全科医生培训之急性肾功能衰竭.ppt

急性急性肾衰竭衰竭Acute Renal Failure(ARF)定定义 急性急性肾衰竭是由各种病因引起衰竭是由各种病因引起肾功功能在短期内（数小能在短期内（数小时或数天）急或数天）急剧下下降的降的临床床综合征，其血肌合征，其血肌酐平均每日平均每日增加增加44.2mol/L。本本综合征包括合征包括肾前性、前性、肾后性和后性和肾实质性急性性急性肾衰竭。衰竭。本章主要叙述狭本章主要叙述狭义的急性的急性肾衰竭，即衰竭，即急性急性肾小管坏死。小管坏死。病因病因一、缺血性病一、缺血性病变：各种原因各种原因导致致肾血流量急血流量急剧下降，下降，肾脏灌注灌注严重不足重不足导致急性致急性肾小管坏死。小管坏死。常常见于于严重重创伤、严重出重出血、感染性休克、大手血、感染性休克、大手术后。后。二、二、肾毒素：毒素：1、生物毒素：生物毒素：如青如青鱼胆、蛇毒、毒蕈、胆、蛇毒、毒蕈、蜂螯、蜂螯、细菌内毒素；菌内毒素；2、化学毒素：化学毒素：如如氯化高汞、磷化化高汞、磷化锌；3、抗菌抗菌药物：物：如氨基糖如氨基糖甙类、磺胺、磺胺类药物；物；4、造影造影剂：在高在高龄、已有、已有肾功能减退功能减退或伴糖尿病者，造影或伴糖尿病者，造影剂可可导致急性致急性肾功能衰竭。功能衰竭。三、三、肾小管堵塞：小管堵塞：1、急性血急性血红蛋白尿：蛋白尿：由不合血型的由不合血型的输血、血、药物引起血管内溶血、蚕豆病物引起血管内溶血、蚕豆病等引起。大量血等引起。大量血红蛋白堵塞了蛋白堵塞了肾小小管，引起管，引起肾小管堵塞。小管堵塞。2、急性肌急性肌红蛋白尿：蛋白尿：大面大面积挤压伤等等使大量肌使大量肌红蛋白堵塞蛋白堵塞肾小管，引起小管，引起肾小管小管损害。害。临床表床表现少尿型急性少尿型急性肾小管坏死：小管坏死：分分为少尿期、少尿期、多尿期、恢复期。多尿期、恢复期。非少尿型急性非少尿型急性肾小管坏死：小管坏死：24小小时尿尿量可在量可在500ml以上，但血肌以上，但血肌酐每日仍每日仍可上升可上升44.288.4mol/L以上，大多以上，大多病情相病情相对较轻，预后相后相对较好。好。少尿型急性少尿型急性肾小管坏死小管坏死临床表床表现一、少尿期：一、少尿期：1、尿量明尿量明显减少：减少：每日尿量少于每日尿量少于400ml称称为少尿少尿，少于少于100ml称称为无无尿尿。少尿期一般持少尿期一般持续57天，有天，有时可可达达1014天，甚至可持天，甚至可持续34周。若周。若少尿持少尿持续4周以上，周以上，应重新考重新考虑急性急性肾小管坏死的小管坏死的诊断，有可能存在断，有可能存在肾皮皮质坏死，坏死，肾小球小球肾炎或血管炎等炎或血管炎等。2、系系统症状：症状：消化系消化系消化系消化系统统：症状出症状出现最早，常有最早，常有厌食、食、恶心、呕吐、心、呕吐、严重者消化道出血，少数出重者消化道出血，少数出现肝功能衰肝功能衰竭、黄疸者竭、黄疸者预后不良。后不良。心血管系心血管系心血管系心血管系统统：少尿而未控制少尿而未控制水、水、钠摄入入时，可，可发生心力衰竭。生心力衰竭。严重感染、中毒、重感染、中毒、失水失水时血血压可偏低，水可偏低，水钠潴留潴留时血血压可偏高。可偏高。呼吸呼吸呼吸呼吸系系系系统统：发生急性呼吸窘迫生急性呼吸窘迫综合征者合征者预后不良。后不良。神神神神经经系系系系统统：可表可表现为性格改性格改变，神志模糊、定向障碍、昏，神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。迷、抽搐等。血液系血液系血液系血液系统统：出血出血倾向、弥散性血管内向、弥散性血管内溶血。溶血。3、生化及生化及电解解质异常：异常：血肌血肌酐、血尿素氮上升。、血尿素氮上升。酸中毒：酸中毒：原因原因肾脏排酸能力下降；排酸能力下降；高分解状高分解状态时，酸性酸性产物物产生增多。生增多。高高钾血症：血症：原因原因肾排排钾减少；减少；酸中毒；酸中毒；高分解状高分解状态时，组织分解分解过快，在快，在严重重创伤、烧伤等所致横等所致横纹肌溶解引起的急性肌溶解引起的急性肾衰竭，每衰竭，每日血日血钾可上升可上升12mmol/L以上。以上。低低钠血症：水潴留血症：水潴留引起。引起。低低钙血症、高磷血症。血症、高磷血症。二、多尿期：二、多尿期：尿量增加到尿量增加到400ml/d以上，直至超以上，直至超过正常量正常量的的时期期为多尿期，通常持多尿期，通常持续13周。周。此此时，肾小管及小管及肾小球功能已有某种程度恢复，小球功能已有某种程度恢复，肾小管内液反漏基本停止，小管内液反漏基本停止，但近端但近端肾小管小管对水水钠重吸收尚未完全正常，少尿期在体重吸收尚未完全正常，少尿期在体内内积聚的代聚的代谢产物，在通物，在通过肾单位位时产生渗透性利尿，生渗透性利尿，尿量增多，尿比重偏低。尿量增多，尿比重偏低。由于尿量由于尿量由于尿量由于尿量过过多，患者可出多，患者可出多，患者可出多，患者可出现现脱脱脱脱水、血水、血水、血水、血压压下降等。下降等。下降等。下降等。多尿期早期血肌多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可上升，、尿素氮仍可上升，但但为期不期不长，系，系统症状大多逐症状大多逐渐减减轻。三、恢复期：三、恢复期：血肌血肌酐、尿素氮恢复或基本恢复、尿素氮恢复或基本恢复正常，内生肌正常，内生肌酐清除率常偏低，尿量清除率常偏低，尿量正常或偏多，尿比重有所提高，体力正常或偏多，尿比重有所提高，体力有所改善。有所改善。多尿期与恢复期之多尿期与恢复期之间无明无明显界限。界限。若若肾功能持久不恢复，提示功能持久不恢复，提示肾脏可能可能遗留永久性留永久性损害。害。诊断和断和鉴别诊断断第一步第一步 诊断急性断急性肾衰竭：衰竭：尿量突尿量突然明然明显减少，减少，肾功能急功能急剧恶化化（血肌（血肌酐每日升高每日升高44.2mol/L）即）即应考考虑急性急性肾衰竭的可能。衰竭的可能。第二步第二步 确定急性确定急性肾衰竭是衰竭是肾前性、前性、肾实质性或性或肾后性：后性：鉴别次序如次序如下：下：一、病史与体征：一、病史与体征：肾前性：前性：病史病史病史病史 少尿及血肌少尿及血肌酐升高前有升高前有血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足（如大（如大量呕吐、腹泻，大出血等）；量呕吐、腹泻，大出血等）；心排出量减少心排出量减少心排出量减少心排出量减少（心肌梗塞、（心肌梗塞、严重心力衰竭等所致心源性休克）；或重心力衰竭等所致心源性休克）；或全身血管全身血管全身血管全身血管扩张扩张（如（如过敏性休克、麻醉等）。敏性休克、麻醉等）。体体体体检检 皮肤、粘膜干燥，皮肤、粘膜干燥，低血低血压，颈静脉充盈不明静脉充盈不明显。治治治治疗疗反反反反应应 如果如果补足血容足血容量，血量，血压恢复正常后尿量增加，氮恢复正常后尿量增加，氮质血症改善，血症改善，则支持支持肾前性氮前性氮质血症；血症；如果如果补足血容量后尿量不增加，足血容量后尿量不增加，应考考虑肾前性氮前性氮质血症已血症已过渡到急性渡到急性肾小管坏死。小管坏死。肾实质性：性：横横纹肌溶解肌溶解 有肌肉有肌肉挤压、明明显抽搐史。抽搐史。急性急性过敏性敏性间质性性肾炎炎 有用有用药史、皮疹、史、皮疹、发热、关、关节痛。痛。系系统性性红斑狼斑狼疮 符合符合SLE11条条诊断断标准的准的4条以上。条以上。急急进性性肾炎炎 有血有血尿、蛋白尿、尿、蛋白尿、进行性少尿、行性少尿、进行性行性肾功能不全。功能不全。肾后性：后性：B超等超等检查提示有尿路梗阻提示有尿路梗阻存在。存在。二、尿液二、尿液检查：肾前性前性 尿比重多大于尿比重多大于1.020。肾实质性性 肾小球病或血管炎：小球病或血管炎：尿蛋尿蛋白白较多，可有多，可有红细胞管型；胞管型；间质性性肾炎：炎：尿中有尿中有较多嗜酸性粒多嗜酸性粒细胞；胞；急性高尿酸血症急性高尿酸血症肾病：病：大量尿酸大量尿酸结晶，血尿酸升高；晶，血尿酸升高；血血红蛋白尿或肌蛋白尿或肌红蛋白尿：蛋白尿：可有色素管型。可有色素管型。肾后性后性 呈等渗尿。呈等渗尿。三、尿液三、尿液诊断指断指标检查：尿指标尿指标肾前性氮质血肾前性氮质血症症急性肾小管坏死急性肾小管坏死尿比重尿比重尿比重尿比重1.020500mOsm/L1.51.1尿钠尿钠尿钠尿钠40mEq/L尿尿尿尿/血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮84010肾衰指数肾衰指数肾衰指数肾衰指数1钠排泄分数钠排泄分数钠排泄分数钠排泄分数1尿常规尿常规尿常规尿常规正常正常蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞上皮细胞、红细胞、白细胞肾衰指数衰指数=尿尿钠血清肌血清肌酐/尿肌尿肌酐 肾前性氮前性氮质血症血症1钠排泄分数排泄分数=尿尿钠血肌血肌酐/血血钠尿肌尿肌酐 肾前性氮前性氮质血症血症1v尿指尿指标检查必必须在在输液，使用甘露醇、利尿液，使用甘露醇、利尿剂、肾血血管管扩张剂、造影、造影剂之前之前进行，否行，否则结果不可靠。果不可靠。v老年人或原有老年人或原有肾功能减退者，尿功能减退者，尿浓缩功能差，功能差，虽有有肾前性氮前性氮质血症，但尿指血症，但尿指标结果与急性果与急性肾小管坏死相似。小管坏死相似。v肾前性氮前性氮质血症可血症可转变为急性急性肾小管坏死，也可能两小管坏死，也可能两者同者同时存在，存在，单凭尿指凭尿指标中的一中的一项难以确以确诊，应同同时检查几种指几种指标，全面，全面综合分析，才可确合分析，才可确诊。四、影像学四、影像学检查：观察有无泌尿系察有无泌尿系结石、石、肾盂盂积水、水、梗阻等，以梗阻等，以协助助肾后性后性肾衰竭的衰竭的诊断。断。五、五、肾穿刺：穿刺：排除了排除了肾前、前、肾后性急性后性急性肾衰竭，衰竭，而而肾内病内病变不能明确者，可行不能明确者，可行肾穿穿刺活刺活检，以确，以确诊急急进性性肾炎、血管炎、血管炎、急性炎、急性间质性性肾炎等炎等。治治疗一、少尿期的治一、少尿期的治疗：（一）（一）1、预防及治防及治疗基基础病因。病因。2、小小剂量多巴胺量多巴胺（每分（每分钟1.5g/kg）可可扩张血管，提高血管，提高肾血流量，增加血流量，增加肾小球小球滤过率；率；袢利尿袢利尿剂可用于少尿型可用于少尿型急性急性肾衰竭；也可衰竭；也可小小剂量多巴胺与大量多巴胺与大剂量袢利尿量袢利尿剂合用合用。（二）（二）营养养疗法：法：口服口服补充充营养最安全，不能口服者，可采用鼻养最安全，不能口服者，可采用鼻饲和胃和胃肠道外道外营养养疗法。法。能量需要能量需要能量需要能量需要 126188kJ(3045kcal)/kg.d126188kJ(3045kcal)/kg.d。蛋白蛋白蛋白蛋白质质需需需需要要要要 0.6g/kg.d0.6g/kg.d，至少一半至少一半为优质蛋白，蛋白，高分解代高分解代高分解代高分解代谢谢或或或或营营养不良以及需接受透析治养不良以及需接受透析治养不良以及需接受透析治养不良以及需接受透析治疗疗的患者需要的患者需要的患者需要的患者需要1.01.2g 1.01.2g/kg.d/kg.d的蛋白的蛋白质或氨基酸。或氨基酸。（三）控制水、（三）控制水、钠摄入：入：原原则：量出量出为入。入。24小小时补液量液量=显性失液量性失液量+不不显性失性失液量液量内生水内生水补液量适中的指液量适中的指标：1、皮下无脱水或皮下无脱水或水水肿；2、每日体重不增加；每日体重不增加；3、血血清清钠浓度正常；度正常；4、中心静脉中心静脉压610cmH2O；5、胸片血管影正常；胸片血管影正常；6、心率、血心率、血压、呼吸、呼吸频率正常。率正常。（四）高（四）高钾血症的血症的处理：理：血血钾5.26mmol/L时：1、严格限制含格限制含钾药物和食物的物和食物的摄入；入；2、离子交离子交换树脂脂1520g，每日，每日3次口服。次口服。3、积极控制感染；极控制感染；4、清除病灶清除病灶及坏死及坏死组织。血血血血钾钾 6.5mmol/L6.5mmol/L时时：最有效的治最有效的治最有效的治最有效的治疗疗是透析是透析是透析是透析，伴高分解代伴高分解代谢的急性的急性肾衰竭尤以血液透析衰竭尤以血液透析为宜宜，准准准准备备透析前的急透析前的急透析前的急透析前的急诊诊处处理有：理有：理有：理有：1、10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙1020ml稀稀释后后缓慢静注，慢静注，以以对抗抗钾的心的心脏毒性，持毒性，持续时间短；短；2、静滴静滴5%碳酸碳酸氢钠100200ml，适用于伴酸中毒的患者，数分，适用于伴酸中毒的患者，数分钟起效，起效，维持数小持数小时，有水，有水钠负荷增加的危荷增加的危险；3、静注静注50%葡葡萄糖萄糖水水50ml 加普通胰加普通胰岛素素10U，使，使钾离子向离子向细胞内胞内转移，持移，持续46小小时。