肾癌-膀胱癌-睾丸癌.ppt

泌尿及生殖系统肿瘤蚌埠医学院第一附属医院 放疗科 崔珍第一节 肾癌 肾癌（Renal Carcinoma）又称肾细胞癌，占全身恶性肿瘤的1-3，占肾脏恶性肿瘤的85%，是肾脏最常见的实质性恶性肿瘤，发病率仅次于膀胱癌。城市高于农村。男女发病之比为1.5:1，确诊时中位年龄在65岁。病因：与接触芳香族化合物，吸烟及遗传因素有关。一 实用解剖肾左右各一，分别位于腰脊柱两侧，在腹膜后方紧贴腹后壁，属于腹膜后器官。形似蚕豆，左高右低，左肾上端平第11胸椎，下端平第二腰椎；右肾上端平第12胸椎，下端平第3腰椎，左肾比右肾高12cm。正常呼吸时候，肾在腹膜后可有2-3cm范围的垂直运动。肾癌淋巴结转移：肾实质淋巴结经淋巴管至肾窦，在肾门汇集成集合管，引流到主A旁和下腔V旁淋巴结。肾上极表面淋巴结经膈肌注入后纵膈淋巴结。远处转移：肺（75%）、软组织（36%）肝脏（20%）、骨骼（20%）、皮肤（8%）和中枢神经系统（8%）。二、病理 1.透明细胞癌：也叫普通性肾癌，最常见，占肾细胞癌的7080%，对放射性敏感度不高。预后较好。2.乳头状癌：10%15%对放射线敏感，预后较好。3.嫌色细胞癌：占肾癌的5%左右，预后较好。4.集合管癌；占1%左右，但其恶性度最高，平均生存期约1年。5.未分类癌：除外以上几种类型，约占3-5%.三、临床表现血尿：无痛性间歇发作的肉眼血尿，是肾癌最常见最重要的症状，间歇期随病变发展而缩短，有血块时可伴有肾绞痛。腰痛：多为钝痛，因肿块增长充胀肾包膜引起。肿瘤侵犯周围脏器或腰肌时，疼痛变重且为持续性。肿块：1/41/3肾癌患者就诊时可发现肾脏肿块，可在腹部或腰部触到。三、临床表现全身症状：恶心呕吐，食欲减退，发热，多为低热，持续或间歇性出现。由肿瘤坏死出血，毒性物质吸收所引起。转移症状：以肺和骨骼最为常见，出现转移部位的疼痛等症状，颅内转移可能会出现颅内高压症状等。四、诊断和鉴别诊断肾癌临床上典型三大症状：无痛性间歇性肉眼血尿、腰痛、腹部肿块，或全身症状应警惕肾癌的可能。肾癌的诊断并不困难，可行肾脏B超，X线腹部检查，静脉尿路造影，肾动脉造影，CT或MRI检查。鉴别诊断：主要是和肾结核，多囊肾，肾结石，肾脏感染等相鉴别。对侧同步发生肾上腺转移的肾细胞癌对侧同步发生肾上腺转移的肾细胞癌（女性、70岁，因左侧腰部疼痛就诊）五、AJCC 2002年年TNM分期分期 T 原发肿瘤原发肿瘤TX:无法确定原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1：肿瘤7cm，局限于肾脏T2：肿瘤7cm，局限于肾脏T3：肿瘤累及大静脉或肾上腺或肾周组织，但未侵犯肾包膜lT3a：肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织，但未侵犯肾包膜。lT3b：肉眼可见肿瘤扩散到肾静脉或膈肌以下静脉lT3c：肉眼可见肿瘤扩散到膈肌以上的下腔静脉或其壁。T4：肿瘤侵出肾包膜，或累及附近器官五、AJCC 2002年年TNM分期分期N 区域淋巴结区域淋巴结Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移N1：单个淋巴结转移。N2：多个区域淋巴结转移。M 远处转移远处转移Mx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期临床分期期 T1 N0 M0期 T2 N0M0期 T1-2N1M0 T3 N0-1M0 期 T4 任何N M 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1六、治疗原则肾癌的治疗以手术为主辅以放疗、免疫治疗，化疗目前尚无好的方案。a-干扰素有效率10%20%，白介素-2有效率10%15%肾癌属于放疗不敏感肿瘤，肾脏周围的小肠，肝脏及脊髓等对放射线耐受性差，因此，单纯放疗无法取得根治效果。随着放疗技术和放疗设备的进步，随着3DCRT和IMRT的开展，放疗在肾癌治疗中的作用得到加强。综合治疗原则对于1-3期患者首选手术治疗，术后可予观察或放化疗综合治疗。对于有孤立转移灶的4期患者，可行肾脏加转移灶切除或采取精确放疗。对伴有多发转移灶的患者可行姑息放疗。对于无法手术切除或术后残存者可行放疗。索拉菲尼，舒尼替尼已被列入复发和不能切除的肾癌的一线治疗，对透明细胞癌，白介素-2也被列入一线治疗。七、放射治疗根治性放疗指征：不能或拒绝手术的患者。术前放疗适应症：局部晚期肾癌或进展较快，恶性程度高，肿瘤较大，估计不能手术切除的患者。术后放疗指征：1）肾床有残留；2）肿瘤穿透胞膜达肾周围脂肪组织；3）区域淋巴结侵犯且在不大的照射野内；4）肾静脉受侵；5）手术中肾床受污染。七、放射治疗姑息放疗适应症：肿瘤局部复发，邻近或远处淋巴结转移，骨骼或肺转移的患者。如果患者一般状况较好，给予积极的姑息治疗患者可能长期生存。七、放射治疗放疗技术：1）真空袋固定体位，双手上举。2）采用CO60或高能X线（直线加速器）。3）有条件的医院可采用CT或 MRI模拟定位及三维适形放疗。4）左肾照射野：上界平第10胸椎，下界平第三腰椎，内界过中线，剂量达40Gy后避开脊髓。5）右肾比左肾低2cm。七、放射治疗照射剂量：1）根治量5060Gy，腹腔淋巴结预防剂量45Gy。2）术前放疗4050Gy/45周，如有肿瘤残留5060Gy。3）术后放疗4550Gy/45周，如有肿瘤残留5060Gy 4）姑息性放疗3040Gy，以减症和不增加患者痛苦为原则。八、疗效术后放疗5年生存率期70%，期60%，期35%，期5%；总5年生存率68%。照射4046Gy剂量（每次2Gy/日）可以使64%84%的患者症状得到缓解。第二节、膀胱癌膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，发病率有地区性和种族性差异，美国和西欧国家高发，白人高于黑人。在我国，膀胱癌发病率居泌尿系统首位，占全部恶性肿瘤的2%3%。好发年龄为5070岁，近年来发病有年轻化趋势，男女发病率为3：1。病因：与吸烟、接触芳香族化合物、遗传等因素有关。一、局部解剖膀胱是位于盆腔前部腹膜外的一个中空的肌膜性囊性器官。空虚时呈倒锥形，尖端朝向前上方，膀胱底朝向后下方。顶底之间的大部称膀胱体，膀胱与尿道相连的地方称膀胱颈。膀胱壁分四层：黏膜层，黏膜下层，肌肉层和浆膜层。一、局部解剖膀胱癌的淋巴引流与静脉相伴行。淋巴引流至髂外淋巴结、髂内淋巴结和骶前淋巴结。少数可至髂总动脉和腹主动脉淋巴结。二、病理一 源于上皮的膀胱癌，占膀胱癌的98%1）移行上皮癌：最常见，95%的膀 胱癌属于此类型。2）鳞状上皮癌：少见，好发于膀胱底部，恶性程度高，预后差。3）腺癌/印戒细胞癌：少见，好发于膀胱顶壁以及三角区，预后差。4）原位癌，多为伴发原位癌，原发少见。二、病理WHO将膀胱移性上皮癌分为三级：级（G1）、级（G2）和 级（G3）。（图）分级与侵润性成正比。二、病理二非上皮肿瘤占全部膀胱癌的2%以下，包括肉瘤、恶性黑色素瘤等。三、临床特点血尿 80%95%的病人出现血尿，也是膀胱癌病人最常见和最典型的临床表现，特点：间歇性、无痛性的肉眼全程血尿。尿频、尿痛、尿潴留等膀胱刺激症状；膀胱刺激症状常常提示肿瘤伴有坏死溃疡感染，排尿困难和尿潴留系肿块压迫所致。晚期膀胱癌出现的远处侵润和转移的症状。膀胱癌G1期膀胱癌G2期膀胱癌G3期原位癌Tis四、诊断和鉴别诊断40岁以上，出现无痛性全程血尿都应该高度怀疑泌尿系统肿瘤的可能，膀胱癌的可能性最大。1）膀胱镜检查：了解肿瘤的位置、大小、数目、形态和侵润程度，并能取活检确诊。2）尿细胞学检查：可作为高危人群的普查，尿液中的查到癌细胞可能先于膀胱肿物的出现。四、诊断和鉴别诊断 3）X射线检查：可观察膀胱有无充盈缺损及充盈扩张不良，检查上尿路是否存在肿瘤等。4）CT检查：对膀胱肿瘤分期的准确率可达90%。5）超声检查：可发现0.5cm以上的肿瘤。6）取得病理后诊断成立，但应和膀胱炎、结核、结石、前列腺癌等鉴别。UICC 2002年年TNM分期分期N 区域淋巴结区域淋巴结NX：无法确定有无区域淋巴结转移N0：无区域淋巴结转移N1：单个区域性淋巴结，最大直径2cm，但5cm，或多个淋巴结，直径5cmN3：淋巴结最大直径5cm M 远处转移远处转移MX：尚未确定有无远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移，或主动脉分叉以上淋巴结转移临床分期0a期 Ta N0 M00is期 TisN0 M0期 T1 N0M0期 T2a N0M0、T2bN0M0期 T3a-T4a N0 M0 期 T4bN0 M0 任何T，N1-3，M0 任何T，N1-3，M1 临床上为方便实用，常归纳为两类：表浅膀胱癌：Tis Ta T1浸润膀胱癌：T2 T3 T4五、治疗原则 以手术治疗为主，各期均适用于放疗，主要用于不适合手术或不愿手术的患者。1）原位癌、T1期：首选手术，经尿道切除电灼或直接向膀胱镜注射卡介苗、MMC 等。对T1、T2a还可以采取外照射加组织间插值，和手术效果相似。2）T2b、T3期：根据侵润范围局部晚期侵润性膀胱癌可以通过术前放疗缩小肿瘤后再行手术治疗。3）术后有复发高风险的可以补充放化疗。3）T4姑息放疗或化疗，减少痛苦。4)鼓励患者行同步放化疗。六、放射治疗适应症不能手术或拒绝手术的患者。非侵润性肿瘤经手术或电灼考虑有恶变者可行全膀胱照射。早期侵润癌仅居膀胱一个部位者也可以行全膀胱照射。术后放疗：探查后无法切除或切除不彻底者。T2、T3期术前放疗。T4可行姑息放疗。术后复发的患者。七、放疗技术 1.放疗前准备：（1）解除泌尿系统的阻塞情况。长期阻塞会引起肿瘤坏死和 感染，影响放疗敏感性。纠正阻塞的 同时应适当应用抗生素。（2）术后放疗应在术后休息4周才开始，以减少痉挛性膀胱炎的发生。（3）在模拟机定位及实施放疗时均排空尿液，以保证放射治疗的重复性。七、放疗技术2.常规放疗照射范围：上界：第5腰椎下缘 下界：闭孔下缘 两侧：真骨盆外1.52cm3.体位：患者取仰卧位，双手置于头顶，真空袋固定体部。七、放疗技术4.布野：通常采用全骨盆照射和全膀胱照射。*术前放疗一般采取全盆腔照射，4550Gy 后手术。*全膀胱照射：膀胱外放2cm。5.精确放疗 ：GTV：包括临床可见实体肿瘤。CTV1 (预防照射范围）：包括膀胱，近端尿道及区域淋巴结（髂内，髂外及闭孔淋巴结）。CTV2（缩野加量范围）：包括膀胱或部分膀胱及周边2CM外放边界。七、放疗技术6.剂量：全盆腔照射4550Gy/4.55周，然后对残存肿瘤补量1020Gy，肿瘤局部量65Gy/7周。术前：4550Gy7.疗效：*单纯放疗 T1 48%,T2 40%,T3 1020%*术前放疗+手术 T2 50%,T32535%危及器官限量直肠；70GY受照射体积小于25%；50GY受照射体积小于50%.股骨头；60GY受照射体积小于30%；45GY受照射体积小于60%；小肠；点剂量小于50GY；八、放疗并发症急性反应为：膀胱炎或腹泻，膀胱溃疡等，与下列因素有关；a)放疗前3周做过活检；b):有尿路梗阻；c)：肿瘤有大溃疡或有坏死。严重合并症为：膀胱纤维化，膀胱痉缩，膀胱直肠漏，肠粘连，梗阻等，常需要手术处理。第三节、睾丸肿瘤睾丸肿瘤睾丸肿瘤（testicular tumor）1）是泌尿生殖统较少见的肿瘤，占男性恶 性肿瘤的12，是2034岁男性最常见的恶性肿瘤。2）肿瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗。3）早期精原细胞瘤治愈率可达95，胚胎癌和畸胎瘤治愈率也可达50左右。一、病因隐睾和异位睾丸：是非隐睾男性的35倍。睾丸损伤和萎缩遗传因素内分泌功能障碍感染二、病理（一）生殖细胞肿瘤 1、精原细胞瘤 *最常见，约占50%，包括经典型，间变型和精母 细胞型。*主要来源于精母细胞，一般生长较为缓慢。*主要通过淋巴道转移。*对放射线敏感，预后好。二、病理2、非精原细胞瘤 *胚胎癌 *畸胎瘤 *胚胎癌伴畸胎瘤 *绒毛膜上皮癌 （二）非生殖细胞肿瘤 占睾丸肿瘤的45，包括基质肿瘤、多胚瘤、性腺胚胎细胞癌等三、临床表现1、早期症状1）阴囊无痛性肿块2）睾丸沉重感，阴囊、下腹部或腹股沟牵拉感。3）可伴有睾丸疼痛2、转移症状背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。3、内分泌失调 如-HCG等出现变化。三、临床表现 转移途径1、淋巴道转移是精原细胞瘤转移的主要通路。通过深层淋巴道转移浅层淋巴道转移2、血行转移主要达到肺、肝、骨等处四、辅助检查 1、X线检查：胸部X线检查排除转移；静脉肾盂X线造影：观察肾盂和输尿管是否有移位、梗阻，肾是否显影。2、CT：腹部CT检查腹部肿块，如疑有胸部或中枢神经系统转移时，可做胸部CT或头颅CT检查。3、双下肢淋巴造影 4、超声波检查：睾丸超声波检查以区别肿瘤呈囊性或实性；腹部超声检查：探查腹部肿块及随访。5、实验室检查 6、病理检查 五、实验室检查-HCG和AFP是睾丸生殖细胞肿瘤最重要的标志物，对肿瘤的诊断、分期、评价疗效及预后方面具有重要意义。绒毛膜上皮癌分泌-HCG，精原细胞瘤也 可分泌-HCG，胚胎癌则分泌AFP。精原细胞瘤不分泌AFP，如果血清AFP呈阳性，病理切片初诊为精原细胞瘤，应多重切片，应该诊断为混合性睾丸肿瘤。五、实验室检查睾丸切除后AFP或-HCG不能降至正常，或先降再升，说明肿瘤残留或复发。血清乳酸脱氢酶（LDH）：60%的非精原细胞瘤生殖细胞瘤患者有升高，且升高的 程度与病变范围呈正相关，对预后有重要意义。六、诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：阴囊无痛性肿块、睾丸沉重感时应警惕肿瘤，有些肿瘤引起内分泌失调，晚期可出现腹部肿块及转移症状。特别是有隐睾，睾丸萎缩、增大、下降不全和有性畸形者须注意有无变化。术后病理检查是确诊依据。六、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1、睾丸炎、附 睾炎2、结核3、积血4、鞘膜积液、精索囊肿 七七、分期、分期（TNM系统）：无转移证据。A:肿瘤局限于睾丸和邻近组织（T1:局限于睾丸；T2：侵出白膜外；T3：累及睾丸网和附睾）。B:隐睾肿瘤或侵犯精索（T4a）。C:累及阴囊皮肤（T4b）。：横膈下单纯淋巴结转移。A:所有的淋巴结皆小于2cm。B:至少有1个淋巴结大于2cm。C：腹膜后淋巴结大于5cm或侵犯腹膜后静脉。淋巴清扫后，肉眼无残余肿瘤。D：淋巴结清扫后，肉眼可见残余肿瘤，腹股沟淋巴结固定，可触及腹部肿块。：横膈上转移。0:只有血清标记物阳性，但无肯定转移。A:有纵隔、锁骨上淋巴结转移，无远处转移。B:远处转移仅限于肺。C:肺外血行播散。八、治疗原则（一）手术治疗 *临床确立睾丸肿瘤之后，应及时行高位睾丸切除术。*切除范围：包括睾丸、附睾和精索（二）治疗原则 1、精原细胞瘤精原细胞瘤期：术后同侧髂窝旁淋巴结或主动脉旁淋 巴结放疗或观察。A/B:膈下放疗。C：膈下放疗或纵隔、锁骨上放疗，或短期化疗。：首选联合化疗或附加病变部位的放疗。2、非精原细胞瘤非精原细胞瘤：腹膜后淋巴结切除术，或观察，2年之内每12月复查一次。A:腹膜后淋巴结切除术，术后观察或保驾化疗。B:腹膜后淋巴结切除术，术后保驾化疗。C、：首选联合化疗，或剖腹探查术或淋巴结清扫，和残余肿瘤的放疗。（三）精原细胞瘤的放射治疗对放射线高度敏感。放疗是期、A和B的标准治疗方法，术后应该常规进行放疗。照射范围：*期、A包括腹主动脉旁及同侧盆腔髂血管淋巴引流区，俗称“狗腿野”。*B、C期采用扩大照射野及纵隔和左锁骨上区的预防性照射。*期：姑息放疗。“狗腿子野”:上界：第10胸椎下缘，二侧各距中线45cm，患侧由上向下延伸到第4腰椎水平，健侧为第5腰椎水平，内侧是患侧闭孔内侧缘垂线耻骨联合上2cm交点的连线，外侧为髋臼外缘连线，然后两侧均垂直向下，下界：为闭孔下缘。两侧设野相同，其优点是根据淋巴引流进行合理的设野。适合于期期A、B的患者，见图1。图1 狗腿子照射野的设计图（四）照射剂量放射源通常选择60Co及加速器的高能射线。精原细胞瘤期2026Gy/34周，1.51.8Gy/次；A、B30Gy/45周，再缩野加量6Gy；C：全腹照射20Gy后缩野，加量至3540Gy，易复发。九、预后及随访睾丸肿瘤治疗后5年生存率精原细胞瘤 非精原细胞瘤期 90100 8090期 6580 5070期 2025 5060随访1）早期肿瘤在单纯切除术后，定期随访，如有复发可争取早期治疗机会。2）治愈后第12年内每个月复查一次，以后26个月复查一次。谢谢！谢谢！资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看