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内分泌专科教学讲座高血糖典型症状三多一少：三多一少：多饮、多尿、多食、体重下降多饮、多尿、多食、体重下降胰岛素的种类动物胰岛素动物胰岛素 正规胰岛素（正规胰岛素（RIRI）长效胰岛素（）长效胰岛素（PZIPZI）人胰岛素人胰岛素 短效胰岛素：诺和灵短效胰岛素：诺和灵R R 中效胰岛素：诺和灵中效胰岛素：诺和灵N N 甘舒霖甘舒霖N N 预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R 30R 诺和灵诺和灵50R50R 胰岛素类似物胰岛素类似物 超速效：门冬胰岛素超速效：门冬胰岛素 超长效：甘精超长效：甘精 预混：门冬胰岛素预混：门冬胰岛素3030胰岛素注射部位选择腹部腹部避开避开脐周脐周5cm臂部臂部双上臂外侧双上臂外侧大腿大腿前外侧前外侧臀部臀部注射区域注射区域胰岛素注射的注意事项胰岛素的保存胰岛素的保存选择正确的注射方法及注射部位选择正确的注射方法及注射部位选择准确的注射剂量选择准确的注射剂量针头为一次性制品，避免重复使用针头为一次性制品，避免重复使用嘱患者按时按量进餐嘱患者按时按量进餐监测血糖变化，观察有无低血糖症状监测血糖变化，观察有无低血糖症状1）胰岛素的正确保存需注意以下几个方面：1.未开启的胰岛素应保存在未开启的胰岛素应保存在2至至8的冰箱中的冰箱中（注意不要低于（注意不要低于2，否则容易使其产生结晶），否则容易使其产生结晶），并在保质期前使用。，并在保质期前使用。2.切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内。冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内。3.开启胰岛素时应注明开启时间。胰岛素一开启胰岛素时应注明开启时间。胰岛素一旦开封，就应在室温阴凉处存放，最好不旦开封，就应在室温阴凉处存放，最好不超过超过28，如置于橱柜里或阴凉处，而且，如置于橱柜里或阴凉处，而且最好在最好在4周内用完（开封后的胰岛素不必放周内用完（开封后的胰岛素不必放入冰箱，否则可能有一个弊端：没有恢复入冰箱，否则可能有一个弊端：没有恢复到室温就注射，很容易引起疼痛）。到室温就注射，很容易引起疼痛）。4.胰岛素不但怕冷而且怕热。因此，千万不胰岛素不但怕冷而且怕热。因此，千万不要把胰岛素放在窗台上、汽车里、暖气旁要把胰岛素放在窗台上、汽车里、暖气旁等过冷或过热的位置，避免高温和日光直等过冷或过热的位置，避免高温和日光直晒。晒。5.注射前如从冰箱中取出胰岛素，需在室注射前如从冰箱中取出胰岛素，需在室温放置温放置20分钟后注射。分钟后注射。6.安装了胰岛素笔芯的注射笔，请不要在冰安装了胰岛素笔芯的注射笔，请不要在冰箱内保存，放在阴凉处即可。箱内保存，放在阴凉处即可。7.每次使用胰岛素前都应检查有效期，并观每次使用胰岛素前都应检查有效期，并观 察药液是否有结晶或絮状物。一旦发现，察药液是否有结晶或絮状物。一旦发现，马马上停用。上停用。8.乘飞机旅行时，乘飞机旅行时，为了避免胰岛素被冷冻，为了避免胰岛素被冷冻，应随身携带，不要托运。应随身携带，不要托运。不要放在寄托的不要放在寄托的 行李中。行李中。空腹、餐后2h血糖正常值空腹：空腹：3.93.96.16.1 mmol/Lmmol/L 餐后餐后2h2h：7.8mmol/L7.8mmol/L 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：19991999年年WHOWHO建议使用（静脉血浆血糖）建议使用（静脉血浆血糖）1 1）糖尿病：）糖尿病：症状症状+随机随机BG11.1mmol/LBG11.1mmol/L或或 FBG7.0mmol/LFBG7.0mmol/L或糖负荷后或糖负荷后2h2hBG 11.1mmol/L BG 11.1mmol/L；2 2）糖耐量低减（）糖耐量低减（IGTIGT）：）：FBGFBG7.0mmol/L7.0mmol/L，2hBG7.8mmol/L2hBG7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）且）且11.1mmol/L11.1mmol/L；3 3）空腹血糖受损（）空腹血糖受损（IFGIFG）：）：FBG6.1FBG6.1（110mg/dl110mg/dl）但）但7.0mmol/L7.0mmol/L，2hBG2hBG7.8mmol/L7.8mmol/L。在临床实际操作过程中需注意，除非有显著的高血糖在临床实际操作过程中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需要在另一天重复一次血糖；另外，随机血糖不能用于诊断要在另一天重复一次血糖；另外，随机血糖不能用于诊断IGTIGT、IFGIFG。OGTT，馒头餐、胰岛素、C肽释放实验 的临床意义OGTTOGTT用于诊断糖尿病用于诊断糖尿病馒头餐用于已诊断糖尿病的患者馒头餐用于已诊断糖尿病的患者胰岛素的检测主要用于胰岛细胞功能的评价及胰岛胰岛素的检测主要用于胰岛细胞功能的评价及胰岛 细胞瘤的诊断细胞瘤的诊断C-C-肽的检测主要用于可能产生胰岛素抗体者或正在肽的检测主要用于可能产生胰岛素抗体者或正在 使用胰岛素治疗者，用于评价胰岛细胞功能使用胰岛素治疗者，用于评价胰岛细胞功能血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定有助于了解胰岛肽测定有助于了解胰岛细胞的功细胞的功 能，指导治疗，帮助分型能，指导治疗，帮助分型OGTT、馒头餐实验抽血时间安排空腹抽血一次，从口服第一口糖水（或吃第一空腹抽血一次，从口服第一口糖水（或吃第一 口馒头口馒头)时计时，于服后时计时，于服后3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时小时 及及3 3小时取血小时取血 0 0、3030分钟、分钟、6060分钟、分钟、120120分钟、分钟、180180分钟、分钟、糖尿病综合治疗原则 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 自我监测自我监测 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯糖尿病病人运动的注意事项如血糖过低（如血糖过低（5.5mmol/l5.5mmol/l）,应先加餐应先加餐血糖过高（空腹血糖血糖过高（空腹血糖13.9mmol/l 13.9mmol/l，餐后血，餐后血 糖糖16.7mmol/l)16.7mmol/l)，糖尿病人运动应视为相对，糖尿病人运动应视为相对 禁忌禁忌口服降糖药服用时间、不良反应磺脲类药物磺脲类药物 格列美脲格列美脲 餐前服用餐前服用 不良反应不良反应 低血糖，低血糖，肝、肾功能损害肝、肾功能损害格列奈类格列奈类 瑞格列奈瑞格列奈 餐前服用餐前服用 不良反应不良反应 低血糖，比磺脲类轻低血糖，比磺脲类轻双胍类药物双胍类药物 餐前服用，有胃肠道反应可餐时或餐后餐前服用，有胃肠道反应可餐时或餐后 服用服用 不良反应不良反应 胃肠道反应，乳酸酸中毒胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见）（罕见）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 又称格列酮类，餐前服用又称格列酮类，餐前服用 不良反应不良反应 头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻 体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波唐阿卡波唐 嚼碎和第一口饭同服嚼碎和第一口饭同服 不良反应不良反应 排气增多、胀气排气增多、胀气胰岛素主要不良反应低血糖低血糖体重增加体重增加水肿水肿过敏反应过敏反应胰岛素抵抗胰岛素抵抗皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩低血糖反应的概念生化指标生化指标 正常人：静脉血浆葡萄糖正常人：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L2.8mmol/L 糖尿病患者：静脉血浆葡萄糖糖尿病患者：静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L3.9mmol/L低血糖的诱发因素注射过量的胰岛素或服用过量的降糖药物注射过量的胰岛素或服用过量的降糖药物注射服药后未按时进食或进食量少于平时注射服药后未按时进食或进食量少于平时进食量明显减少而未减少降糖药的用量进食量明显减少而未减少降糖药的用量较平时运动或体力活动的增加较平时运动或体力活动的增加空腹饮酒空腹饮酒情绪骤然变化情绪骤然变化病情不稳定的病情不稳定的1 1型糖尿病型糖尿病肝肾功能严重损害肝肾功能严重损害低血糖的处理 怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意意识清清楚者楚者意意识不不清清者者口服口服15-20g15-20g糖糖类食品食品静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射每每1515分分测血糖一次血糖一次血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L再给予再给予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖在血糖在3.9mmoi/l3.9mmoi/l以上以上但距下次但距下次进餐餐时间1 1小小时以上，以上，给予含淀粉或蛋白予含淀粉或蛋白质食物食物血糖仍血糖仍3.0mmoi/l3.0mmoi/l继续继续给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静推静推低血糖已恢复低血糖已恢复低血糖未恢低血糖未恢复复了解低血糖了解低血糖发生的原因，生的原因，教教育患者低血糖知育患者低血糖知识，避免低血糖再次避免低血糖再次发生生静静脉注射脉注射5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖有必要加有必要加拥糖皮糖皮质激素，意激素，意识恢恢复复至少至少检测血糖血糖24-4824-48小小时糖尿病的急性并发症1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染感染4.乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（治疗后并发症治疗后并发症）5.低血糖（低血糖（治疗后并发症治疗后并发症）糖尿病酮症酸中毒的诱发因素急性感染急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当（呕吐、腹泻等）饮食不当（呕吐、腹泻等）应激因素（妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术）应激因素（妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术）CSIICSII（胰岛素皮下持续输注）使用不当或发生故（胰岛素皮下持续输注）使用不当或发生故障障 有时可无明显诱因有时可无明显诱因糖尿病酮症酸中毒的护理1.1.卧床或绝对卧床休息，躁动不安者给予床栏保护，防坠床卧床或绝对卧床休息，躁动不安者给予床栏保护，防坠床2.2.吸氧，注意保暖，避免使用热水袋防止烫伤吸氧，注意保暖，避免使用热水袋防止烫伤3.3.快速建立静脉通道（至少两条），一组保证液体输入，纠快速建立静脉通道（至少两条），一组保证液体输入，纠正脱水、电解质、酸碱平衡紊乱、抗感染，另一组小剂量正脱水、电解质、酸碱平衡紊乱、抗感染，另一组小剂量胰岛素静滴或静脉泵入，使血糖缓慢下降，必要时遵医嘱胰岛素静滴或静脉泵入，使血糖缓慢下降，必要时遵医嘱使用升压药或呼吸兴奋剂，根据病情建立输液巡视卡使用升压药或呼吸兴奋剂，根据病情建立输液巡视卡4.4.密切观察神志、瞳孔、呼吸气味、呼吸型态、末梢循环的密切观察神志、瞳孔、呼吸气味、呼吸型态、末梢循环的变化，及时准确执行各项治疗及记录好临床护理记录单变化，及时准确执行各项治疗及记录好临床护理记录单5.5.做好口腔及皮肤的护理，保证口腔、皮肤的清洁，必要时做好口腔及皮肤的护理，保证口腔、皮肤的清洁，必要时给予翻身，严防护理并发症给予翻身，严防护理并发症糖尿病酮症酸中毒的护理6.6.记记2424小时出入量，必要时留置尿管，同时做好留置导尿管小时出入量，必要时留置尿管，同时做好留置导尿管的护理（每天更换尿袋，女性病人每日会阴擦洗，遵医嘱的护理（每天更换尿袋，女性病人每日会阴擦洗，遵医嘱给予膀胱冲洗，观察尿液的性状给予膀胱冲洗，观察尿液的性状)7.7.昏迷或休克病人按昏迷或休克护理常规护理昏迷或休克病人按昏迷或休克护理常规护理8.8.监测各项生化指标（血糖、酮体、电解质、二氧化碳结合监测各项生化指标（血糖、酮体、电解质、二氧化碳结合力、血气分析力、血气分析)9.9.饮食护理（暂禁食饮食护理（暂禁食糖尿病流质糖尿病流质糖尿病半流质糖尿病半流质糖尿病糖尿病饮食饮食)10.10.给予针对性的心理护理和健康指导给予针对性的心理护理和健康指导糖尿病监测的主要内容症状监测症状监测 口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿代谢控制指标监测代谢控制指标监测 血糖、血压、血脂、体重血糖、血压、血脂、体重 指数、指数、糖化血红蛋白糖化血红蛋白慢性并发症监测慢性并发症监测 足部、眼底、肾功能足部、眼底、肾功能注：注：糖化血红蛋白反映近糖化血红蛋白反映近2323个月血糖控制的平均水平评价血糖控制情况的金个月血糖控制的平均水平评价血糖控制情况的金标准，但不能用于评价当时的血糖水平。标准，但不能用于评价当时的血糖水平。糖化血红蛋白配合血糖正常值控制情况，如下：糖化血红蛋白配合血糖正常值控制情况，如下：正常正常 比较理想比较理想 一般一般 4%-6%4%-6%6%-7%6%-7%7%-8%7%-8%糖尿病足部保健1.1.每日检查足部，观察有无发红破溃水泡，以及足每日检查足部，观察有无发红破溃水泡，以及足部的温度和感觉有无异样部的温度和感觉有无异样2.2.保持足部清洁，每日温水洗脚，水温不超保持足部清洁，每日温水洗脚，水温不超4040，5-105-10分，保持足部及足趾间的干燥分，保持足部及足趾间的干燥3.3.促进足部的血液循环，每日按摩足部，由下往上促进足部的血液循环，每日按摩足部，由下往上4.4.避免足部外伤，平趾甲缘处修剪趾甲，预防感染，避免足部外伤，平趾甲缘处修剪趾甲，预防感染，教会患者选择合适的鞋袜教会患者选择合适的鞋袜5.5.嘱患者有异常时及时就诊，不可自行处理嘱患者有异常时及时就诊，不可自行处理 定期检查、局部清洁、促进循环、防止外伤定期检查、局部清洁、促进循环、防止外伤糖尿病肾病的临床特点 浮肿、蛋白尿、高血压、浮肿、蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退进行性肾功能减退抗甲状腺药物的分类 硫脲类硫脲类 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)和和 甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶(MTU(MTU）咪唑类咪唑类 甲巯咪唑甲巯咪唑(MM(MM，他巴唑，他巴唑)和和 卡比马唑卡比马唑(CMZ(CMZ即甲亢平）即甲亢平）抗甲状腺药物的副作用1.1.粒细胞减少，严重者粒细胞缺乏粒细胞减少，严重者粒细胞缺乏 2.2.肝功能损害肝功能损害3.3.过敏反应过敏反应4.4.药物性甲减药物性甲减抗甲状腺药物服用注意事项抗甲状腺药物起效慢，一般抗甲状腺药物起效慢，一般2 24 4周见效，服用时应向病周见效，服用时应向病 人和家属做好解释，以解除思想顾虑人和家属做好解释，以解除思想顾虑抗甲状腺药物治疗疗程抗甲状腺药物治疗疗程1 12 2年，分期：控制症状期、减年，分期：控制症状期、减 量期、维持期，服用时嘱患者遵医嘱按时按量服药，不量期、维持期，服用时嘱患者遵医嘱按时按量服药，不 可随意增减药物剂量或停药可随意增减药物剂量或停药定期门诊随访，复查血常规、肝功能、定期门诊随访，复查血常规、肝功能、T T3 3、T T4 4、TSHTSH抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理 停用停用抗甲状腺药物，实行保护性隔离抗甲状腺药物，实行保护性隔离保持病室内的洁净保持病室内的洁净 严格管理探陪人员严格管理探陪人员 预防医源性感染预防医源性感染 加强基础护理加强基础护理皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理口腔护理口腔护理肛周护理肛周护理抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理饮食指导饮食指导 为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、易消化的忌碘半流质或软食。禁食海产品，勿食生易消化的忌碘半流质或软食。禁食海产品，勿食生 冷食品。注意饮食卫生，进餐前洗净双手，病人的冷食品。注意饮食卫生，进餐前洗净双手，病人的 餐具、杯子等必须专用，并做好清洗、消毒和保洁餐具、杯子等必须专用，并做好清洗、消毒和保洁 工作。工作。正确执行医嘱，观察用药反应正确执行医嘱，观察用药反应 抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理病情观察病情观察 密切观察神志、生命体征，高热患者测体温次，密切观察神志、生命体征，高热患者测体温次，注意热型的变化，降温宜采用物理降温及使用糖皮质注意热型的变化，降温宜采用物理降温及使用糖皮质 激素，避免使用抑制骨髓的解热镇痛药，及时观察降激素，避免使用抑制骨髓的解热镇痛药，及时观察降 温效果。温效果。准确记录出入量准确记录出入量 每日监测白细胞及分类计数每日监测白细胞及分类计数 预防甲亢危象预防甲亢危象心理护理及健康指导心理护理及健康指导 甲状腺危象诱发因素诱发因素应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等严重躯体疾病或严重创伤严重躯体疾病或严重创伤严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺口服过量甲状腺素制剂口服过量甲状腺素制剂甲状腺危象紧急处理配合紧急处理配合绝对卧床休息，迅速建立静脉通路，吸氧、半卧位绝对卧床休息，迅速建立静脉通路，吸氧、半卧位及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、复方碘溶液、-受体阻受体阻 滞剂、琥珀氢考等药物。准备好抢救物品滞剂、琥珀氢考等药物。准备好抢救物品密切观察病情变化，记密切观察病情变化，记24小时出入量小时出入量对症护理：体温过高者给予物理降温；躁动不安者对症护理：体温过高者给予物理降温；躁动不安者 使用床栏保护病人安全；昏迷者加强口腔、皮肤护使用床栏保护病人安全；昏迷者加强口腔、皮肤护 理，预防护理并发症理，预防护理并发症谢 谢！