甲状腺癌业务查房.ppt

一例甲状腺癌病人的业务查房 微创外科 张艳主要内容主要内容n1.相关知识n2.病史汇报n3.护理诊断与措施n4.健康指导n5.讨论相关知识相关知识 概述 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多数起源于滤泡上皮细胞。有四种类型：乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 髓样癌 甲状腺解剖甲状腺解剖 鉴别诊断鉴别诊断1.1.乳头腺癌 约占成人甲状腺癌的70%，儿童甲状腺癌的全部。多见于2140岁的女性，低度恶性，生长较缓慢，较早出现颈部淋巴结转移，预后较好。2.2.滤泡状癌 约占甲状腺癌的15%，常见于50岁左右的女性，中度恶性，发展较快，有侵犯血管倾向，33%可经血运转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，预后不如乳头状癌。3未分化癌 约占5%10%，多见于70岁左右的老年人，高度恶性。发展迅速，约50%，早期便有颈部淋巴结转移或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运转移至肺、骨等处，预后很差。4 髓样癌 仅占7%，常有家族史。来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素，恶性程度中等。较早出现淋巴结转移和血运转移。预后不及乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好。一般资料一般资料n n床号：26床 出生地：新疆昌吉n n姓名：马xx 职业：职员n n性别：女 文化程度：大专n n年龄：38岁 民族：汉族n n婚姻：已婚 过敏史：双黄连、清开灵n n 入院时间：2017年6月14日n n诊断：1月经失调2.高泌乳素血症3.甲状腺占位诊疗过程诊疗过程 患者患者自诉自诉4 4月前无明显诱因出现月经量少，色暗，有血块，月月前无明显诱因出现月经量少，色暗，有血块，月经周期紊乱，期间伴有间歇性头晕，乏力，出汗，为寻求中经周期紊乱，期间伴有间歇性头晕，乏力，出汗，为寻求中医系统治疗，故来我院中医科就诊，门诊以月经失调收住。医系统治疗，故来我院中医科就诊，门诊以月经失调收住。给予中医科常规护理，二级护理、普食，完善血、尿、便、给予中医科常规护理，二级护理、普食，完善血、尿、便、生化、心电图、胸片等检查，治疗给予针灸、生化、心电图、胸片等检查，治疗给予针灸、TDPTDP、电脑中频、电脑中频、推拿等对症治疗。推拿等对症治疗。辅助检查辅助检查辅助检查血尿便常规正常，辅助检查血尿便常规正常，生化大致正常，生化大致正常，凝血四项大致正常，凝血四项大致正常，心电图示：正常心电图心电图示：正常心电图 胸部正位片未见明显异常胸部正位片未见明显异常 性激素七项中泌乳素性激素七项中泌乳素1361.591361.59（正常：（正常：66-49066-490，绝经期：，绝经期：62-41062-410）偏高，考虑与患者月经失调有关，行脑垂体核磁）偏高，考虑与患者月经失调有关，行脑垂体核磁回示垂体略饱满。回示垂体略饱满。甲状腺超声造影显示：甲状腺双叶实性结节伴小钙化，中甲状腺超声造影显示：甲状腺双叶实性结节伴小钙化，中度可疑恶性，双侧甲状旁腺未见明显淋巴结肿大。度可疑恶性，双侧甲状旁腺未见明显淋巴结肿大。诊疗过程诊疗过程 因甲状腺超声造影显示：甲状腺双叶实性结节伴伴小钙化，因甲状腺超声造影显示：甲状腺双叶实性结节伴伴小钙化，中度可疑恶性，双侧甲状旁腺未见明显淋巴结肿大。故请我中度可疑恶性，双侧甲状旁腺未见明显淋巴结肿大。故请我科邓直主任会诊，于科邓直主任会诊，于20172017年年6 6月月2121日转入我科手术治疗。入科日转入我科手术治疗。入科后给予外科二级护理，流质饮食，进一步完善相关检查，待后给予外科二级护理，流质饮食，进一步完善相关检查，待术。各项检查及术前评估均无明显手术禁忌症。于术。各项检查及术前评估均无明显手术禁忌症。于20172017年年6 6月月2828日日1111：5252入手术室在全麻下行甲状腺次全切术，入手术室在全麻下行甲状腺次全切术，1717：3030术术毕安返病房，给予去枕平卧位，观察全身皮肤完好，术区敷毕安返病房，给予去枕平卧位，观察全身皮肤完好，术区敷料固定稳妥整洁无渗出，带颈部引流管一根，引出血性液约料固定稳妥整洁无渗出，带颈部引流管一根，引出血性液约100ml100ml，带留置导尿管一根，各管道均固定稳妥引流通畅，遵，带留置导尿管一根，各管道均固定稳妥引流通畅，遵医嘱报病重给予一级护理占禁食水，给予心电监护及氧气吸医嘱报病重给予一级护理占禁食水，给予心电监护及氧气吸入入6 6小时，静脉小时，静脉诊疗过程诊疗过程 输入营养补液治疗。输入营养补液治疗。T:36.8T:36.8P:100P:100次次/分，分，R21R21次次/分分,BP130/89mmmhg,SPO298%,ADL,BP130/89mmmhg,SPO298%,ADL评分：评分：2525分，分，MorseMorse评分评分3535分，分，BradenBraden评分：评分：1919分，营养筛查：分，营养筛查：0 0分，疼痛评分：分，疼痛评分：2 2分，分，告知相关注意事项。告知相关注意事项。23;3023;30给予半卧位，并拔出留置导尿管，给予半卧位，并拔出留置导尿管，声音无嘶哑。夜间间断入眠，生命体征平稳颈部引流管声音无嘶哑。夜间间断入眠，生命体征平稳颈部引流管1515小小时共引出时共引出125ml125ml血性液。术后第一天观察术区敷料固定稳妥整血性液。术后第一天观察术区敷料固定稳妥整洁无渗出，颈部引流管固定稳妥引流通畅患者已下床活动，洁无渗出，颈部引流管固定稳妥引流通畅患者已下床活动，复查甲状旁腺激素为复查甲状旁腺激素为5.945.94（6-806-80）pg/mLpg/mL，免疫球蛋，免疫球蛋M:0.69(0.42.3)g/LM:0.69(0.42.3)g/L，生化全项其中钙，生化全项其中钙1.971.97（2.11-2.522.11-2.52），遵），遵医医诊疗过程诊疗过程 嘱给予静脉输入营养补液补钙药物治疗，给予甲状腺素片口服，嘱给予静脉输入营养补液补钙药物治疗，给予甲状腺素片口服，进温凉流食，患者无无吞咽困难无呼吸困难，大小便正常进温凉流食，患者无无吞咽困难无呼吸困难，大小便正常ADLADL评分评分5050分，嘱留陪护一人，告知患者活动方法及注意事分，嘱留陪护一人，告知患者活动方法及注意事项。颈部引流管项。颈部引流管2424小时引流量为小时引流量为mlml，术后第二天由主管医生，术后第二天由主管医生给予切口换药一次，给予切口换药一次，ADLADL评分：评分：。快速冰冻病例检查报告。快速冰冻病例检查报告为甲状腺乳头状癌，病例报告未归，现患者。心里为甲状腺乳头状癌，病例报告未归，现患者。心里状况良好，二便正常。状况良好，二便正常。护理诊断及措施护理诊断及措施手术前手术前vvP1 P1 焦虑焦虑/恐惧恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术与颈部肿块性质不明、担心手术 及预后有关及预后有关 I I 加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑及恐惧，避免情绪激动。预后情况，消除其顾虑及恐惧，避免情绪激动。精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物。或安眠药物。O O 患者恐惧感消失，积极配合术前治疗、护理，患者恐惧感消失，积极配合术前治疗、护理，对手术树立良好的信心。对手术树立良好的信心。vv2 2知识缺乏对自身疾病认识不够知识缺乏对自身疾病认识不够耐心地为患者讲解此疾病的知识，让患者对耐心地为患者讲解此疾病的知识，让患者对 自己的疾病有进一步的了解，正确认识，正确对自己的疾病有进一步的了解，正确认识，正确对待自己的病情。待自己的病情。O O 患者能够正确认识疾病患者能够正确认识疾病护理诊断及措施护理诊断及措施手术前手术前vvP1 P1 疼痛疼痛 与手术切口、体位改变、吞咽有关与手术切口、体位改变、吞咽有关 I I 指导病人取半卧位，正确保护伤口。避免颈弯曲指导病人取半卧位，正确保护伤口。避免颈弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。术后伤口牵拉痛。术后1-21-2天给予温、流质饮食，以减天给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛。轻因吞咽引起的疼痛。O O 患者疼痛减轻患者疼痛减轻vvP2 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关物增多及切口疼痛有关 I I 注意避免引流管阻塞致颈部积血、形成血肿压迫注意避免引流管阻塞致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼气管而引起呼吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，使痰液吸和有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵医嘱适当给予镇痛药。遵医嘱适当给予镇痛药。O O 患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅畅vvP3 P3 舒适度改变舒适度改变 与术后被迫卧位有关与术后被迫卧位有关 I I 体位：半坐卧位体位：半坐卧位 皮肤：加强基础护理，晨晚间护理，保持皮肤干皮肤：加强基础护理，晨晚间护理，保持皮肤干燥，必要时可涂爽身粉。加铺气垫床，定时协助燥，必要时可涂爽身粉。加铺气垫床，定时协助更换卧位，防止臀部皮肤长期受压形成压疮。更换卧位，防止臀部皮肤长期受压形成压疮。环境：保持床单元清洁、干燥。病室安静，空气环境：保持床单元清洁、干燥。病室安静，空气清新。清新。O O 患者舒适度提高患者舒适度提高vvP P4 4 知识缺乏知识缺乏 对疾病术后的知识不了解对疾病术后的知识不了解 I I 为病人及家属讲解术后的一些注意事项，让病人为病人及家属讲解术后的一些注意事项，让病人明白术后的饮食、功能锻炼等。使病人更好的恢明白术后的饮食、功能锻炼等。使病人更好的恢复健康。复健康。O O 患者了解相关知识患者了解相关知识vvP P5 5 潜在并发症潜在并发症 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 I I 严密监测病人的生命体征，注意有无并发症的发严密监测病人的生命体征，注意有无并发症的发生。了解病人的呼吸和吞咽情况，判断有无吞咽生。了解病人的呼吸和吞咽情况，判断有无吞咽困难、误咽和呛咳等。按需吸氧，床旁备气管切困难、误咽和呛咳等。按需吸氧，床旁备气管切开包。术后取半卧位，利于引流，避免因出血而开包。术后取半卧位，利于引流，避免因出血而引起窒息。对于痰液过多不易排出者，给予雾化引起窒息。对于痰液过多不易排出者，给予雾化吸入。吸入。O O 患者无并发症发生患者无并发症发生 健康教育健康教育uu功能锻炼功能锻炼 卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和切口卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和切口愈合。头颈部在制动一段时间后，可开始逐步练愈合。头颈部在制动一段时间后，可开始逐步练习活动，促进颈部功能恢复。颈淋巴结清扫术后，习活动，促进颈部功能恢复。颈淋巴结清扫术后，斜方肌有不同程度受损，故切口愈合后应开始肩斜方肌有不同程度受损，故切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续出院后健肢，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续出院后三个月。三个月。uu饮食指导饮食指导 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃到多餐到定时定量。多吃新鲜生素食物，由少吃到多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果等。忌食油腻、辛辣、煎炸食品，禁蔬菜、水果等。忌食油腻、辛辣、煎炸食品，禁烟禁酒。烟禁酒。uu心理调适心理调适 不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异，指导病不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异，指导病人调整心态，积极配合后续治疗。人调整心态，积极配合后续治疗。uu后续治疗后续治疗 指导甲状腺全切除者遵医嘱服用甲状腺毒制剂，预指导甲状腺全切除者遵医嘱服用甲状腺毒制剂，预防肿瘤复发。术后遵医嘱按时行放疗等。防肿瘤复发。术后遵医嘱按时行放疗等。uu定期复诊定期复诊 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，定时检教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，定时检查颈部、肺部、甲状腺功能等，若发现结节或肿查颈部、肺部、甲状腺功能等，若发现结节或肿块应及时就诊。块应及时就诊。讨论讨论n n1.患者如何进行功能锻炼？n n2.术后怎样做好患者的心理指导？1.1.术后术后48H48H内嘱患者避免过度活动或说话，指导患者内嘱患者避免过度活动或说话，指导患者改变体位时注意保护颈部，弯曲移动颈部时将手改变体位时注意保护颈部，弯曲移动颈部时将手放于颈后支撑头部重量。放于颈后支撑头部重量。2.2.术后术后3 3天（切口愈合后）指导患者缓慢进行颈部活天（切口愈合后）指导患者缓慢进行颈部活动，防止切口粘连及瘢痕收缩。先指导患者先点动，防止切口粘连及瘢痕收缩。先指导患者先点头、仰头，动作轻柔，小幅度左右旋转颈部。头、仰头，动作轻柔，小幅度左右旋转颈部。3.23.2周后可作颈部全关节旋转活动。如过伸、曲颈、周后可作颈部全关节旋转活动。如过伸、曲颈、侧方活动等。侧方活动等。n n指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。病人建立一种良好的护患关系。病人建立一种良好的护患关系。病人建立一种良好的护患关系。n n与病人多交流，消除恐惧及顾虑，了解病人对疾病的感受认识和治疗与病人多交流，消除恐惧及顾虑，了解病人对疾病的感受认识和治疗与病人多交流，消除恐惧及顾虑，了解病人对疾病的感受认识和治疗与病人多交流，消除恐惧及顾虑，了解病人对疾病的感受认识和治疗的想法。的想法。的想法。的想法。n n安慰患者，讲解一些预后良好病人的成功案例增加其自信心。安慰患者，讲解一些预后良好病人的成功案例增加其自信心。安慰患者，讲解一些预后良好病人的成功案例增加其自信心。安慰患者，讲解一些预后良好病人的成功案例增加其自信心。谢谢！