脑中风预防与治疗进展.ppt

脑脑中中风风的的预预防与治防与治疗进疗进展展六病区赵武伟 何晓军 1 1.脑血管病的一级预防 概念 脑血管病一级预防是指未发生急性脑血管病（包括脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血等）的亚健康人群如何预防中风发生。核心点1：对象是未发生过中风的病人。核心点2：具有较多的中风危险因素。核心点3：目的是预防中风发生。2 2.我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者约600700万，其中80%遗留有不同程度的残疾。目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给家庭和社会造成沉重的经济负担。3 3.可调控的中风的重要危险因素高血压高脂血症心脏病糖尿病慢性炎症主干血管的狭窄4 4.脑血管病的危险因素及其干预管理 高血压是脑中风最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。5 5.高血压病加加强强健康宣教力度，提高居民健康宣教力度，提高居民预预防防脑脑卒中的意卒中的意识识，主，主动动关心自己的血关心自己的血压压；建；建议议3535岁岁者每年者每年测测量血量血压压1 1次，次，高血高血压压患者患者应经应经常常测测量血量血压压（至少每（至少每2 23 3个月个月测测量量1 1次），以次），以调调整服整服药剂药剂量。量。目目标值标值:140/90mmHg:140/90mmHg。糖尿病患者或者有靶器官糖尿病患者或者有靶器官损损害患者或合并多重危害患者或合并多重危险险因因素的患者，建素的患者，建议议:130/80mmHg:70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。1616.肥胖概述国内国内对对1010个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中中发发病的相病的相对对危危险险度度为为2.22.2。近年有几近年有几项项大型研究大型研究显显示，腹部肥胖比体重指数示，腹部肥胖比体重指数（BMIBMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为为密切。密切。1717.专家共识劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在 正常范围内。1818.其他危险因素 高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；促凝危险因素 1919.脑卒中的二级预防 脑卒中的二级预防概念：发生中风后如何预防复发。核心点1：对象是已经发生过中风的患者。核心点2：采取各种措施预防复发。2020.脑卒中复发的二级预防措施 首次卒中发病机制的正确个体化评估。对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。2121.脑卒中复发的二级预防措施卒中后的血卒中后的血压压管理管理 患者血患者血压压水平高于水平高于160/100mmHg160/100mmHg可使卒中再可使卒中再发发的的风风险险明明显显增加。增加。建建 议议：（1 1）改）改变变不良生活方式。不良生活方式。（2 2）积积极控制高血极控制高血压压，在患者可耐受的情况下，最好，在患者可耐受的情况下，最好能将血能将血压压降至降至 140/100mmHg 140/100mmHg以下以下（3 3）降）降压压治治疗应疗应于卒中急性期于卒中急性期过过后患者病情后患者病情稳稳定定时时（一般（一般为为卒中后卒中后4 4周）开始。周）开始。（4 4）不宜将患者的血）不宜将患者的血压压降得降得过过低，以免引起分水岭梗低，以免引起分水岭梗死或梗塞区域死或梗塞区域扩扩大。大。2222.脑卒中复发的二级预防措施抗血小板聚集抗血小板聚集 缺血性卒中初次缺血性卒中初次发发作后早期作后早期应应用小用小剂剂量阿司匹林量阿司匹林（50mg/d50mg/d）能）能够显够显著降低卒中再著降低卒中再发发的的风险风险。建建 议议：（1 1）单单独独应应用阿司匹林的用阿司匹林的剂剂量量为为5050150mg/d150mg/d，分，分2 2次服用；次服用；（2 2）也可使用小）也可使用小剂剂量阿司匹林（量阿司匹林（25mg25mg）加潘生丁）加潘生丁缓释缓释剂剂（200mg200mg）的复合制）的复合制剂剂（片（片剂剂或胶囊），或胶囊），2 2次次/d/d；（3 3）对对阿司匹林不能耐受者或出阿司匹林不能耐受者或出现现阿司匹林抵抗的可阿司匹林抵抗的可选选用用氯氯吡格雷，吡格雷，75mg/d75mg/d。2323.脑卒中复发的二级预防措施抗凝治抗凝治疗疗 使用抗凝使用抗凝剂剂有增加有增加颅颅内出血的内出血的风险风险，只有在，只有在诊诊断断为为房房颤颤（特（特别别是非瓣膜病是非瓣膜病变变性房性房颤颤）诱发诱发心源性栓塞的患心源性栓塞的患者才适宜者才适宜应应用抗凝用抗凝剂剂。建建 议议：（1 1）已明确系非瓣膜病）已明确系非瓣膜病变变性房性房颤诱发颤诱发的心源性栓塞的心源性栓塞患者可使用患者可使用华华法令抗凝治法令抗凝治疗疗，剂剂量量为为2 24mg/d4mg/d，INRINR值应值应控制在控制在2.02.03.03.0之之间间。如果没有。如果没有监测监测INRINR的的条件，条件，则则不能使用不能使用华华法令，只能法令，只能选选用阿司匹林等治用阿司匹林等治疗疗。（2 2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发发生生2 2周后周后开始抗凝治开始抗凝治疗疗。2424.脑卒中复发的二级预防措施其他心脏病的干预 颈动脉狭窄的干预 高半胱氨酸血症的干预干预短暂性脑缺血发作（TIA）卒中后血脂与血糖的管理 健康宣教及行为危险因素的干预 2525.卒中单元 卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。建立卒中单元的意义：（一）可获得更好的临床效果；（二）提高患者及家属的满意度；（三）有利于继续教育 2626.卒中单元（1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗。（2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。（3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。2727.脑卒中的院前处理 脑卒中的识别 脑卒中患者的运送现场及救护车上的处理和急救：应收集的信息；急救措施及相关处理 2828.急性中风急诊诊断和治疗诊诊断断 （一）病史采集和体格（一）病史采集和体格检查检查 （二）（二）诊诊断分析步断分析步骤骤：是卒中：是卒中还还是其它疾病；是是其它疾病；是哪一哪一类类型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治疗疗指征指征 二、二、处处理理 （一）基本生命支持：气道和呼吸；心（一）基本生命支持：气道和呼吸；心脏脏功能；功能；血血压调压调控控 （二）需（二）需紧紧急急处处理的情况理的情况 2929.常见脑血管病的诊断和治疗 短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）临床特点（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查 3030.重视TIA治疗1 1、抗血小板聚集、抗血小板聚集药药物物 大多数大多数TIATIA患者首患者首选选阿司匹林治阿司匹林治疗疗，推荐，推荐剂剂量量为为5050325mg/d325mg/d。对对于阿司匹林不能耐受或于阿司匹林不能耐受或应应用用“阿司匹林无效阿司匹林无效”的患者，的患者，建建议应议应用用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg的复合制的复合制剂剂，2 2次次/d/d，或，或氯氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d。如使用如使用噻氯噻氯匹定，在治匹定，在治疗过疗过程中程中应应注意注意检测检测血常血常规规。频频繁繁发发作作TIATIA时时，可，可选选用静脉滴注的抗血小板聚集用静脉滴注的抗血小板聚集药药物。物。降降纤药纤药物物 TIA TIA患者有患者有时时存在血液成分的改存在血液成分的改变变，如，如纤维纤维蛋白原含量明蛋白原含量明显显增高，或增高，或频频繁繁发发作患者可考作患者可考虑选虑选用巴曲用巴曲酶酶或降或降纤纤酶酶治治疗疗。3131.脑梗死（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查（1）血液检查（2）影像学检查：CT；MRI；TCD；血管影像；其他 3232.急性脑梗死内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控。抗脑水肿、降颅高压。3333.溶栓治疗 对经过严对经过严格格选择选择的的发发病病3h3h内的急性缺血性内的急性缺血性脑脑卒中患者卒中患者应积应积极采用静脉溶栓治极采用静脉溶栓治疗疗。首。首选选rtPArtPA，无条件采用，无条件采用rtPArtPA时时，可用尿激，可用尿激酶酶替代。替代。发发病病36h36h的急性缺血性的急性缺血性脑脑卒中患者可卒中患者可应应用静脉尿激用静脉尿激酶酶溶栓治溶栓治疗疗，但，但选择选择患者患者应该应该更更严严格格对发对发病病36h36h的急性缺血性的急性缺血性脑脑卒中患者，在有卒中患者，在有经验经验和有和有条件的条件的单单位，可以考位，可以考虑进虑进行行动动脉内溶栓治脉内溶栓治疗疗研究。研究。基底基底动动脉血栓形成的溶栓治脉血栓形成的溶栓治疗时间疗时间窗和适窗和适应证应证可以适当可以适当放放宽宽。超超过时间过时间窗溶栓多不会增加治窗溶栓多不会增加治疗疗效果，且会增加再灌注效果，且会增加再灌注损伤损伤和出血并和出血并发发症，不宜溶栓，恢复期患者症，不宜溶栓，恢复期患者应应禁用溶栓禁用溶栓治治疗疗。3434.抗凝治疗 一般急性一般急性脑脑梗死患者不推荐常梗死患者不推荐常规规立即使用抗凝立即使用抗凝剂剂。使用溶栓治使用溶栓治疗疗的患者，不推荐在的患者，不推荐在2424小小时时内使用抗凝内使用抗凝剂剂。下列情况无禁忌下列情况无禁忌证证（如出血（如出血倾倾向、有向、有严严重肝重肝肾肾疾病、血疾病、血压压180/100mmHg180/100mmHg）时时，可考，可考虑选择虑选择性使用抗凝性使用抗凝剂剂：心源性梗死心源性梗死心源性梗死心源性梗死（如人工瓣膜、心房（如人工瓣膜、心房纤颤纤颤，心肌梗死伴，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发发卒中。卒中。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓症患者；症状性抵抗等易栓症患者；症状性颅颅外外夹层动夹层动脉瘤患者；脉瘤患者；颅颅内外内外动动脉狭窄患者。脉狭窄患者。卧床的卧床的脑脑梗死患者可使用低梗死患者可使用低剂剂量肝素或相量肝素或相应剂应剂量的量的LMWLMW预预防深静脉血栓形成和肺栓塞。防深静脉血栓形成和肺栓塞。3535.抗血小板制剂（多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。3636.扩容 治疗仅适用于分水岭梗死和大血管严重狭窄的病人3737.脑出血 诊断（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查（1）血液检查（2）影像学检查：头颅CT扫描。头颅MRI检查。脑血管造影（DSA）。（3）腰穿检查 3838.脑出血临床诊断要点各部位脑出血的临床诊断要点 1、判定出血的部位 脑出血的病因 2、高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中 3939.急性脑出血的内科治疗 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗 4040.手术治疗（1 1）既往有高血）既往有高血压压的中老年患者，如突然出的中老年患者，如突然出现现局灶性局灶性神神经经功能缺功能缺损损症状，并伴有症状，并伴有头头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压压增高，增高，应应考考虑脑虑脑出血。首出血。首选头选头部部CTCT扫扫描，明确描，明确诊诊断及断及脑脑出血出血的部位、出血量、是否破入的部位、出血量、是否破入脑脑室及占位效室及占位效应应、脑组织脑组织移位情况。移位情况。（2 2）根据出血部位及出血量决定治）根据出血部位及出血量决定治疗疗方案：方案：基底基底节节区出血：小量出血可内科保守治区出血：小量出血可内科保守治疗疗；中等量；中等量出血（壳核出血出血（壳核出血30ml30ml，丘，丘脑脑出血出血10ml10ml）可根据病）可根据病情、出血部位和医情、出血部位和医疗疗条件，在合适条件，在合适时时机机选择选选择选微微创创穿穿刺血刺血肿肿清除清除术术或小骨窗开或小骨窗开颅颅血血肿肿清除清除术术，及，及时时清除血清除血肿肿；大量出血或；大量出血或脑脑疝形成者，多需外科行去骨片减疝形成者，多需外科行去骨片减压压血血肿肿清除清除术术，以挽救生命。，以挽救生命。4141.手术治疗 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。4242.脑出血治疗内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、神经保护是基础调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理 4343.蛛网膜下腔出血（一）临床特点（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定 4444.SAH治疗原则一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及延迟性缺血缺氧脑病；防治脑积水 4545.专家共识有条件的医有条件的医疗单疗单位，位，SAHSAH患者患者应应由神由神经经外科医外科医师师首首诊诊，并收住院并收住院诊诊治；如治；如为为神神经经内科首内科首诊诊者，亦者，亦应请应请神神经经外科外科会会诊诊，尽早，尽早查查明病因，明病因，进进行治行治疗疗。SAHSAH的的诊诊断断检查检查首首选颅脑选颅脑CTCT，动态观动态观察有助了解出血察有助了解出血吸收、再出血、吸收、再出血、继发损继发损害等。害等。临临床表床表现现典型，而典型，而CTCT无出血征象，可无出血征象，可谨谨慎腰穿慎腰穿CSFCSF检检查查，以，以获获得确得确诊诊。条件具条件具备备的医院的医院应应争取做争取做脑脑血管影像学血管影像学检查检查，怀怀疑疑动动脉脉瘤瘤时须时须尽早行尽早行DSADSA检查检查，如患者不愿做，如患者不愿做DSADSA时时也可先也可先行行MRAMRA或或CTACTA。4646.专家共识积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，确定适宜的病因治疗措施，可考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。4747.谢谢大家！4848.