脑结核瘤的诊断与治疗.ppt

脑结核瘤的诊断与治疗 概述脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一,一般将直径一般将直径0.50.5cmcm以上的结核结节称为结核瘤以上的结核结节称为结核瘤在中枢神经系统结核病中在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结核性脑膜炎发病仅次于结核性脑膜炎近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回升升,文献报道有增多趋势文献报道有增多趋势概 述脑脑结结核核瘤瘤发发病病率率的的地地区区差差异异较较大大,在在英英、美美等等发发达达国国家家仅仅为为颅颅内内占占位位性性病病变变的的0.15%0.15%和和0.18%,0.18%,主主要要发发生生于于AIDSAIDS等等免免疫疫缺缺陷陷人人群群而而在在发发展展中中国国家家约约占占颅颅内内占占位位性性病病变变的的5%5%8%8%。近近几几年年国国内内京津沪等地区统计京津沪等地区统计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%1%2.5%2.5%概 述脑结核瘤常继发于颅外结核病灶脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播散所引起大多为血行播散所引起病灶可单发或多发病灶可单发或多发,多发者约占多发者约占10%10%34%34%主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑,成人以幕上病变较为多成人以幕上病变较为多见见,儿童则相反儿童则相反其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等脑角、松果体区和静脉窦等组织病理学改变颅内结核瘤的组织病理学颅内结核瘤的组织病理学中心有坏死中心有坏死周边有表皮细胞、淋巴细胞、周边有表皮细胞、淋巴细胞、LanghansLanghans巨细胞包绕巨细胞包绕外层有致密纤维素囊包裹外层有致密纤维素囊包裹特殊病理类型骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤,国内外仅见两国内外仅见两例报道例报道,分别位于中脑和后颅窝，分别位于中脑和后颅窝，如干酪样物质液化坏死如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即成为囊性结核加之周围血管的渗出即成为囊性结核瘤瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞,无中性无中性粒细胞和继发感染征象粒细胞和继发感染征象结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见,有作者统计国有作者统计国内文献在内文献在1979197919971997年共年共2020年间仅报道了年间仅报道了2424例例 结核瘤的发病机制一般认为与细胞免疫相关一般认为与细胞免疫相关细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质内形成小结核结节病细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质内形成小结核结节病灶灶结核性脑脓肿的发生机制有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化,并出现大量中并出现大量中性粒细胞等浸润性粒细胞等浸润,最终形成脓肿最终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生脓液中有大量的结核杆菌生长长,因此不同于囊性结核瘤因此不同于囊性结核瘤另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿 诊 断过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现,且少有颅外结核且少有颅外结核病史及表现病史及表现,主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定诊断诊断,因此术前诊断率较低因此术前诊断率较低,常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅手术手术如今根据如今根据CTCT及及MRIMRI等影像学特点等影像学特点,结合临床表现、实验室检查、结合临床表现、实验室检查、和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断 常规实验室检查常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大，但血常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大，但血ADAADA、结核快结核快速反应试验速反应试验、PCRPCR以及以及PPDPPD试验阳性者，提示我们应行进一步试验阳性者，提示我们应行进一步检查检查腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白含量增加蛋白含量增加,但多无炎但多无炎性反应表现性反应表现,脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌 脑结核瘤的CT特点根据根据CTCT表现表现,大致可分为以下几个阶段：大致可分为以下几个阶段：（一）渗出期改变（一）渗出期改变,这是肉芽肿形成前的初期改变这是肉芽肿形成前的初期改变,病理表现病理表现主要为炎性渗出主要为炎性渗出,CTCT很少观察到此期改变很少观察到此期改变,少数可看到局限性少数可看到局限性低密度区低密度区,没有强化效应没有强化效应脑结核瘤的CT特点（二）肉芽肿期和干酪化期（二）肉芽肿期和干酪化期,此期表现在临床上最为多见此期表现在临床上最为多见,也也较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变,平扫为低密度、平扫为低密度、等密度或稍高密度等密度或稍高密度,增强扫描可点状、结节状有不同形式的强增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这种表现有这种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央钙化即钙化即“靶征靶征”常被认为是结核瘤典型表现，但有学者指出常被认为是结核瘤典型表现，但有学者指出该现象并不具有特异性该现象并不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊容易引起脑结核瘤的误诊脑结核瘤的CT特点（三）脓肿期（三）脓肿期,很少见很少见,中心为典型的低密度区中心为典型的低密度区,可有环行强化和可有环行强化和周边水肿。周边水肿。脑结核瘤的MRI特点脑结核瘤的磁共振成像一般表现为脑结核瘤的磁共振成像一般表现为:T1T1加权像为低或略低信号加权像为低或略低信号,T2T2加权像多数信号不均加权像多数信号不均T2T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号,包膜为低信包膜为低信号号,周围有高信号水肿带围绕周围有高信号水肿带围绕钙化广泛时钙化广泛时T1T1和和T2T2加权像均为斑驳的低强度信号加权像均为斑驳的低强度信号注射注射Gd-DTPAGd-DTPA增强时可有环形或不规则的强化增强时可有环形或不规则的强化脑结核瘤的MRI特点MRIMRI对幕下结核瘤诊断作用更大对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先采用可优先采用研究认为研究认为MRIMRI增强扫描可以更多地发现病灶增强扫描可以更多地发现病灶,并对病灶周围病并对病灶周围病理变化的了解明显优于理变化的了解明显优于CTCT检查检查,但不能鉴别中心完全液化的结但不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿核瘤与结核性脑脓肿结核瘤的病理分期与MRI表现1,1,未成熟结核瘤未成熟结核瘤:病理上为非干酪性结核瘤病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期是脑内结核瘤的初期表现。此期平扫不易区分病灶与周围水肿平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚与周围水肿分界清楚(图图1 14)4)。有周围水肿的结核瘤提示其。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟未完全成熟,宜采取药物保守治疗宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于治疗时间不能少于1818个月个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有病灶变小或吸收为治疗有效效,部分病灶发生钙化残留。部分病灶发生钙化残留。脑干结核瘤。图脑干结核瘤。图1 1、2 2为平扫为平扫,病灶呈长病灶呈长1 1、长、长2 2信号信号,并见少许短并见少许短2 2信号信号增强后增强后,呈明显环形强化呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化邻近脑膜亦明显强化,灶周水肿无强化灶周水肿无强化结核瘤的病理分期与MRI表现2 2 成熟结核瘤成熟结核瘤(图图5,6):5,6):病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤,成熟结核瘤实性中心成熟结核瘤实性中心1 1为稍低或等信号为稍低或等信号,2 2呈低或呈低或低、等混杂信号低、等混杂信号文献报道文献报道2 2多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤1 1显示病灶中心低信号、外围等信号显示病灶中心低信号、外围等信号;2 2为中心高信号为中心高信号,外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形有时可见多个环形强化病灶聚集。强化病灶聚集。多发结核瘤。图多发结核瘤。图5 5为平扫为平扫,示幕上下多发等示幕上下多发等1 1信信号号,与灶周水肿分界不清与灶周水肿分界不清;图图6 6为增强扫描为增强扫描,示多示多发病灶呈结节状及环状强化并存发病灶呈结节状及环状强化并存结核瘤的病理分期与MRI表现陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化,2 2呈低呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗,少部分病灶少部分病灶(特别是特别是幕下病灶幕下病灶)有时疗效不佳有时疗效不佳,仍需手术切除。结核瘤治愈后可形仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫成局部钙化引起癫痫,若药物控制效果不好若药物控制效果不好,亦应行手术切除。亦应行手术切除。应该注意不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑应该注意不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿脓肿结核瘤的病理分期与MRI表现3 3 特殊类型结核瘤特殊类型结核瘤:包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通常继发于结核通常继发于结核性脑膜炎性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状,1 1为稍低信号为稍低信号,2 2呈稍高信号呈稍高信号,增强后病变明显强化增强后病变明显强化(图图7,8)7,8)。后者多伴肺结核或其他部位原发结核。后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核性脑膜可与结核性脑膜炎并存炎并存,病灶直径通常小于病灶直径通常小于2 2,1 1无异常改变无异常改变,2 2呈小斑点状高信号呈小斑点状高信号,增强扫描见多发点状强化增强扫描见多发点状强化(图图9 912)12)。图图 7 7、8 8图图9 91212本例患者的本例患者的MRIMRI本例患者的本例患者的MRIMRI本例患者的本例患者的MRIMRI本例患者的本例患者的MRIMRI脑结核瘤的分期和MRI表现典型的结核瘤有特征性表现典型的结核瘤有特征性表现,较容易诊断。但是不典型较容易诊断。但是不典型结核瘤难以与以下疾病相鉴别结核瘤难以与以下疾病相鉴别:(1)(1)经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉芽肿芽肿(主要有囊虫和霉菌主要有囊虫和霉菌)(2)(2)胶质瘤胶质瘤,尤其当增强扫描显示病灶强化欠规整时尤其当增强扫描显示病灶强化欠规整时(3)(3)转移瘤转移瘤结核瘤MRI增强后的特点行行-增强扫描脑内结核瘤有如下特点增强扫描脑内结核瘤有如下特点:(1)(1)病灶呈环行强化病灶呈环行强化,中央无强化中央无强化(图图1)1)(2)(2)病灶结节状强化病灶结节状强化(图图2)2)(3)(3)多个结核瘤融合成团似一个肿块样多个结核瘤融合成团似一个肿块样,呈不规则分叶状呈不规则分叶状,不均不均匀强化匀强化,有线样强化通过肿块中央有线样强化通过肿块中央(图图3)3)图图1 1图图2 2图图3 3结核瘤MRI增强后的特点病变发展的不同时期表现不同病变发展的不同时期表现不同,水肿越明显表明病变越水肿越明显表明病变越具活动性具活动性早期活动性结核感染期水肿明显早期活动性结核感染期水肿明显,可有不同程度的占位效应。可有不同程度的占位效应。在在2 2上水肿显示清楚上水肿显示清楚,呈明显的高信号呈明显的高信号(图图4 4、5)5)当结核瘤成熟时水肿程度减轻当结核瘤成熟时水肿程度减轻多个结核瘤聚合成团多个结核瘤聚合成团,呈一个大的有分叶的不规则团块状呈一个大的有分叶的不规则团块状,是是脑内结核瘤的一个特征性表现脑内结核瘤的一个特征性表现MRI对治疗效果的判断脑内结核瘤经抗结核治疗后行扫描复查脑内结核瘤经抗结核治疗后行扫描复查,以下表现提示抗以下表现提示抗结核治疗有效结核治疗有效:(1)(1)结核瘤变小结核瘤变小,中央干酪坏死区和周边水肿减少中央干酪坏死区和周边水肿减少;(2)(2)在抗结核治疗过程中融合成团的多个结核瘤逐渐变成单个在抗结核治疗过程中融合成团的多个结核瘤逐渐变成单个分开的结核瘤分开的结核瘤;(3)(3)结核瘤中央坏死区结核瘤中央坏死区2 2上的高信号区逐渐变小上的高信号区逐渐变小,最后消最后消失或呈瘢痕表现。失或呈瘢痕表现。脑结核瘤的治疗过去脑结核瘤以手术治疗为主过去脑结核瘤以手术治疗为主,死亡率可高达死亡率可高达34%34%45%,45%,其中其中相当一部分死于术后结核性脑膜炎相当一部分死于术后结核性脑膜炎近年来由于诊断水平的提高和抗结核药物治疗方案的改进近年来由于诊断水平的提高和抗结核药物治疗方案的改进,药药物治疗已取代外科治疗而成为主要的治疗手段物治疗已取代外科治疗而成为主要的治疗手段 内 科 治 疗抗结核药物及方案：抗结核药物及方案：脑脑结结核核的的抗抗痨痨治治疗疗要要早早期期、适适量量,联联合合、规规律律和和全全程程的的用用药药原原则则要考虑药物对血脑屏障的通透性要考虑药物对血脑屏障的通透性内 科 治 疗异异烟烟肼肼(INH)INH)能能透透过过组组织织和和细细胞胞,对对细细胞胞内内外外的的结结核核杆杆菌菌都都有有很很强强的的杀杀菌菌作作用用,在在正正常常情情况况即即可可通通过过脑脑膜膜,是是神神经经系系统统结结核核的的首首选选药药物物,再再联联用用利利福福平平(RFP)RFP)、链链霉霉素素(SM)SM)、吡吡嗪嗪酰胺酰胺(PZA)PZA)或乙胺丁醇或乙胺丁醇(EMB)EMB)等等通通常常采采用用上上述述药药物物四四联联以以上上用用药药,多多数数采采用用常常规规剂剂量量,合合并并结结核核性性脑脑膜膜炎炎或或严严重重病病例例时时INHINH剂剂量量可可增增至至0.90.9g/d(g/d(儿儿童童3030mg/kg)mg/kg)强强化化期期为为2 24 4个个月月,病病情情控控制制后后转转入入巩巩固固期期治治疗疗,巩巩固固期期一一般般以以INHINH联联用用RFPRFP、PZAPZA或或EMBEMB二二联联或或三三联联治治疗疗,总总疗疗程程1.51.5年年左右左右内 科 治 疗目前常规给药：目前常规给药：异烟肼异烟肼0.3 0.3 QDQD利福平利福平0.45 0.45 QDQD吡嗪酰胺吡嗪酰胺 0.5 0.5 TIDTID乙胺啶醇乙胺啶醇 0.75 0.75 QDQD如病变累及脑膜或脑室系统时，为防止粘连，可同时给与激如病变累及脑膜或脑室系统时，为防止粘连，可同时给与激素治疗素治疗用药期间应注意观察肝功能和视力的变化用药期间应注意观察肝功能和视力的变化疗 效 监 测抗抗结结核核治治疗疗过过程程中中应应通通过过CTCT或或MRIMRI动动态态观观察察病病灶灶的的演演变变情情况况,了了解解病病变变对对治治疗疗的的反反应应,进进一一步步明明确确诊诊断断和和指指导导调调整整用药方案用药方案CTCT改改变变一一般般出出现现在在治治疗疗后后6 68 8周周,AwadaAwada等等对对患患者者药药物物治治疗疗期期间间进进行行全全程程CTCT监监测测,研研究究发发现现病病灶灶大大小小在在治治疗疗开开始始第第1 1月月变变化化较较慢慢,平平均均缩缩小小7.3%,7.3%,此此后后加加快快至至每每月月缩缩小小15%15%20%,20%,部部分分患患者者病病灶灶在在药药物物治治疗疗后后2 2个个月月才才开开始始缩缩小小,所所有有病病灶灶在在1212月时均消失。月时均消失。临临床床痊痊愈愈通通常常早早于于CTCT病病灶灶完完全全吸吸收收,部部分分患患者者可可遗遗留留钙钙化化灶。灶。反常性增大现象在抗结核治疗过程中个别病例可出现脑结核瘤病灶反而增在抗结核治疗过程中个别病例可出现脑结核瘤病灶反而增大的现象大的现象,被称为被称为“反常性增大反常性增大”(paradoxicalexpansion)paradoxicalexpansion)HejaziHejazi等回顾了既往报道的等回顾了既往报道的3434例发生例发生“反常性增大反常性增大”的患的患者中者中,大多数合并有结核性脑膜炎大多数合并有结核性脑膜炎,在正确药物治疗数周或在正确药物治疗数周或数月后出现数月后出现“反常性增大反常性增大”,与此同时其临床症状或颅外与此同时其临床症状或颅外结核获得改善结核获得改善,其中其中90%90%的患者得到治愈的患者得到治愈该现象的机制尚不十分清楚该现象的机制尚不十分清楚,可能与机体的免疫变态反应可能与机体的免疫变态反应有关。此类患者需继续抗痨治疗有关。此类患者需继续抗痨治疗,使用肾上腺皮质激素对使用肾上腺皮质激素对治疗有一定帮助。治疗有一定帮助。外 科 治 疗脑结核瘤的外科治疗大致包括脑结核瘤的外科治疗大致包括3 3类手术类手术,（1 1）立体定向活检术）立体定向活检术（2 2）开颅脑结核瘤切除术）开颅脑结核瘤切除术（3 3）脑积水手术）脑积水手术外 科 治 疗(1)(1)立体定向活检术立体定向活检术:对于诊断不清或临床诊断为脑结核瘤经对于诊断不清或临床诊断为脑结核瘤经正规药物治疗正规药物治疗4 48 8周效果不佳的患者周效果不佳的患者,可行立体定向活检术可行立体定向活检术,CTCT是最常用的定位方法。能否获取准确的组织学证据是立体是最常用的定位方法。能否获取准确的组织学证据是立体定向活检术所关注的问题定向活检术所关注的问题,过去有研究认为脑结核瘤活检结果过去有研究认为脑结核瘤活检结果的确定性较低的确定性较低,只有约只有约28%28%的患者获得肯定的组织学依据的患者获得肯定的组织学依据外 科 治 疗活检术中正确选择病变的取材部位与活检阳性率密切相关活检术中正确选择病变的取材部位与活检阳性率密切相关,MohantyMohanty等对等对2020例病变行例病变行CTCT引导下立体定向活检引导下立体定向活检,其中其中1010例取例取材部位为病变中央材部位为病变中央,其余在环型强化区和中心等密度区活检其余在环型强化区和中心等密度区活检,两组分别有两组分别有8 8例和例和9 9例患者获得确诊。例患者获得确诊。BouchamaBouchama报道报道1515例活检患者均得到组织学证据例活检患者均得到组织学证据,其中其中1212例涂片例涂片发现了抗酸杆菌。发现了抗酸杆菌。外 科 治 疗立体定向活检术的主要并发症是颅内出血立体定向活检术的主要并发症是颅内出血,多发生于穿刺道和多发生于穿刺道和活检部位活检部位,正确选择穿刺路径和操作轻柔有助于避免或减少其正确选择穿刺路径和操作轻柔有助于避免或减少其发生发生多数学者肯定了多数学者肯定了CTCT引导下立体定向活检在脑结核瘤的诊断中引导下立体定向活检在脑结核瘤的诊断中的意义的意义,并发症不多见并发症不多见 外 科 治 疗(2)(2)开颅脑结核瘤切除术开颅脑结核瘤切除术:脑结核瘤存在下列情况时脑结核瘤存在下列情况时,可考虑手可考虑手术切除术切除:1 1、严重的颅内压增高征难以控制危及生命者、严重的颅内压增高征难以控制危及生命者;2 2、经正规抗结核药物治疗、经正规抗结核药物治疗,颅内高压不缓解或出现新的神经颅内高压不缓解或出现新的神经功能损害征功能损害征3 3、病变局限、孤立、体积较大、病变局限、孤立、体积较大,占位效应明显者占位效应明显者;4 4、癫痫频繁发作或严重神经功能障碍、癫痫频繁发作或严重神经功能障碍,药物治疗无效者药物治疗无效者外 科 治 疗术前准备术前准备:如病情允许如病情允许,术前应予抗结核药物治疗术前应予抗结核药物治疗1 12 2周周,可以可以减少术后结核扩散和发生结核性脑膜炎的机会减少术后结核扩散和发生结核性脑膜炎的机会 外 科 治 疗术后处理术后处理:结核瘤患者术后仍需正规抗结核治疗结核瘤患者术后仍需正规抗结核治疗1 11.51.5年年脑皮层表面炎性刺激易诱发癫痫脑皮层表面炎性刺激易诱发癫痫,故术后予抗癫痫治疗故术后予抗癫痫治疗脑脑结结核核瘤瘤合合并并脑脑积积水水者者可可根根据据脑脑积积水水的的不不同同类类型型选选择择合合适适的的手术手术通通过过早早期期诊诊断断和和及及时时正正规规抗抗结结核核药药物物治治疗疗,85%,85%以以上上的的患患者者预预后良好后良好后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field