手术相关制度培训44681.ppt
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1、东平县第一人民医院手术相关制度培训加强围手术期制度学习加强围手术期制度学习进一步规范医疗行为进一步规范医疗行为2018年5月12日1、手术安全核查、手术安全核查2、手术分级管理制度、手术分级管理制度3、重大手术报告审批制度与流程、重大手术报告审批制度与流程4、非计划再次手术管理制度、非计划再次手术管理制度5、患者术前知情同意管理制度与程序、患者术前知情同意管理制度与程序6、手术部位识别标示制度、手术部位识别标示制度7、手术风险评估制度与流程、手术风险评估制度与流程8、手术手术后标本病理学检查制度与送检后标本病理学检查制度与送检流程流程9、手术手术前准备管理前准备管理制度制度10、手术手术后患者
2、管理后患者管理制度制度11、急诊急诊手术管理手术管理制度制度培训目录一、手术安全核查制度及流程1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。(一)麻醉实施前:由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤
3、准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,由核查三方共同核查确认。(二)手术开始前:由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。(四)三方核查人确认后分别签名。(五)
4、核查过程要求主持人唱读。手术安全核查表由手术科室带入分别由查对主持人填写签字实施手术安全核查的内容及流程临 床科 室核查有误麻醉实施前:手术医师主持(唱读)、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前:麻醉医师主持(唱读)、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开 始 手 术手术结束、患者离开手术室前:手术室护士主持(唱读)、麻醉医师、手术医师三方核查核 查 无 误核查无误实 施 麻 醉二、手术二、手术分级管理制度分级管理制度2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。(1)住院医师(2
5、)主治医师(3)副主任医师:低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内;高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。(4)主任医师3、各级医师手术范围(1)住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。(2)主治医师:熟练掌握一、二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。(3)低年资副主任医师:熟练掌握一、二、三级手术,在上级医师参与指导下,逐步开展四级手术。(4)高年资副主任医师:熟练完成一、二、三级手术,在主任医师指导下,开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。(5)主任医师:熟练完成各级手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目
6、手术。三、重大三、重大手术报告审批制度与手术报告审批制度与流程流程评判标准:评判标准:凡属下列之一的可视作重大手术:(一)受术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;(二)各种原因导致毁容或致残的;(三)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的,有重大医疗事故争议的;(四)各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等;(五)高风险手术;(六)邀请外院医师参加手术者的,异地行医必须按执业医师法有关规定执行;(七)人体器官移植手术;(八)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;(九)重大
7、的新手术以及临床试验、研究性手术;(十)无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术;(十一)多学科联合手术;(十二)有其他特殊技术要求的。二、重大手术须组织科内讨论,填写重大手术审批申请单,经科主任签署意见,报医务科审核,必要时报院领导审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。主刀医师申请申请人简单介绍病情、术中、术后可能发生情况科室组织术前讨论科主任签署意见报医务科审批备案(非工作时间报院总值班)主管院长审批备案(医务科认为需要者)四四、非计划再次手术管理制度、非计划再次手术管理制度非计划再次手术非计划再次手术:非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间,因各种原因导致患者
8、需进行计划外再次手术,原因分为:1、医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术;2、非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论,讨论的内容包括再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等,必要时上报医务科组织专家进行全院会诊,确保非计划再次手术的质量和安全,讨论记录存入术前讨论记录本。非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。实施非计划再次手术时科室必须主动填写非计划再次手术审批表,上报时间视病情急危而定,择期手术应于手术前一
9、天上报;急诊手术术前电话报告医务科,术后24小时以内以书面形式上报医务科6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷,当事科室又未提前上报的,医务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科室及当事人行进一步加重扣罚处理。7、各手术科室要如实填报非计划再次手术上报表和非计划再次手术讨论分析表,医务科定期进行统计,如发生瞒报和漏报,一经查实,医院将按一例病人200元对科主任和当事人进行分别处罚。8、医务科负责“非计划再次手术”的管理,严格执行手术医师分级授权管理制度,把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一,如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权;
10、发生技术事故的,则对手术资格降级处理。五、五、患者术前知情同意管理制度与程序患者术前知情同意管理制度与程序知情同意的概念:患者知情同意时患者对病情、治疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解及被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。一、凡实施手术治疗患者,必须于下达手术医嘱前履行书面知情同意手续。二、手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历中。三、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、手术并发症、其他可供选择的诊疗方法等。四、肿瘤手术需根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的,在术前要向亲属、近亲属、
11、授权委托人充分说明,征得家属同意并签署知情同意书。五、术中需输血或使用血制品的,术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明必要性、使用的风险和利弊、其他可供选择方法等。六、术中变更手术方式、手术范围的,须由手术医师再次向患者家属、近亲属、授权委托人充分说明并签署知情同意书。七、知情同意书应由医师先签署,然后由患者或近亲属、授权委托人签署。八、手术需进行观摩、教学或录音录像等可能涉及患者隐私的情形时,须术前向患者、近亲属、授权委托人告知并征得同意。九、采取通俗易懂的方式,确保手术前知情同意的效果。六、六、手术手术部位识别标示制度部位识别标示制度手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医师“+”标
12、示手术部位手术室护士无“+”标识有“+”标识接入手术室实施麻醉医师手术检查标识七、手术风险评估制度与流程一、手术患者均应进行手术风险评估。二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、替代方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时,择期手术必须在科主任的组织下进行科内甚至院内讨论、会诊;手术
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