺坏死灶清除后23.抗生素的抗生素的应用用随机双盲随机双盲对照研究抗生素照研究抗生素对SAPSAP坏死胰腺感染病人坏死胰腺感染病人 死亡率的影响死亡率的影响抗生素抗生素 n 坏死胰腺感染率（坏死胰腺感染率（%）死亡率死亡率（%）对照照组 试验组 对照照组 试验组亚胺培南 74 30 12*12 7头胞呋辛 60 40 30 23 3*头胞他啶+23 58 0*25 9 甲硝唑+阿米卡星氧氟+甲硝唑 26 53 61 15 0胰腺病学胰腺病学 2002 2（2）10324.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用25.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！26.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求27.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field28.