颈部外科疾病的诊断与治疗.ppt

颈部外科颈部外科第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病第二节第二节 颈部肿块颈部肿块第三节第三节 颈部创伤颈部创伤腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术l颈部裸露，传统手术疤痕颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。心理负担。腔镜甲状腺切除术腔镜甲状腺切除术手术切口微小化并手术切口微小化并隐藏隐藏美观、微创。美观、微创。19961996年年GagneGagne报道了首例内镜甲状旁腺次报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术全切除术(Gagne M.Endoscopic(Gagne M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in subtotal parathyroidectomy in patients with primary patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83:875)Surg,1996,83:875)第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病l一一.甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要二二.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿三三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗 四四.甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 五五.甲状腺炎症甲状腺炎症 六六.原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要 分分两两叶叶，位位于于甲甲状状软软骨骨下下方方气气管管两两旁旁，中中以以峡部连接。成人重约峡部连接。成人重约30g30g。两两层层被被膜膜包包裹裹:内内层层被被膜膜为为甲甲状状腺腺固固有有膜膜，外外层层被被膜膜又又称称甲甲状状腺腺外外科科被被膜膜，较较厚厚。在在被被膜膜间间隙隙内内有有动动脉脉、静静脉脉及及甲甲状状旁旁腺腺。手手术术分分离离甲状腺时，在此两层被膜之间。甲状腺时，在此两层被膜之间。甲甲状状腺腺借借外外层层被被膜膜固固定定于于气气管管和和环环状状软软骨骨上上；又又借借左左、右右两两叶叶上上极极内内侧侧的的悬悬韧韧带带悬悬吊吊于于环环状状软软骨骨上上。因因此此，在在做做吞吞咽咽动动作作时时，甲甲状状腺腺亦随之上、下移动。亦随之上、下移动。甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要 甲甲状状腺腺上上动动脉脉是是颈颈外外动动脉脉的的第第一一支支，甲甲状状腺腺下下动动脉脉起起自自锁锁骨骨下下动动脉脉。甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉之之间间有有广广泛泛的的吻吻合合；故故在在手手术术中中将将甲甲状状腺腺上上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲甲状状腺腺静静脉脉有有上上、中中、下下静静脉脉干干；上上干干伴伴行行甲甲状状腺腺上上动动脉脉，导导致致颈颈内内静静脉脉；中中干干常常单单行行，横横过过颈颈总总动动脉脉的的前前方方，导导致致颈颈内内静静脉脉；下下干干数目较多，在气管前导致无名静脉。数目较多，在气管前导致无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。原位正常甲状腺原位正常甲状腺(大体大体)甲状腺及其动脉甲状腺及其动脉病理生理病理生理l休克早期，微循环收缩期休克早期，微循环收缩期:由于总循环血由于总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少。量随之显著减少。l体克中期，微循环扩张期体克中期，微循环扩张期:微循环内动静微循环内动静脉短路和直捷通道进一步开放，组织的脉短路和直捷通道进一步开放，组织的灌注更为不足，细胞严重缺氧。灌注更为不足，细胞严重缺氧。(一一)微循环改变微循环改变喉返神经喉返神经:支支配配声声带带运运动动，来来自自迷迷走走神神经经，行行于于气气管管食食管管沟沟内内，上上行行至至甲甲状状腺腺叶叶的的背背面面，交交错错于于甲甲状状腺腺下下动动脉的分支之间。脉的分支之间。喉上神经喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；内支为感觉支，分布于喉粘膜；外外支支为为运运动动支支，与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近近，下下行行分分布布至环甲肌、使声带紧张。至环甲肌、使声带紧张。手手术术中中处处理理甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉时时，应应避避免免损损伤伤喉喉上及喉返神经。上及喉返神经。甲状腺神经支配甲状腺神经支配合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢(产热产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢影响体内水的代谢甲状腺功能甲状腺功能甲状腺滤泡甲状腺滤泡 大脑皮质大脑皮质下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶促甲状促甲状腺激素腺激素(TSH)(TSH)甲状腺甲状腺合成分泌合成分泌 T T3 3，T T4 4反馈反馈甲状腺功能活动的调节甲状腺功能活动的调节二二.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿l病因病因:缺碘缺碘(地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 endemic goiter)endemic goiter)甲甲状状腺腺素素需需要要量量增增加加:青青春春期期、妊妊娠娠期期、哺哺乳乳期期或或绝绝经经期期、身身体体的的代代谢谢旺旺盛盛(生生理理性性甲甲状腺肿状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物某些食物和药物病理病理:腺体内滤泡扩张腺体内滤泡扩张形态形态:弥慢性和结节性弥慢性和结节性结结节节肿肿大大血血供供不不足足液液化化、出出血血囊囊肿肿纤纤维化、钙化维化、钙化有恶变可能。有恶变可能。结节状甲状腺肿结节状甲状腺肿(大体大体)临床表现临床表现 女性，甲状腺功能和女性，甲状腺功能和BMRBMR正常正常(除外继发甲亢除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。扪扪及及结结节节；囊囊肿肿样样变变可可并并发发囊囊内内出出血血，结结节节可在短期内迅速增大。可在短期内迅速增大。结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿压压迫迫症症状状。压压迫迫:气气管管、食食管管、颈颈深深部部大大静静脉脉、喉喉返返神神经经、颈颈部部交交感感神神经节经节(Horner(Horner综合征综合征)。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。诊断诊断高原山区缺碘地带高原山区缺碘地带放射性核素放射性核素(131131I I或或99m99mTc)Tc)显像显像B B超超颈部颈部X X线检查线检查细针穿刺细胞学细针穿刺细胞学防治防治预防预防:每每1020kg1020kg食盐加碘化钾或碘化钠食盐加碘化钾或碘化钠1.0g1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。肌肉注射碘油。海带、紫菜。治疗治疗:生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。海带、紫菜等。2020岁以下弥漫单纯性甲状腺肿岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素小量甲状腺素 。甲状腺肿大部切除术适应症甲状腺肿大部切除术适应症:结节性甲状腺肿继发亢进、恶变结节性甲状腺肿继发亢进、恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。三三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗甲亢甲亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)类型类型原发性甲亢原发性甲亢(又称又称GraveGrave病病):):最常见，最常见，20-4020-40岁女性岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称球突出，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢继发性甲亢:40:40岁以上，结节性甲状腺岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；肿转变而来。无眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性无眼球突出，单个自主性高功能结节。高功能结节。病因病理病因病理病因病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生胞产生IgG:IgG:长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素(LATS)(LATS)、甲状、甲状腺刺激免疫球蛋白腺刺激免疫球蛋白(TSI)(TSI)抑制垂体前叶分抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素泌促甲状腺激素(TSH)(TSH)并与并与TSHTSH受体结合受体结合甲甲状腺状腺分泌大量分泌大量 T T3 3、T T4 4病理病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。泡腔内胶体减少。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(高倍镜高倍镜)甲亢临床表现甲亢临床表现交感亢进交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗眠，双手细颤，怕热多汗眼征眼征:Grave:Grave病眼球突出、眼裂增宽病眼球突出、眼裂增宽心血管心血管:心悸，脉率加快，心悸，脉率加快，100100次次/分以上，分以上，脉压差加大脉压差加大代谢代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；食欲亢进但消瘦，体重减轻；局部局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音其他其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿甲亢的特殊检查甲亢的特殊检查基础代谢率基础代谢率(BMR):(BMR):BMR=(BMR=(脉率脉率+脉压脉压)-111()-111(注意检测环境注意检测环境)正常正常:10%10%轻度轻度:+2030%:+2030%中度中度:+30%60 :+30%60 重度重度:60%:60%甲状腺摄甲状腺摄131I131I率率:正常正常:24:24小时小时:3040%:3040%甲亢甲亢:2:2小时小时 25%25%，2424小时小时 50%50%血清血清T3T3和和T4:T4:甲亢甲亢:T3:T3 正常正常4 4倍倍 T4 T4 正常正常2.52.5倍倍手术适应证手术适应证适应证适应证:中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。禁禁忌忌:青青少少年年、病病情情较较轻轻、老老年年人人或或其其他他严严重重疾疾患。患。妊妊娠娠甲甲亢亢:早早期期(6(6月月内内)应应手手术术；晚晚期期分分娩娩后后再再手术。手术。术前准备术前准备一般准备一般准备:心理，饮食，突眼心理，饮食，突眼药物准备药物准备:硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物+碘剂碘剂开始即用碘剂开始即用碘剂碘剂碘剂+心得安心得安要求达到的标准要求达到的标准:P 90:P 90次次/分，分，BMR+20%BMR+20%术前检查术前检查:颈部透视，气管软化试验颈部透视，气管软化试验ECGECG、喉镜检查声带、喉镜检查声带BMRBMR、T T3 3、T T4 4，血清钙磷含量，血清钙磷含量药物准备药物准备硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物:硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂易出血，必须加用碘剂:lugol:lugol氏液，每日氏液，每日3 3次口服，次口服，从从3 3滴开始，每日每次增加滴开始，每日每次增加1 1滴，至滴，至1616滴止，维持此量滴止，维持此量3 35 5日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。利于手术。碘剂与心得安合用碘剂与心得安合用:心得安心得安:40:4060mg,qid60mg,qid。心得安半衰期。心得安半衰期3 36h6h，最后一，最后一次口服要在术前次口服要在术前1 12h2h；术前不用阿托品，以免心动；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安过速。术后继服心得安4 47 7日。日。完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。手术时机的选择手术时机的选择药物准备药物准备2-32-3周后周后:病病人人情情绪绪稳稳定定、睡睡眠眠好好转转、体体重重增增加，加，脉率脉率9090次次/分，分，BMRBMR2020。腺体缩小变硬。腺体缩小变硬。脉脉率率降降低低，脉脉压压正正常常是是手手术术时时机机的的重要标志。重要标志。甲状腺次全切除术要点甲状腺次全切除术要点麻醉麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。局部麻醉，气管内麻醉。手术手术:胸胸骨骨上上缘缘两两横横指指做做切切口口，横横断断或或分分开开舌舌骨骨下下诸诸肌，分离出甲状腺体。肌，分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AVAV。切除腺体切除腺体8090%8090%，切除峡部，保留背面，避免，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，切口应置引流术中严密止血，切口应置引流24244848小时。小时。术术后后:密密观观呼呼吸吸、体体温温、脉脉搏搏、血血压压。继继续续服服用用复复方方碘碘化化钾钾或或心心得得安安。半半卧卧位位利利呼呼吸吸及及引引流流。床旁常规置气管切开包。床旁常规置气管切开包。术后主要并发症术后主要并发症术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息:出血出血 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 痰液阻塞痰液阻塞 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤手足抽搐手足抽搐甲状腺危象甲状腺危象:表现表现:术后术后12361236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。呕吐腹泻，最终死亡。处理处理:降温降温 吸氧吸氧 碘剂碘剂 激素激素 镇静剂镇静剂 大量葡萄糖溶液大量葡萄糖溶液 利血平利血平 洋地黄制剂洋地黄制剂术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息最危急，术后最危急，术后48h48h内。内。原因原因:切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管喉头水肿喉头水肿术后气管软术后气管软化化双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤痰液阻塞痰液阻塞 临床表现临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松氢化可的松100-200mg100-200mg；如仍无改善，应立即做气；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。管切开或气管插管，并吸氧。喉返神经损伤喉返神经损伤原因原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。而引起。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在可在36个月内恢复。个月内恢复。一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困难或窒会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困难或窒息，需气管切开。息，需气管切开。喉上神经损伤喉上神经损伤多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。起声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。一般经针刺、理疗等可自行恢复。手足搐搦手足搐搦甲甲状状旁旁腺腺被被误误切切，挫挫伤伤或或血血供供不不足足。术术后后1 12 2日。日。轻轻者者面面部部或或手手足足强强直直或或麻麻木木感感；重重者者面面肌肌和和手手足足搐搐搦搦。严严重重者者有有喉喉和和膈膈肌肌痉痉挛挛，可可窒窒息息而死。而死。间间歇歇期期神神经经肌肌肉肉的的应应激激性性增增高高，耳耳前前叩叩击击面面神神经经，颜颜面面肌肌肉肉发发生生短短促促的的痉痉挛挛(chrostek(chrostek征征)。用用 力力 压压 迫迫 上上 臂臂 神神 经经，引引 起起 手手 的的 搐搐 搦搦(Trousseau(Trousseau征征)。血钙多降低，血磷则上升。血钙多降低，血磷则上升。治疗治疗:发作时立即静注发作时立即静注1010葡萄糖酸钙或氯化葡萄糖酸钙或氯化钙钙10102020毫升。口服钙剂同时加用维生素毫升。口服钙剂同时加用维生素D D2 2。最有效的方法是口服二氢速变固醇最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)(AT10)油油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。甲状腺危象甲状腺危象原原因因:术术前前准准备备不不充充分分，肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素分分泌泌不足。不足。表表现现:术术后后121236h36h内内高高热热，脉脉快快弱弱(120120次次/分分)，烦烦燥燥、谵谵妄妄，昏昏迷迷，常常有有呕呕吐吐和和腹腹泻泻。迅速死亡。迅速死亡。治治疗疗:复复方方碘碘3 35ml5ml口口服服，紧紧急急时时可可用用1010碘碘化化钠钠5 510ml10ml加加入入1010GS500mlGS500ml中中静静滴滴。肾肾上上腺腺素素能能阻阻滞滞剂剂，利利血血平平2mg 2mg imim，q6hq6h。心心得得安安5mg5mg，加加入入5 5GS100mlGS100ml静静滴滴。氢氢化化可可的的松松，200200400mg/d400mg/d，分分次次静静滴滴。镇镇静静:鲁鲁米米钠钠100mg100mg或或冬冬眠眠合合剂剂号号半半量量，im im q8hq8h。降降温温:配配合合冬冬眠眠物物物物理理降降温温，体体温温3737。静静滴滴大大量量葡葡萄萄糖糖液液吸吸氧氧。心心衰衰者者给给毛毛地地黄黄制制剂剂，有有肺水肿给速尿。肺水肿给速尿。术后复发术后复发原因原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。腺下动脉未予结扎等。治疗治疗:复发再手术困难。复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。由于腺体切除过多所引起。表现表现:轻轻重重不不等等的的粘粘液液性性水水肿肿:皮皮肤肤和和皮皮下下组组织织水水肿肿，面面部部尤尤甚甚，按按之之不不留留凹凹痕痕，皮皮肤肤干干燥燥，毛毛发发疏疏落落，患患者者常常感感疲疲乏乏，性性情情淡淡漠漠，智智力力较较迟迟钝钝，动动作作缓缓慢慢，性性欲欲减减退退。此此外外，脉脉率率慢慢、体温低、基础代谢率降低。体温低、基础代谢率降低。治疗治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。四四.甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤良性良性:腺瘤腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤恶性恶性:癌癌乳乳头头状状腺腺癌癌、滤滤泡泡状状腺腺癌癌、未未分分化癌、髓样癌化癌、髓样癌甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤特点特点:包膜，多包膜，多4040岁以下女性。岁以下女性。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。表表现现:无无意意中中发发现现颈颈部部肿肿块块，生生长长缓缓慢慢，无无压压痛痛，随随吞吞咽咽上上下下活活动动。囊囊内内出出血血，短短期期增增大大并并胀胀痛痛。少少数数高高功功能能腺腺瘤瘤合合并并甲亢甲亢2020。恶变率。恶变率1010。体检体检:单发肿块，圆形或椭圆形单发肿块，圆形或椭圆形 131131I I扫描扫描:温结节，囊性变时冷结节温结节，囊性变时冷结节B B超超:单个实质均匀，边界清晰结节。单个实质均匀，边界清晰结节。治疗治疗:尽早手术切除常规送检。尽早手术切除常规送检。与结节性甲状腺肿的鉴别与结节性甲状腺肿的鉴别 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿地方性结节性甲状腺肿流行地区流行地区 无无 有有缺碘缺碘 无无 有有单或多发单或多发 单发结节单发结节 多发或初单发以后多发多发或初单发以后多发 包膜包膜 有完整包膜有完整包膜 无完整包膜无完整包膜甲状腺滤泡性腺瘤甲状腺滤泡性腺瘤(大体大体)甲状腺癌甲状腺癌病理病理类型类型好发好发年龄年龄性性别别比比例例恶性恶性程度程度临床特点临床特点治疗治疗 预后预后乳头状乳头状腺癌腺癌年轻年轻女性女性女女多多60%低低 多单发，生长慢，颈多单发，生长慢，颈深淋巴结转移深淋巴结转移手术手术为主为主较好较好滤泡状滤泡状腺癌腺癌中年中年女女多多20%中中 多单发，生长快，血多单发，生长快，血行转移为主行转移为主手术手术为主为主欠佳欠佳未分化未分化癌癌老年老年男男多多15 高高 发展迅速，弥漫肿大，发展迅速，弥漫肿大，短期即有压迫，早期短期即有压迫，早期淋巴血行转移淋巴血行转移放疗放疗为主为主最差最差髓样癌髓样癌 中年中年无无差差5%中中 家族史，分泌家族史，分泌5-羟色羟色胺和降钙素致腹泻、胺和降钙素致腹泻、低钙，早期淋巴转移低钙，早期淋巴转移手术手术为主为主尚好尚好甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(大体大体)甲状腺髓样癌，甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色淀粉刚果红染色(镜下镜下)髓样癌特点髓样癌特点家庭史家庭史癌肿产生癌肿产生5-5-羟色胺和降钙素羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙晚晚期期:侵侵犯犯食食管管，气气管管，喉喉返返神神经经，颈颈交感神经交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定颈淋巴结肿大、硬、固定诊断治疗诊断治疗 无意中或普查发现颈部肿块，增长较快无意中或普查发现颈部肿块，增长较快压压迫迫症症状状:压压迫迫喉喉返返神神经经、气气管管、食食管管而而产产生生声声音音嘶嘶哑哑，呼呼吸吸困困难难或或吞吞咽咽困困难难，如如压压迫迫颈颈交交感感神神经经，可可产产生生HornerHorner综综合合征征(表表现现为为同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小、上上睑睑下下垂垂、眼眼球球内内陷陷、同侧头面部无汗等同侧头面部无汗等)体体检检:肿肿块块质质硬硬、高高低低不不平平，吞吞咽咽上上下下移移动动度低，颈部淋巴结肿大，质硬度低，颈部淋巴结肿大，质硬131131I I扫描扫描:冷结节、细针穿刺涂片、冷结节、细针穿刺涂片、B B超超X X线线治治疗疗:未未分分化化癌癌用用放放疗疗，其其余余均均应应行行甲甲状状腺腺癌根治术，并颈淋巴结清扫癌根治术，并颈淋巴结清扫五五.甲状腺炎症甲状腺炎症 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎De QuervainDe Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎常继发于流感和病毒性腮腺炎。常继发于流感和病毒性腮腺炎。滤滤泡泡破破坏坏、上上皮皮脱脱落落、胶胶体体外外溢溢，甲甲状状腺腺异异物物反反应应，多多形形核核白白细细胞胞、淋淋巴巴及及异异物物巨巨细细胞胞浸润。浸润。病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染之之后后，颈颈前前肿肿块块，吞吞咽咽困困难难，甲甲状状腺腺疼疼痛痛，放放射射到到耳耳颞颞部部，病病程程约约3 3个月。早期可有甲亢表现。个月。早期可有甲亢表现。甲甲功功不不减减退退，BMRBMR升升高高，促促甲甲状状腺腺摄摄131131碘碘量量显著降低，但显著降低，但T4T3T4T3增加增加(分离现象分离现象)。激素强的松、甲状腺素治疗有效。激素强的松、甲状腺素治疗有效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本桥本(Hashimoto)(Hashimoto)甲状腺炎甲状腺炎自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。中中年年妇妇女女，无无痛痛性性弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿，对对称称质质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMRBMR，甲甲状状腺腺摄摄131131II血血清清中中可可检检出出抗抗甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体、抗抗甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体及及抗抗甲甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检。状腺细胞表面抗体。穿刺活检。治治疗疗:长长期期甲甲状状腺腺干干制制剂剂。可可合合用用强强的的松松。出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除。出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除。桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎(高倍镜高倍镜)桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体大体)抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(免疫荧光免疫荧光)抗微粒体抗体抗微粒体抗体(免疫荧光免疫荧光)六六.原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。由由单单发发甲甲状状旁旁腺腺腺腺瘤瘤(90(90)引引起起，较较少少由由多多发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少由腺癌。发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少由腺癌。下肢骨痛关节压痛，容易病理骨折。下肢骨痛关节压痛，容易病理骨折。X X线线脱脱钙钙骨骨质质稀稀疏疏。尿尿中中钙钙磷磷增增高高容容易易形形成成尿结石或肾实质钙盐沉着。高血钙综合征。尿结石或肾实质钙盐沉着。高血钙综合征。血血钙钙12mg%12mg%，血血磷磷多多2 23mg%3mg%，血血中中硷硷性性磷酸酶磷酸酶；尿钙每；尿钙每24h24h20mg20mg。需要手术治疗。需要手术治疗。第二节第二节 颈部肿块颈部肿块 颈颈部部炎炎症症、肿肿瘤瘤、畸畸形形等等均均可可表表现现为为颈颈部部肿块。肿块。颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。常见颈部肿块常见颈部肿块颌下颏下区颌下颏下区 颌下腺炎，颏下皮样囊肿颌下腺炎，颏下皮样囊肿 颈前正中区颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤旁腺肿瘤 颈侧区颈侧区 单单发发肿肿块块:脂脂肪肪瘤瘤、神神经经鞘鞘瘤瘤、唾唾液液腺腺肿肿瘤瘤、胸胸腺腺咽咽管管囊囊肿肿和和瘘瘘、囊囊状状淋淋巴巴管管瘤瘤、颈颈动动脉脉体体瘤瘤、血血管管瘤瘤、嗜嗜酸酸性性肉肉芽芽肿肿、癌癌淋淋巴巴结结转转移移、恶恶性性淋巴瘤、局限性急慢性淋巴结炎、淋巴结结核。淋巴瘤、局限性急慢性淋巴结炎、淋巴结结核。多多发发肿肿块块:急急慢慢性性淋淋巴巴结结炎炎、淋淋巴巴结结结结核核、恶恶性性淋巴瘤、癌的淋巴结转移淋巴瘤、癌的淋巴结转移 锁骨上窝锁骨上窝(区区)转移性肿瘤转移性肿瘤(胃癌在左侧，肺癌、食管癌、乳癌，胃癌在左侧，肺癌、食管癌、乳癌，单发或多发单发或多发)淋巴结结核淋巴结结核(单侧常多发单侧常多发)颈后区颈后区 纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核同同时时出出现现不不同同阶阶段段的的结结核核性性病病变变的的淋淋巴巴结结是是特特征征:初初起起无无疼疼痛痛，进进行行性性肿肿大大多多个个淋淋巴巴结结，散散在在、可可推推动动。渐渐融融合合成成团团块块、固固定定、不不能能推推动动，最最后后干干酪酪样样坏坏死死，形形成成寒寒性性脓脓肿，破溃后形成慢性窦道。肿，破溃后形成慢性窦道。全全身身抗抗痨痨疗疗法法，较较大大淋淋巴巴结结，可可手手术术切切除除。形形成成寒寒性性脓脓肿肿而而未未破破溃溃者者，可可潜潜行行穿穿刺刺抽抽脓脓并并注注入入抗抗痨痨药药物物，已已破破溃溃形形成成慢慢性性脓脓性性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。第三节第三节 颈部创伤颈部创伤颈颈部部受受伤伤后后可可发发生生大大出出血血、窒窒息息、瘫瘫痪痪和和昏迷，甚至迅速死亡。昏迷，甚至迅速死亡。急急救救:首首先先解解除除呼呼吸吸道道的的阻阻塞塞和和制制止止大大出出血血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤。解解除除呼呼吸吸道道阻阻塞塞:立立即即解解除除勒勒缢缢，血血肿肿压压迫迫气气管管和和清清除除气气管管内内血血液液等等阻阻塞塞物物，必必要要时时可可紧紧急急行行气管切开术，同时给氧。气管切开术，同时给氧。制制止止出出血血:紧紧急急情情况况下下可可用用拇拇指指直直接接压压迫迫血血管管主主干干。如如颈颈总总动动脉脉或或其其分分支支出出血血，可可于于伤伤侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌中中点点、环环状状软软骨骨平平面面，用用手手指指对对着着第第六六颈颈椎椎横横突突压压迫迫颈颈总总动动脉脉，或或用用沙沙布布直直接接填填塞塞创创口压迫止血。口压迫止血。资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看