肺水肿影像评分评估静脉-动脉体外膜肺氧合患者预后的价值.pdf

揖基金项目铱四川省科技厅重点研发项目(编号:2017SZ0138,20ZDYF1870)揖通讯作者铱黄晓波肺肺水水肿肿影影像像评评分分评评估估静静脉脉鄄 鄄动动脉脉体体外外膜膜肺肺氧氧合合患患者者预预后后的的价价值值任英杰1,刘蓉安2,黎嘉嘉2,罗小秀2,黄晓波1,2(1.川北医学院,四川 南充 637100;2.四川省医学科学院四川省人民医院,四川 成都 610072)揖摘要铱摇 目的摇 评估肺水肿影像(RALE)评分评价静脉鄄动脉体外膜肺氧合(VA鄄ECMO)患者预后的价值。方法摇分析79 例难治性心源性休克或难治性心脏骤停而接受 VA鄄ECMO 患者的数据,评估人口统计学、临床数据和评估肺水肿的 RALE评分,采用生存分析和受试者工作特征曲线(ROC)评估 RALE 评分对预后的价值。结果摇存活组 31 例,死亡组 48 例。存活组患者年龄更小,基础合并症更少,白细胞计数以及中性粒细胞计数低于死亡组。存活组的 RALE 评分显著低于死亡患者(P0郾 05)。ROC 分析显示,RALE 评分预测死亡率的曲线下面积(AUC)为 0郾 798,与 SAVE 评分比较,差异无统计学意义(P0郾 05)。存活者 VA鄄ECMO 上机后 24、72 h 液体平衡明显小于死亡者(P0郾 001)。Kaplan Meier 生存曲线上显示 VA鄄ECMO 上机后 24、72 h 后液体负平衡患者预后优于液体正平衡患者(P0郾 05).The liquid balance of the survivors after 24 and 72 hours of VA鄄ECMO was significantly lowerthan that of the dead(P0郾 001).According to the Kaplan鄄Meier survival curve,the patients with negative fluid balance had a betterprognosis after 24 and 72 hours of VA鄄ECMO(P0郾 05).Conclusions摇RALE score has a certain value in predicting the clinicaloutcome of patients treated with VA鄄ECMO for refractory cardiogenic shock or refractory cardiac arrest.揖Key words铱摇 Extracorporeal membrane oxygenation;Pulmonary edema;Cardiogenic shock;RALE score摇 摇 由于胸痛中心的建设发展,目前我国心肌梗死病死率较前有所下降1,2,但难治性心源性休克和难治性心脏骤停患者的死亡率仍然居高不下3,4。机械循环支持是治疗难治性心源性休克的有效治疗手段5,静脉鄄动脉体外膜肺氧合(venoarterial ex鄄tracorporeal membrane oxygenation,VA鄄ECMO)是临床应用较多的机械循环支持策略6,可暂时代替心肺功能、改善低氧血症、提高全身氧供,同时清除二氧化碳,为患者的恢复赢得时间7。但在心功能急剧恶化的患者中应用 VA鄄ECMO 由于灌注压的提高,左心室后负荷增加,主动脉瓣开放受限、左室心腔内压升高、左室扩张导致左房压进一步升高继而发生肺水肿8,9,由于肺水肿与不良的临床结局相关10,11,尽早识别肺水肿,并调整临床决策尤为重要。目前临床常规量化肺水肿的指标是血管外肺水指数,其测量通过经肺热稀释法实现。但是由于ECMO 时,患者体外血液转流,通过热稀释方法测定血 管 外 肺 水 指 数 并 不 适 用12。肺 水 肿 影 像(radiographic assessment of lung edema,RALE)评分是量化肺水肿的放射学参数,通过将胸片分为四个象限,脊柱为垂直方向,经左主支气管的第一分支为水平方向,根据混浊象限的百分比和密度评分来量化肺泡混浊的总体密度,通过遗体捐献者的肺重量验证 RALE 评分,结果证明 RALE 评分与肺水增加正相关,能够准确评估肺水肿的严重程度11。因此,我们推测 RALE 评分同样适用于 VA鄄ECMO 的561摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇患者。本研究目的是利用 RALE 评分评价 VA鄄ECMO 患者的肺水肿程度,评价 RALE 评分与预后的关联,并探寻 RALE 评分对于临床管理的指导意义。1摇 资料与方法摇1.1摇一般资料摇四川省人民医院重症医学中心2017 年 6 月至 2020 年 12 月收治的患者 79 例。纳入标准:淤因难治性心源性休克或难治性心脏骤停而接受 VA鄄ECMO,其中难治性心源性休克被定义为心脏指数2郾 2 L/(minkg2),平均动脉压(MAP)65 mmHg,乳酸4 mmol/l,少尿和低灌注迹象13。VA鄄ECMO 的植入取决于 ECLS 团队的判断。难治性心脏骤停被定义为在没有低温的情况下进行心肺复苏 30 分钟后缺乏自主循环恢复14。于包括至少有一次胸部 X 射线片。盂在 ICU 治疗超过 24 小时的患者。排除标准:死亡前无 X 射线胸片,X 射线胸片质量差的患者。79 例 VA鄄ECMO 中,难治性心脏骤停 76 例(96郾 2%),难治性心源性休克 3 例(3郾 8%);存活 31 例,死亡 48 例。该研究是一项回顾性研究,知情同意被豁免,已经通过四川省人民医院伦理委员会批准。1.2摇 方法摇1.2.1摇 数据收集摇 收集所有患者的年龄、性别等人口学资料,ECMO 转机天数、机械通气天数、上机后液体平衡等临床数据,以及血常规(血细胞分析仪检测)、肝肾功能(生化分析仪检测)、凝血指标(全自动凝血分析仪)和超声心动图等数据。VA鄄ECMO植入的决定和时机是由 ECLS 团队商议后共同决定的。患者存在急慢性肾功能衰竭、高钾血症、严重酸中毒等情况时给与 CRRT 治疗24。并记录 SAVE评分及 APACHE域评分22。1.2.2摇RALE 评分摇评估 ECMO 建立后每一位患者第一天的 X 射线胸片,所有 X 射线胸片均在 ICU仰卧位正位拍摄。首先,在不知道临床数据或肺生理数据的情况下,两名研究人员分别使用从 Murray肺损伤评分修改而来的评分系统(RALE 评分)对每一张胸片进行匿名评分15。X 射线片上的每个肺被一条穿过肺门中心的水平线和一条穿过胸骨的垂直线分成四个象限。每个象限的得分在 0 4,没有水肿为 0,象限 0 25%的水肿区为 1 分,象限25%50%的水肿区为 2 分,50%75%的象限水肿区为 3,75%的象限水肿区为 4 分。此外,分析肺不透明度,评分 0 3 分(0 分:无水肿;1 分:模糊;2 分:轻度;3 分:致密不清)。将代表不透明程度和密度的每个象限的单个分数相乘,然后将每个象限的分数相加,得到从 0 48 的总比率分数。1.3摇统计学方法摇应用 SPSS 25郾 0 统计软件进行数据分析。通过 Shaprio鄄Wilk 检验连续数值资料正态性。正态分布的计量资料采用均数依标准差表示,两组间比较采用独立样本 t 检验。偏态分布的计量资料以 M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用非参数 Mann鄄Whitney U 检验。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用 字2或 Fisher 确切概率法检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估影响因素预测价值,并计算 ROC 曲线下面积(AUC),确定截断值,计算敏感度、特异度。P0郾 05 为差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 存活组和死亡组患者基线资料比较摇存活组患者年龄更小,男性占比更少,基础合并症更少,两组患者均以顽固性心源性休克为主(P0郾 05)。见表 1。表 1摇 存活组和死亡组患者人口学数据、合并症比较项目存活组(n=31)死亡组(n=48)统计量P年龄(岁)51郾 0(35郾 0,64郾 0)58郾 5(47郾 3,69郾 0)Z=-1郾 8730郾 061男性 n(%)18(58郾 1)34(70郾 8)字2=1郾 3650郾 243BMI(kg/m2)21郾 7(19郾 3,24郾 1)23郾 9(21郾 5,27郾 7)Z=-1郾 8730郾 061合并症 n(%)高血压5(16郾 1)15(31郾 3)字2=2郾 2780郾 131糖尿病1(3郾 2)12(25郾 0)字2=6郾 4960郾 011高脂血症0(0)2(4郾 2)字2=1郾 3250郾 25ECMO 植入适应证n(%)顽固性心源性休克31(100)45(93郾 7)字2=2郾 0140郾 156难治性心脏骤停0(0)3(6郾 3)字2=2郾 0140郾 1562.2摇 存活组和死亡组患者实验室资料比较摇两组患者实验室指标比较,死亡组患者有更高的白细胞计数以及中性粒细胞计数(P0郾 05)。见表 2。661摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇表 2摇 存活组和死亡组患者实验室检查、心脏超声结果比较项目存活组(n=31)死亡组(n=48)统计量P白细胞计数(伊109/L)13郾 4依5郾 116郾 9依6郾 6t=-2郾 2920郾 025中性粒细胞计数(伊109/L)11郾 4依4郾 814郾 3依5郾 8t=-2郾 1490郾 035淋巴细胞计数(伊109/L)1郾 2(0郾 9,1郾 8)1郾 3(0郾 8,2郾 3)Z=-0郾 4590郾 646血红蛋白(g/L)115郾 7依28郾 1113郾 5依27郾 9t=0郾 3180郾 752血小板计数(伊109/L)151郾 7依72郾 4163郾 5依92郾 0t=-0郾 5540郾 582C 反应蛋白(mg/L)34郾 2(8郾 1,65郾 8)19郾 1(2郾 4,75郾 1)Z=-0郾 9580郾 338CK(U/L)1234郾 5(268郾 5,2965郾 5)799郾 0(469郾 0,5292郾 0)Z=-0郾 4550郾 649CK鄄MB(滋g/L)30郾 6(2郾 5,127郾 9)30郾 2(13郾 0,88郾 7)Z=-1郾 0520郾 293高敏肌钙蛋白(滋g/L)17205郾 2(165郾 7,70787郾 6)16909郾 4(4295郾 5,138044郾 0)Z=-0郾 3590郾 719尿素氮(mmol/L)9郾 3(6郾 9,11郾 7)10郾 3(6郾 2,16郾 8)Z=-0郾 7320郾 464肌酐(滋mol/L)103郾 2(75郾 4,139郾 5)136郾 4(98郾 5,255郾 1)Z=-1郾 6680郾 095钠(mmol/L)141郾 4依6郾 7144郾 3依9郾 4t=-1郾 3660郾 177白蛋白(g/L)32郾 0依5郾 532郾 1依7郾 1t=-0郾 0880郾 93总蛋白(g/L)54郾 8依10郾 155郾 8依12郾 3t=-0郾 3390郾 736AST(U/L)205郾 0(73郾 8,1356郾 5)424郾 0(135郾 0,815郾 0)Z=-0郾 1730郾 863ALT(U/L)67郾 5(32郾 0,739郾 5)190郾 0(79郾 0,273郾 0)Z=-0郾 2130郾 831总胆红素(滋mol/L)23郾 1(14郾 7,42郾 0)19郾 0(12郾 3,31郾 7)Z=-0郾 9980郾 318直接胆红素(滋mol/L)9郾 1(5郾 5,14郾 0)9郾 0(4郾 6,14郾 5)Z=-0郾 0270郾 979PT(s)15郾 4(12郾 7,21郾 8)14郾 2(12郾 6,20郾 7)Z=-0郾 1220郾 903APTT(s)33郾 6(28郾 6,55郾 2)33郾 8(29郾 1,44郾 4)Z=-0郾 1360郾 892EF 值(%)37郾 0(18郾 3,60郾 5)37郾 0(28郾 0,50郾 0)Z=-0郾 0280郾 9782.3摇两组液体平衡等临床情况比较摇存活者 VA鄄ECMO 上机后 24 h 液体平衡明显小于死亡者(P=0郾 001);72 h 后液体平衡也是存活者较少(P=0郾 001)。两组患者机械通气时间、VA鄄ECMO 转机时间比较,差异无统计学意义(P0郾 05)。死亡组接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)的患者显著增加(P0郾 001)。见表 3。Kaplan鄄Meier 生存曲线显示 VA鄄ECMO 上机后24 h及72 h 后均是液体负平衡患者预后较好(P0郾 001;P=0郾 015)。见图 1。表 3摇 存活组和死亡组患者液体平衡、机械通气时间、ECMO 时间、输血及透析情况比较项目存活组(n=31)死亡组(n=48)统计量P24 h液体平衡(ml)-415郾 9依1834郾 71469郾 6依2781郾 8t=-3郾 3310郾 00172 h 液体平衡(ml)-1742郾 0(-4354郾 0,-298郾 0)-526郾 5(-2295郾 0,1674郾 3)Z=-3郾 4540郾 00124 h Lac(mmol/L)4郾 0(1郾 8,7郾 8)4郾 4(2郾 0,14郾 2)Z=-1郾 1900郾 234机械通气时间(天)7郾 0(3郾 5,15郾 0)8郾 0(4郾 3,18郾 0)Z=-0郾 1670郾 867ECMO 时间(天)7郾 0(4郾 0,8郾 0)7郾 5(3郾 0,12郾 3)Z=-0郾 3150郾 753输血n(%)26(83郾 9)42(87郾 6)字2=0郾 2070郾 649CRRT n(%)9(29郾 0)35(72郾 9)字2=14郾 7000郾 05),存活患者的 RALE 评分显著低于死亡患者(P=0郾 021)。在 ROC 分析中,RALE 评分预测死亡率的计算曲线下面积(AUC)为 0郾 798,与 SAVE评分(AUC 0郾 750)比较,差异无统计学意义(P 0郾 05)。见表 4,图 2。761摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇图 1摇 ECMO 上机后液体正负平衡与生存率的相关的 Kaplan Meier 生存曲线摇 a:24 h;b:72 h表 4摇 存活组和死亡组患者评分情况(分)组别nSAVE 评分RALE 评分APACHE域评分SOFA 评分存活组31-0郾 1依4郾 816郾 0(12郾 0,20郾 0)25郾 4依9郾 919郾 1依6郾 5死亡组48-5郾 8依6郾 020郾 0(16郾 0,24郾 0)28郾 0依8郾 720郾 0依6郾 3统计量t=4郾 054Z=-2郾 301t=-1郾 107t=-0郾 569P0郾 0010郾 0210郾 2730郾 571图 2摇 RALE 评分及 SAVE 评分预测死亡率的比较3摇 讨论本研究使用 RALE 评分评估了 VA鄄ECMO 期间患者肺水肿的情况,结果表明,较高的 RALE 评分与VA鄄ECMO 不良结局相关。VA ECMO 作为一种临时机械循环支持系统,可在心源性休克和心脏骤停的情况下提供完整和即时的心肺支持16。VA鄄ECMO 辅助会增加后负荷,这一效应会进一步增加左室舒张末期压力,降低每搏输出量,左室逐渐扩张会进一步引起左房压升高,导致肺水肿的发生。而这一系列的反应除了会导致“南北综合征冶的发生以外会进一步损害心肌、延迟心功能的恢复,增加病死率17。所以量化这一临床表现对于指导VA鄄ECMO 期间的管理,改善患者的预后有重要的意义。临床证实 RALE 评分可以用于量化肺水肿程度18,RALE 评分评估了四个象限中肺水肿的两个方面:实变程度和密度。每个象限的水肿程度和密度相乘,RALE 总分是通过将所有象限分数(0 48)相加得到的19,较高的 RALE 评分与放射学水肿负担增加相关,同时预示患者存在更严重的肺部渗出以及更长的机械通气时间20,RALE 评分升高与 ARDS 患者病死率升高有关11,18。我们在研究中发现液体的过负荷也是 VA鄄ECMO 患者死亡高危因素之一,容量过负荷导致肺水肿进一步加重,更高的 RALE 评分可能预示着更高的容量负担,而根据 RALE 评分的变化趋势来优化容量的管理也可以作为 VA鄄ECMO 患者血流动力学管理的一部分。目前常用的血流动力学金标准,经肺热稀释法,并不适用于 VA鄄ECMO 患者,这是由于 VA鄄ECMO 辅助期间每分钟有 3 5 L/min 的血流通过静脉回到动脉系统,经肺血流明显减少,无法准确的评估每搏输出量,也不能得到血管外肺水的参数。肺部超声显示 B 线也是反应肺水的工具,尽管目前可以通过28s鄄BL 评分量化肺水肿程度21,但超声检查存在较强的主观偏倚,作为动态指标缺乏准确性。在 VA鄄ECMO 期间肺水肿的加重是左室扩张,左室舒张末861摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇压升高的结果,将 RALE 评分的升高作为预警指标结合超声心动图监测 LVEDV、LVEDP 进一步优化容量管理,可能对患者起到积极的作用。SAVE 评分是目前应用最广泛的预测 ECMO 治疗难治性心源性休克患者生存的工具22,我们的研究发现 RALE 评分与 SAVE 评分有相似的预测效能。但 SAVE 评分主要是用于 ECMO 前的评估,以期避免过早的启动 ECMO 导致患者暴露于该辅助模式带来的风险、同时避免在终末期患者中使用导致医疗资源的浪费。RALE 评分则是在 ECMO 辅助过程中作为预警标志物,其升高预示着死亡风险的升高,及时优化临床的治疗可能改善临床结局,而这需要严格涉及的前瞻性研究来进一步炎症。最新的 ERC 指南强调在复苏后治疗的早期阶段进行适当的液体治疗的证据很少18。Besnier 等对 101 例 VA鄄ECMO 患者的每日液体平衡和前 5 天体重变化进行的回顾性研究中发现,第 1 天的液体平衡是死亡率的一个独立因素23。在我们的研究中,存活组的第一天和第三天的液体负平衡对于患者的生存至关重要。因此,在 ECMO 置管早期需要进行影像学进行导管位置确定的同时,我们还可以得到 RALE 评分,为早期的液体管理提供更多的证据支持。本研究显示,在临床中 RALE 评分在预测因难治性心源性休克或难治性心脏骤停而接受 VA鄄ECMO 治疗的患者的临床结局方面有一定的价值。这项研究的局限性在于回顾性设计和样本量小。此外,其他原因,如胸部受压相关的肺挫伤、出血或心脏骤停患者因吸入胃液而出现的吸入性肺炎,可能被误解为肺充血从而影响 RALE 评分。需要进一步研究以评估 VA鄄ECMO 期间这一评分的动态变化。揖参考文献铱1 霍勇.中国胸痛中心建设理论与医学模式J.中国介入心脏病学杂志,2021,29(1):1鄄3.2 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is associated with mortality in patients treated with veno鄄arterial extracorporealmembraneoxygenationforcardiogenicshock:a retrospective cohort study J.Shock,2020,53(4):426鄄433.(收稿日期:2023鄄04鄄12;修回日期:2023鄄08鄄10)(本文编辑:侯晓林)腹腹腔腔镜镜手手术术下下不不同同固固定定方方法法治治疗疗小小儿儿回回结结型型肠肠套套叠叠的的临临床床效效果果比比较较周应成1,2,刘文英3,周摇 涛2,王摇 磊2(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610054;2.四川省达州市中心医院小儿外科,四川 达州 635000;3.四川省医学科学院四川省人民医院小儿外科,四川 成都 610072;)揖摘要铱摇 目的摇 分析腹腔镜下回盲部鄄侧腹膜固定术与腹腔镜回肠鄄升结肠固定术治疗小儿回结型肠套叠的临床效果。方法摇 收集 2015 年 5 月至 2023 年 2 月达州市中心医院收治的小儿回结型肠套叠 117 例,根据术中不同的固定方式分为回盲部鄄侧腹膜固定组(A 组)62 例及回肠鄄升结肠固定组(B 组)55 例,对比分析两组患儿的围术期指标、手术前后血清 C 反应蛋白水平、术后并发症发生率、随访效果、患儿家属满意度、住院费用及远期并发症。结果摇 A 组手术耗时、术后进食等待时间、住院天数、术后至肛门排气时间均短于 B 组,术后下床活动时间早于 B 组(P0郾 05);两组治疗后血清 CRP 水平均升高,B 组CRP 水平高于 A 组(P0郾 05);A 组切口感染、切口疝及迟发性肠穿孔、坏死、粘连、复发等并发症发生率低于 B 组(P0郾 05)。结论摇腹腔镜回盲部鄄侧腹膜固定术与回肠鄄升结肠固定术治疗小儿回结型肠套叠均可能够获得良好效果,而回盲部鄄侧腹膜固定方法手术耗时、术后进食等待时间、平均住院天数、术后至肛门排气时间缩短,术后下床活动时间提前,术后并发症发生率更低。揖关键词铱摇 腹腔镜下回盲部与侧腹膜固定;回肠与升结肠固定;小儿回结型肠套叠;围术期指标;预后揖中图分类号铱 R726郾 1摇 摇 摇 揖文献标志码铱 A摇 摇 摇 揖文章编号铱 1672鄄6170(2023)06鄄0170鄄04Comparison of clinical effects of different fixation methods under laparoscopic surgery in thetreatment of children with gyrocollum intussusception摇ZHOU Ying鄄cheng1,2,LIU Wen鄄ying3,ZHOUTao2,WANG Lei2摇(1.Medical College,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu610054,China;2.Department of Pediatric Surgery,Dazhou Central Hospital,Dazhou 635000,China;3.De鄄partment of Pediatric Surgery,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People忆s Hospital,Chengdu 610072,China)揖Corresponding author铱摇 LIU Wen鄄ying揖Abstract铱摇 Objective摇 To analyze the clinical effect of laparoscopic ileocecal lateral peritoneal fixation and laparoscopic ilealascending colon fixation in the treatment of children with ileal intussusception.Methods摇 One hundred and seventeen children with il鄄eocecal intussusception admitted to Dazhou Central Hospital from May 2015 to February 2023 were collected.The sick children weredivided into an ileocecal lateral peritoneal fixation group(group A,n=62)and an ileal ascending colon fixation group(group B,n=55).The perioperative indicators,serum C鄄reactive protein levels before and after surgery,postoperative complication rate,follow鄄upeffect,family satisfaction,hospitalization costs and long鄄term complications of the two groups were compared and analyzed.Results摇The operative time,postoperative food waiting time,hospitalization days and time from postoperation to anal exhaust in the group Awere shorter than those in the group B,and the postoperative time to get out of bed in the group A was earlier than that in the group B(P0郾 05).After treatment,the serum CRP levels were increased in both groups,and the CRP levels in the group B were higher thanthose in the group A(P0郾 05).The incidence of complications such as incision infection,incision hernia,delayed intestinalperforation,necrosis,adhesion and recurrence in the group A was lower than those in the group B(P 0郾 05).Conclusions摇Bothtype of surgery can achieve good results in the treatment of children with ileocecal intussusception.However,the time of operation,postopera