流行性感冒临床诊断和治疗指南.ppt

l l流感每年的发病率为10%-30%，其流行病学最显著的特点是：突然爆发，迅速蔓延，播及面广。流感流行具有一定的季节性。我国北方常发生于冬季，而南方多发生在冬夏两季。流感的发病率高，人群普遍易感。l l 流感病毒上有两种糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。根据抗原性l l不同，流感病毒分为甲、乙、丙不同，流感病毒分为甲、乙、丙3 3型。甲型流感病毒常型。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性大流行；乙型常引起以流行形式出现，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆发；丙型主要以散发形式出现。由于流感流感局部爆发；丙型主要以散发形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫病毒抗原性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫力。力。l l 流感临床症状较急，起病急剧，并发症发生率高，并流感临床症状较急，起病急剧，并发症发生率高，并且可以引起死亡，死亡者大多为年迈体衰、年幼多病且可以引起死亡，死亡者大多为年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者。对上述人群进行疫苗接种是控或有慢性基础疾病者。对上述人群进行疫苗接种是控制流感的主要方法。人群通过制流感的主要方法。人群通过l l感染或接种会产生免疫力，但对新的变异病毒株并无保护作用。目前认为抗流感病毒治疗是流感控制的重要手段。而早期诊断对开展有效的特异性病原学治疗有重要意义。l l 我国是流感的高发区，20世纪4次世界性的大流行有3次起源于我国。为提高对流感的早期诊断水平，早期开展治疗减少流感l l对社会造成的巨大危害，制定切实可行的适合于广大临床医师使用的流感诊断和治疗指南具有重要的意义。二、流感的临床表现、诊断和鉴别诊断二、流感的临床表现、诊断和鉴别诊断l l 临床表现临床表现l l 流感的潜伏期一般为流感的潜伏期一般为1-31-3天。起病多急骤，主要以全身中天。起病多急骤，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。发热通常持续毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。发热通常持续3-3-4 4天，但疲乏虚弱可达天，但疲乏虚弱可达2-32-3周。根据临床表现可分为单纯形、周。根据临床表现可分为单纯形、肺炎型、中毒型、胃肠型。肺炎型、中毒型、胃肠型。l l 诊断诊断l l 流行病学资料是诊断流感的主要依据之一流行病学资料是诊断流感的主要依据之一l l，结合典型临床表现不难诊断，但在流行初期，散发，结合典型临床表现不难诊断，但在流行初期，散发或轻微的病例诊断依据如下。或轻微的病例诊断依据如下。l l 1 1、流行病史学：在流行季节，一个单位或地区出现、流行病史学：在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。染患者明显增加。l l 2 2、临床症状：急性起病，畏寒、高热、头痛、头晕、临床症状：急性起病，畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。少数病例有食欲减退，全身酸痛、乏力等中毒症状。少数病例有食欲减退，伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。婴儿流伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型，可见感的临床症状往往不典型，可见l l高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎、病死率高。l l 实验室检查：（1）外周血像：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加；（2）病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒；（3）血清学检查：疾病初l l期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断；（4）患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性；（5）标本经敏感细胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性。l l 诊断分类：（1）疑似病例：具备流行病毒学史和临床症状；（2）确诊病例：实验室检查符合（2）或（3）或（3）或（5）l l 鉴别诊断l l 1、普通感冒：流感的临床表现无特异性，易与普通感冒相混淆。除了注意收集流行资料以外，通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部症状较重。流感与普通感冒的临床症状鉴别见表1l l 2、其他全身或上呼吸道感染疾病。表表1 流感与普通感冒临床症状鉴别流感与普通感冒临床症状鉴别l l 症 状 l l种类种类 发热发热 头痛头痛 全身疼痛全身疼痛 疲乏虚弱疲乏虚弱 鼻塞鼻塞 胸部不适、喷嚏胸部不适、喷嚏 并发症并发症l l 咽痛及咳嗽咽痛及咳嗽l l普通感冒普通感冒 少见少见 少见少见 轻微轻微 轻微轻微 常见常见 轻度至中度轻度至中度 少见少见l l感冒感冒 典型症状典型症状 显著显著 常见且常见且 早期出现早期出现 有时有时 常见，可能常见，可能 支气管炎支气管炎l l 常为发热常为发热 严重严重 显著、可显著、可 伴有伴有 严重严重 肺炎肺炎l l （30-4030-40）持续持续2-3 2-3 可威胁可威胁l l 持续持续3-43-4天天 周周 生命生命三、流感的治疗三、流感的治疗l l 流感的基本治疗原则流感的基本治疗原则l l 1 1、隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。、隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。l l 2 2、及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗、及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只有早期（起病只有早期（起病1-21-2天）使用，才能取得最佳疗效。天）使用，才能取得最佳疗效。l l 3 3、加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营、加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易消化，特别养，饮食要易消化，特别l l在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或充分证据提示继发细菌感染症，抗生素仅在明确或充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。时有应用指征。l l 4 4、合理应用对症治疗药物：早期应用抗流感病毒、合理应用对症治疗药物：早期应用抗流感病毒药物大多能有效改善症状。病程已晚或无条件应用药物大多能有效改善症状。病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗应用解热药、缓解鼻粘抗病毒药物时，可对症治疗应用解热药、缓解鼻粘膜充血药物、止咳去痰药物等。儿童忌用阿司匹林膜充血药物、止咳去痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发药物与流感的肝脏和神经系统并发l l症即Reye综合症相关，偶可致死。l l 抗流感病毒药物治疗l l 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂，其中M2阻滞剂只对甲型流感有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。ll l l 1、离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙烷。（1）用法和剂量：见表2。（2）不良反应：金刚烷胺和金刚乙烷可引起中枢神经系统和胃肠道副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙烷的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。（3）肾功能不全患者的剂量l l调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50ml/min时酌量减少，并密切观察其副反应，必要是可停药，血透对金刚烷胺的清除影响不大。肌酐清除率10%/min时金刚烷胺推荐减为100mg/d，但只要有肾功能不全包括老年患者均密切监测其副反应。表表2金刚烷胺与金刚乙烷用法和用量金刚烷胺与金刚乙烷用法和用量l l药名 年 龄（岁）l l 1-9 10-12 13-16 17l l金刚烷胺金刚烷胺 5mg 100mg 100mg 100mg5mg 100mg 100mg 100mgl l (最高最高150mg/d)150mg/d)每天每天 每天每天l l 分分2 2次次 2 2次次 2 2次次l l金刚乙烷金刚乙烷 不推荐不推荐 不推荐不推荐 100mg 100mgakg100mg 100mgakgl l 使用使用 使用使用 每天每天2 2次次 200mg/d 200mg/d l l 2 2、神经氨酶抑制剂：目前有两种，即奥司他韦（商品名：、神经氨酶抑制剂：目前有两种，即奥司他韦（商品名：达菲）和扎那米韦。我国目前只有奥司那韦被批准临床应用。达菲）和扎那米韦。我国目前只有奥司那韦被批准临床应用。（1 1）用法和剂量：奥司那韦：成人）用法和剂量：奥司那韦：成人75mg75mg，每天，每天2 2次，连服次，连服5 5天，天，应在症状出现应在症状出现2 2天内开始用药。儿童用法见表天内开始用药。儿童用法见表2 2，1 1岁以下儿童岁以下儿童不推荐使用。扎那米韦：不推荐使用。扎那米韦：6 6岁以上儿童和成人剂量均为每次吸岁以上儿童和成人剂量均为每次吸入入10mg10mg每天每天2 2次，连用次，连用5 5天，应在症状出现天，应在症状出现2 2天内开始用药。天内开始用药。6 6岁以下不推荐使用。（岁以下不推荐使用。（2 2）不良反应：奥司他韦不良反应少，）不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化不良反应的报道。有腹痛、头痛、头一般为恶心、呕吐等消化不良反应的报道。有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道l l。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻衄等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。（3）肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg，每天1次。l l(表3)表表3 儿童奥司他韦用量（儿童奥司他韦用量（mg）l l 体 重（kg）l l药名药名l l奥司他林奥司他林散发、爆发、流行及大流行的定义散发、爆发、流行及大流行的定义l l 散发：一般在非流行期间，疾病发病率较低，病例在人群中呈散在散发：一般在非流行期间，疾病发病率较低，病例在人群中呈散在分布，各病例在发病时间及地点上没有明显的联系。分布，各病例在发病时间及地点上没有明显的联系。l l 爆发：一个集体或小区在相当短时间内突然发生很多病例。爆发：一个集体或小区在相当短时间内突然发生很多病例。l l 流行：在较大地区内，疾病发病率明显超出当地发病率水平。流行：在较大地区内，疾病发病率明显超出当地发病率水平。l l 大流行：大流行是由于新亚型毒株出现，人群普遍地缺乏免疫力，大流行：大流行是由于新亚型毒株出现，人群普遍地缺乏免疫力，疾病传播迅速，流行范围超疾病传播迅速，流行范围超l l出国界和洲界。世界性流感常有2-3波。通常第一波持续时间短，发病率高，第二波持续时间长，发病率低。有时还有第三波。第一波主要发生在城市和交通便利的地方，第二波主要发生在农村及较闭塞地区。什么是禽流感什么是禽流感l l 禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种有甲型流感病禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种有甲型流感病毒的一种亚型（也称禽流感病毒）引起的传染性疾病，被毒的一种亚型（也称禽流感病毒）引起的传染性疾病，被国际兽疫局定为甲类传染病，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。国际兽疫局定为甲类传染病，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。按病原体类型的不同，禽流感可分为高致病性、低致病性按病原体类型的不同，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性禽流感三大类。非致病性禽流感不会引起明显和非致病性禽流感三大类。非致病性禽流感不会引起明显症状，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。低致病性禽流症状，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。低致病性禽流感可使禽类持续轻度呼吸症感可使禽类持续轻度呼吸症l l状，食量减少，产蛋量下降，出现零星死亡。高致病性禽流感状，食量减少，产蛋量下降，出现零星死亡。高致病性禽流感最为严重，发病和死亡率均高，感染的最为严重，发病和死亡率均高，感染的 鸡群常常鸡群常常“全军覆没全军覆没”。l l 禽流感经过什么途径引起人发病？禽流感经过什么途径引起人发病？l l （1 1）经过呼吸道飞沫与空气传播。病禽咳嗽和鸣叫时喷射出）经过呼吸道飞沫与空气传播。病禽咳嗽和鸣叫时喷射出带有病毒的飞沫在空气中漂浮，人吸入呼吸道被感染发生禽流带有病毒的飞沫在空气中漂浮，人吸入呼吸道被感染发生禽流感。感。l l （2 2）经过消化道感染。进食病禽的肉及其制品，禽蛋）经过消化道感染。进食病禽的肉及其制品，禽蛋l l l l l l、病禽污染的水、食物，用病禽污染的食具，或用、病禽污染的水、食物，用病禽污染的食具，或用被污染的手拿东西吃，受到传染而发病。被污染的手拿东西吃，受到传染而发病。l l （3 3）经过损伤的皮肤和眼结膜容易感染）经过损伤的皮肤和眼结膜容易感染H5N3H5N3病毒病毒而发病。而发病。l l 禽流感和流感有什么区别？禽流感和流感有什么区别？l l 流行性感冒一般分为三种，即甲型、乙型流行性感冒一般分为三种，即甲型、乙型l l和丙型。乙型和丙型流行性感冒一般只在人群传播，和丙型。乙型和丙型流行性感冒一般只在人群传播，很少传染到其他动物。甲型流行性感冒大部很少传染到其他动物。甲型流行性感冒大部l l分都是禽流感，禽流感病毒一般很少使人发病。分都是禽流感，禽流感病毒一般很少使人发病。l l 但人禽流感症状重、并发症多、病死率高，疫苗接但人禽流感症状重、并发症多、病死率高，疫苗接种无效，与普通流感有一定区别种无效，与普通流感有一定区别l l禽流感和禽流感和“非典非典”有什么区别？有什么区别？l l“非典非典”是由一种新的冠状病毒引起的冠状病毒是由一种新的冠状病毒引起的冠状病毒属于冠状病毒科，二者是完全不同的两种病毒一般属于冠状病毒科，二者是完全不同的两种病毒一般来说，来说，“非典非典”患者的发病和禽流感临床表现，尤其患者的发病和禽流感临床表现，尤其早期很想似，如发热、干咳、少痰、早期很想似，如发热、干咳、少痰、l l乏力、头痛和全身酸痛等症状及体征，同时可伴有关节和肌肉酸痛、腹泻等。所以，要注意与“非典”的区分，最为可靠的区分方法是实验室检测。l l为什么说人类感染禽流感病毒的概率很小为什么说人类感染禽流感病毒的概率很小l l 人类感染禽流感病毒的概率很小,主要是由于三个方面的因素阻止了禽流感病毒对人类的侵袭.首先,禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合；第二，所有在人群中传播的病毒，基因组必须含有几个人类流感病毒的基因片断，而禽流感病毒没有；第三，高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。人得了禽流感后病死率有多高人得了禽流感后病死率有多高l l 1997 1997年，香港年，香港H5NIH5NI型禽流感病毒感染导致型禽流感病毒感染导致1818人发病，其人发病，其中中6 6人死亡；越南自今年人死亡；越南自今年1010月以来已经被证实有月以来已经被证实有8 8例确诊，例确诊，6 6例死亡，另外，还有例死亡，另外，还有2 2例死亡病例为疑似病例。其病死率例死亡病例为疑似病例。其病死率高达高达80%80%，远远高于，远远高于“非典非典”患者的病死率。根据世界卫患者的病死率。根据世界卫生组织的统计，全球共有生组织的统计，全球共有3030多个国家和地区的多个国家和地区的80008000多人感多人感染了染了“非典非典”病毒，其中有病毒，其中有700700多人死亡，其病死率仅在多人死亡，其病死率仅在9%9%左右。左右。禽流感病毒对理化因素的抵抗力如何禽流感病毒对理化因素的抵抗力如何l l 禽流感病毒是囊膜病毒，对去污等脂溶剂比较敏感。福禽流感病毒是囊膜病毒，对去污等脂溶剂比较敏感。福尔马林、尔马林、-丙内脂、氧化剂、稀酸、乙醚、脱氧胆酸钠、丙内脂、氧化剂、稀酸、乙醚、脱氧胆酸钠、羟胺、十二烷基硫酸钠和铵离子能迅速破坏起传染性。禽羟胺、十二烷基硫酸钠和铵离子能迅速破坏起传染性。禽流感病毒没有超常的稳定性，因此对病毒本身的灭活并不流感病毒没有超常的稳定性，因此对病毒本身的灭活并不困难。病毒可在加热、极端的困难。病毒可在加热、极端的PHPH、非等渗和干燥的条件下、非等渗和干燥的条件下失活。在失活。在4 4条件下可以保持长达条件下可以保持长达30-5030-50天，天，2020时为时为7 7天天0 0。禽流感病毒的存活时间有多长禽流感病毒的存活时间有多长l l 禽流感病毒在一定条件下可以存活较长时间。有研究提示，它在粪便中能存活105天，在毛羽中能存活18天。