精神科治疗.ppt

CompanyLOGO第十一章第十一章 精神科的治精神科的治疗与与护理理 学习目标v掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反应、用药时的护理措施v熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反应v熟悉无抽搐电休克治疗与护理，精神障碍的社区与家庭护理v了解重复经颅磁刺激治疗与护理v了解心理治疗的概念2.Logo目目录精神障碍的精神障碍的药物治物治疗与与护理理1无抽搐无抽搐电痉挛治治疗与与护理理234精神障碍的社区精神障碍的社区护理与家庭康复理与家庭康复3心理治心理治疗及其在及其在护理中的理中的应用用重复重复经颅磁刺激治磁刺激治疗与与护理理3.Logo第一第一节 精神障碍的精神障碍的药物治物治疗与与护理理v按按临床作用特点可以分床作用特点可以分为六六类1.抗精神病抗精神病药2.抗抑郁抗抑郁药3.心境心境稳定定剂4.抗焦抗焦虑药5.中枢神中枢神经兴奋药6.促智促智药，促，促进脑代代谢药4.Logov目前精神病目前精神病药物治物治疗任然是任然是对症性、症性、经验性的用性的用药，急性，急性发作、作、缓解迅速解迅速彻底的，底的，维持治持治疗可短，但首可短，但首发、缓慢起病的，慢起病的，维持治持治疗2-5年，反复年，反复发作，作，经常波常波动或或缓解解不全的，需不全的，需终身治身治疗。5.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的不良反的不良反的不良反的不良反应应及及及及处处理理理理v1.1.锥锥体外系不良反体外系不良反体外系不良反体外系不良反应应与与与与药药物阻断黑物阻断黑物阻断黑物阻断黑质质-纹纹状体通路状体通路状体通路状体通路DADA受体有关，主要受体有关，主要受体有关，主要受体有关，主要表表表表现为现为急性肌急性肌急性肌急性肌张张力增高、静坐不能、帕金森力增高、静坐不能、帕金森力增高、静坐不能、帕金森力增高、静坐不能、帕金森综综合合合合征、征、征、征、迟发迟发性运性运性运性运动动障碍障碍障碍障碍。传统传统抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药物，特物，特物，特物，特别别是高效价是高效价是高效价是高效价类发类发生比例高，通常使用抗胆碱能生比例高，通常使用抗胆碱能生比例高，通常使用抗胆碱能生比例高，通常使用抗胆碱能药药物物物物（盐盐酸苯海索、酸苯海索、酸苯海索、酸苯海索、东东莨菪碱）莨菪碱）莨菪碱）莨菪碱）对对症症症症处处理。理。理。理。6.Logo一、抗精神病一、抗精神病药物作用机制物作用机制 所有的抗精神病所有的抗精神病药物几乎都能阻断物几乎都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）受体），而具有抗精神病作用。由于某些精神而具有抗精神病作用。由于某些精神药作用机理相同，可以引起作用机理相同，可以引起相相似的副反似的副反应。7.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的的的的药药理作用分理作用分理作用分理作用分类类v典型抗精神病典型抗精神病药物物 又称又称又称又称传统传统抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药物，或称多巴胺受体阻滞物，或称多巴胺受体阻滞物，或称多巴胺受体阻滞物，或称多巴胺受体阻滞剂剂 其主要其主要其主要其主要药药理作用理作用理作用理作用为为阻断中枢多巴胺阻断中枢多巴胺阻断中枢多巴胺阻断中枢多巴胺D D2 2受体受体受体受体 治治治治疗疗中可中可中可中可产产生生生生锥锥体外系副反体外系副反体外系副反体外系副反应应和催乳素水平升高和催乳素水平升高和催乳素水平升高和催乳素水平升高 代表代表代表代表药为药为吩吩吩吩噻嗪类噻嗪类和丁和丁和丁和丁酰酰苯苯苯苯类药类药物等物等物等物等8.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的的的的药药理作用分理作用分理作用分理作用分类类v非典型抗精神病非典型抗精神病非典型抗精神病非典型抗精神病药药物物物物又称非又称非又称非又称非传统传统抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药物物物物其主要其主要其主要其主要药药理作用理作用理作用理作用多受体阻断作用多受体阻断作用多受体阻断作用多受体阻断作用,代表代表代表代表药氯药氯氮平氮平氮平氮平5-HT5-HT2A2A-D-D2 2受体阻断作用，代表受体阻断作用，代表受体阻断作用，代表受体阻断作用，代表药药利培利培利培利培酮酮治治治治疗剂疗剂量不量不量不量不产产生或很少生或很少生或很少生或很少产产生生生生锥锥体外系症状和催体外系症状和催体外系症状和催体外系症状和催乳素水平升高乳素水平升高乳素水平升高乳素水平升高9.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的分的分的分的分类类v吩吩噻嗪类：二胺基二胺基类：氯丙丙嗪(Chlorpromazine)哌啶类：甲硫甲硫哒嗪(Thioridazine)哌嗪类：奋乃静乃静(Perphenazine)v硫硫杂蒽蒽类：泰：泰尔登登(Chlorprothixene)氯噻吨吨(Clopenthixol)三氟三氟噻吨吨(Flupentixol)氨氨砜噻吨吨(Thiothixene)10.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药物分物分物分物分类类v丁丁酰苯苯类：氟：氟哌啶醇醇(Haloperidol)替米替米哌隆隆(Timiperone)v二苯丁二苯丁哌啶类：五氟利多：五氟利多(Penfluridol)v二苯氧氮平二苯氧氮平类：氯氮平氮平(Clozapine)v苯甲苯甲酰胺胺类：舒必利：舒必利(Sulpiride)v萝芙木芙木类：利血平：利血平(Reserpine)11.Logo非典型抗精神病新非典型抗精神病新药v利培利培酮(Risperidone)v喹硫平硫平(Quetiapinefumarate)v奥氮平奥氮平(Olanzapine)v齐哌西西酮(Ziprasidone)v舍舍吲哚(Sertindole)v氨磺必利氨磺必利(Amisulpiride)v阿立阿立哌唑(aripiprazole)12.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的治的治的治的治疗疗作用作用作用作用v抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用对对急、慢性精神分裂症的治急、慢性精神分裂症的治急、慢性精神分裂症的治急、慢性精神分裂症的治疗疗作用作用作用作用抗幻抗幻抗幻抗幻觉觉妄想作用妄想作用妄想作用妄想作用(针对针对阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状)激活作用激活作用激活作用激活作用(针对针对阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状)v镇镇静作用静作用静作用静作用非特异性抗精神运非特异性抗精神运非特异性抗精神运非特异性抗精神运动动性性性性兴奋兴奋作用作用作用作用v预预防复防复防复防复发发的作用的作用的作用的作用13.Logov适适应证：精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状v禁忌禁忌证：严重心血管病、肝肾疾病，中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良和药物过敏 14.Logo用用用用药药原原原原则则v个体化的个体化的个体化的个体化的药药物治物治物治物治疗疗方案方案方案方案v靶症状和靶症状和靶症状和靶症状和药药物物物物选择选择v剂剂量滴定、有效量滴定、有效量滴定、有效量滴定、有效剂剂量判定和最低有效量的量判定和最低有效量的量判定和最低有效量的量判定和最低有效量的维维持治持治持治持治疗疗v用用用用药药方式及方式及方式及方式及剂剂型型型型选择选择v疗疗效与安全性的效与安全性的效与安全性的效与安全性的综综合合合合评评估和治估和治估和治估和治疗疗方案修方案修方案修方案修订订v初始用初始用初始用初始用药药从从从从一般小一般小一般小一般小剂剂量开始量开始量开始量开始，经过经过1-21-2周逐周逐周逐周逐渐渐加至加至加至加至有效治有效治有效治有效治疗疗量量量量v单单一用一用一用一用药药、足量、足、足量、足、足量、足、足量、足疗疗程、口服程、口服程、口服程、口服为为主主主主15.Logo抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药的的的的临临床效床效床效床效应应比比比比较较比比比比较项较项目目目目 氯氯丙丙丙丙嗪嗪 氟氟氟氟哌啶哌啶醇醇醇醇 氯氯氮平氮平氮平氮平 利培利培利培利培酮酮 抗阳性症状抗阳性症状抗阳性症状抗阳性症状 明明明明显显 明明明明显显 明明明明显显 明明明明显显抗阴性症状抗阴性症状抗阴性症状抗阴性症状 无效无效无效无效 无效无效无效无效 有效有效有效有效 有效有效有效有效抗情抗情抗情抗情绪绪低落低落低落低落 无效无效无效无效 无效无效无效无效 可疑可疑可疑可疑 有效有效有效有效抗抗抗抗兴奋兴奋激越激越激越激越 明明明明显显 明明明明显显 明明明明显显 不明不明不明不明显显过过度度度度镇镇静静静静 明明明明显显 无无无无 明明明明显显 不明不明不明不明显显锥锥体外系体外系体外系体外系 明明明明显显 明明明明显显 几无几无几无几无 轻轻微微微微引起引起引起引起TDTDTDTD 较较大大大大 较较大大大大 几无几无几无几无 小小小小体位性低血体位性低血体位性低血体位性低血压压 较较多多多多 无无无无 较较多多多多 较较少少少少损损害害害害认认知知知知 无无无无 不明不明不明不明显显 有有有有 无无无无抗胆碱作用抗胆碱作用抗胆碱作用抗胆碱作用 明明明明显显 无无无无 明明明明显显 不明不明不明不明显显16.Logo椎体外系反椎体外系反应v急性肌急性肌张力障碍力障碍眼球凝眼球凝视、挤眉弄眼、眉弄眼、痉挛性性斜斜颈，四肢与躯干扭，四肢与躯干扭转性性痉挛。v静坐不能静坐不能心神不宁，来回走心神不宁，来回走动，氟，氟哌啶醇醇较高，高，出出现冲冲动性自性自杀企企图。v帕金森帕金森综合征合征静止性震静止性震颤，搓丸，搓丸样动作，面具作，面具样脸，慌，慌张步步态。v迟发性运性运动障碍障碍长期用期用药，异常不自主的，异常不自主的综合合征，口征，口-舌舌-颊三三联症症，无有效方法，无有效方法17.Logo常常见副反副反应及及处理理v锥体外系副反体外系副反应：急性肌急性肌张力障碍力障碍(acutedystonia)震震颤麻痹麻痹综合征合征(pseudoparkinsonism)静坐不能静坐不能(akathisa)迟发性运性运动障碍（障碍（tardivedyskinesia,TD）v锥体外系副反体外系副反应的的处理方法理方法：口服苯海索口服苯海索肌肉注射肌肉注射东莨菪碱莨菪碱地西泮、普地西泮、普萘洛洛尔对静坐不能有效静坐不能有效18.Logo常常见副反副反应及及处理理v抗胆碱能副反抗胆碱能副反应 v抗抗肾上腺素能副反上腺素能副反应 直立性低血直立性低血压：一旦一旦发生直立性低血生直立性低血压，轻者只需者只需平卧平卧，重者可，重者可选用用肾上腺素受体激上腺素受体激动剂 反射性心反射性心动过速速v粒粒细胞减少：以胞减少：以氯氮平氮平治治疗多多见 v肝功能障碍：以肝功能障碍：以氯丙丙嗪治治疗初期初期较为多多见 v恶性性综合症：高合症：高热、意、意识障碍、震障碍、震颤、肌、肌强直、直、自主神自主神经功能紊乱功能紊乱v其它其它19.Logov过过度度度度镇镇静静静静常常常常见见表表表表现为现为困倦、乏力、困倦、乏力、困倦、乏力、困倦、乏力、头晕头晕，与，与，与，与药药物物物物对组对组胺胺胺胺H1H1受体阻断作用相关，受体阻断作用相关，受体阻断作用相关，受体阻断作用相关，传统药传统药物中低效价物中低效价物中低效价物中低效价类类多多多多见见（舒必利除外），新型（舒必利除外），新型（舒必利除外），新型（舒必利除外），新型药药物中物中物中物中氯氯氮平、奥氮平比氮平、奥氮平比氮平、奥氮平比氮平、奥氮平比较较明明明明显显。多在用。多在用。多在用。多在用药药初期初期初期初期发发生，宜生，宜生，宜生，宜缓缓慢加量，尽量慢加量，尽量慢加量，尽量慢加量，尽量睡前用睡前用睡前用睡前用药药，避免有危，避免有危，避免有危，避免有危险险的操作活的操作活的操作活的操作活动动。20.Logov心血管方面不良反心血管方面不良反心血管方面不良反心血管方面不良反应应常常常常见为见为直立性低血直立性低血直立性低血直立性低血压压和心和心和心和心动过动过速，也可速，也可速，也可速，也可发发生心生心生心生心动动过缓过缓和心和心和心和心电图电图改改改改变变如如如如ST-TST-T改改改改变变及及及及Q-TQ-T间间期延期延期延期延长长，与与与与药药物阻断物阻断物阻断物阻断肾肾上腺素能受体有关，低效价上腺素能受体有关，低效价上腺素能受体有关，低效价上腺素能受体有关，低效价传统传统抗抗抗抗精神病精神病精神病精神病药药药药物和物和物和物和氯氯氮平引起氮平引起氮平引起氮平引起较为较为多多多多见见。多。多。多。多发发生于生于生于生于用用用用药药初期，可减初期，可减初期，可减初期，可减缓缓加量速度或适当减量，低血加量速度或适当减量，低血加量速度或适当减量，低血加量速度或适当减量，低血压压的患者的患者的患者的患者应应卧床卧床卧床卧床观观察，心察，心察，心察，心动过动过速可速可速可速可给给予予予予 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂对对症症症症处处理。理。理。理。21.Logo体位性低血体位性低血体位性低血体位性低血压压v突然改突然改突然改突然改变变体位体位体位体位时时，出，出，出，出现头晕现头晕眼花、心率加快、面眼花、心率加快、面眼花、心率加快、面眼花、心率加快、面色色色色苍苍白、血白、血白、血白、血压压下降，可引起下降，可引起下降，可引起下降，可引起晕晕厥、摔厥、摔厥、摔厥、摔伤伤。v处处理：立即取平卧位或理：立即取平卧位或理：立即取平卧位或理：立即取平卧位或头头低脚高位，松衣扣，低脚高位，松衣扣，低脚高位，松衣扣，低脚高位，松衣扣，观观察生命体征，察生命体征，察生命体征，察生命体征，监测监测血血血血压压。严严重反重反重反重反应应予去甲予去甲予去甲予去甲肾肾上腺上腺上腺上腺素静脉滴注。禁用素静脉滴注。禁用素静脉滴注。禁用素静脉滴注。禁用肾肾上腺素，因上腺素，因上腺素，因上腺素，因为肾为肾上腺素可上腺素可上腺素可上腺素可兴兴奋奋受体，外周血管受体，外周血管受体，外周血管受体，外周血管扩张扩张，从而加重低血，从而加重低血，从而加重低血，从而加重低血压压反反反反应应。22.Logov内分泌改内分泌改内分泌改内分泌改变变传统传统抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药药物可通物可通物可通物可通过过抑制下丘抑制下丘抑制下丘抑制下丘脑脑漏斗漏斗漏斗漏斗结节结节DADA受体受体受体受体导导致催乳素分泌增高，表致催乳素分泌增高，表致催乳素分泌增高，表致催乳素分泌增高，表现为闭经现为闭经、溢乳和、溢乳和、溢乳和、溢乳和性功能改性功能改性功能改性功能改变变。第二代抗精神病。第二代抗精神病。第二代抗精神病。第二代抗精神病药药物中利培物中利培物中利培物中利培酮酮也有也有也有也有此此此此类类作用。目前无肯定有效的治作用。目前无肯定有效的治作用。目前无肯定有效的治作用。目前无肯定有效的治疗疗方法，减方法，减方法，减方法，减药药后后后后有可能减有可能减有可能减有可能减轻轻，如不减，如不减，如不减，如不减轻轻可考可考可考可考虑换虑换用无此用无此用无此用无此类类作用的作用的作用的作用的第二代抗精神病第二代抗精神病第二代抗精神病第二代抗精神病药药物。物。物。物。23.Logov体重增加和糖脂代体重增加和糖脂代体重增加和糖脂代体重增加和糖脂代谢谢异常异常异常异常长长期使用抗精神病期使用抗精神病期使用抗精神病期使用抗精神病药药物可物可物可物可发发生不同程度的体重增生不同程度的体重增生不同程度的体重增生不同程度的体重增加，同加，同加，同加，同时时患者容易患者容易患者容易患者容易发发生糖、脂代生糖、脂代生糖、脂代生糖、脂代谢谢异常，异常，异常，异常，发发生高生高生高生高脂血症、冠心病、高血脂血症、冠心病、高血脂血症、冠心病、高血脂血症、冠心病、高血压压以及以及以及以及型糖尿病的比例型糖尿病的比例型糖尿病的比例型糖尿病的比例增加。其中增加。其中增加。其中增加。其中传统药传统药物中低效价物中低效价物中低效价物中低效价类类，新型，新型，新型，新型药药物中物中物中物中氯氯氮平、奥氮平氮平、奥氮平氮平、奥氮平氮平、奥氮平发发生比例生比例生比例生比例较较高。高。高。高。应对应对服用服用服用服用这这些些些些药药物物物物的患者定期的患者定期的患者定期的患者定期检测检测血糖、血脂，建血糖、血脂，建血糖、血脂，建血糖、血脂，建议调议调整整整整饮饮食食食食结结构构构构和增加运和增加运和增加运和增加运动动。24.Logov胆碱能改胆碱能改胆碱能改胆碱能改变变有关的不良反有关的不良反有关的不良反有关的不良反应应药药物物物物对对胆碱能受体的影响可胆碱能受体的影响可胆碱能受体的影响可胆碱能受体的影响可导导致口干、便秘、致口干、便秘、致口干、便秘、致口干、便秘、视视力模糊、尿潴留等，力模糊、尿潴留等，力模糊、尿潴留等，力模糊、尿潴留等，传统药传统药物此物此物此物此类类作用作用作用作用较强较强，如，如，如，如患者不能耐受可减患者不能耐受可减患者不能耐受可减患者不能耐受可减药药或或或或换换用不引起胆碱能改用不引起胆碱能改用不引起胆碱能改用不引起胆碱能改变变的的的的药药物。物。物。物。v肝肝肝肝脏损伤脏损伤曾有曾有曾有曾有过氯过氯丙丙丙丙嗪嗪引起胆汁淤引起胆汁淤引起胆汁淤引起胆汁淤积积性黄疸的性黄疸的性黄疸的性黄疸的报报道，比道，比道，比道，比较较少少少少见见。抗精神病。抗精神病。抗精神病。抗精神病药药物引起一物引起一物引起一物引起一过过性肝性肝性肝性肝酶酶增高增高增高增高较为较为常常常常见见，多可自行恢复，可同，多可自行恢复，可同，多可自行恢复，可同，多可自行恢复，可同时时服用保肝服用保肝服用保肝服用保肝药药物并物并物并物并检测检测肝功能。肝功能。肝功能。肝功能。25.Logov恶恶性性性性综综合征合征合征合征属少属少属少属少见见但但但但严严重的不良反重的不良反重的不良反重的不良反应应。主要表。主要表。主要表。主要表现为现为高高高高热热、肌、肌、肌、肌张张力、意力、意力、意力、意识识障碍和自主神障碍和自主神障碍和自主神障碍和自主神经经系系系系统统功能紊乱如出汗、功能紊乱如出汗、功能紊乱如出汗、功能紊乱如出汗、心心心心动过动过速、尿潴留等。速、尿潴留等。速、尿潴留等。速、尿潴留等。发发生率生率生率生率为为0.2%-0.5%0.2%-0.5%，但，但，但，但死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达20%20%以上。以上。以上。以上。发发生机制尚不清楚，可能生机制尚不清楚，可能生机制尚不清楚，可能生机制尚不清楚，可能与与与与药药物引起物引起物引起物引起DADA功能下降有关。功能下降有关。功能下降有关。功能下降有关。药药物物物物剂剂量量量量过过高、高、高、高、频频繁繁繁繁换药换药、多种、多种、多种、多种药药物合并使用可能有关。一旦物合并使用可能有关。一旦物合并使用可能有关。一旦物合并使用可能有关。一旦发发生生生生应应立即停用所有抗精神病立即停用所有抗精神病立即停用所有抗精神病立即停用所有抗精神病药药物，物，物，物，补补充液体，充液体，充液体，充液体，纠纠正正正正酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡和电电解解解解质质紊乱，物理降温，紊乱，物理降温，紊乱，物理降温，紊乱，物理降温，预预防感染。防感染。防感染。防感染。26.Logov粒粒粒粒细细胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症亦属亦属亦属亦属严严重不良反重不良反重不良反重不良反应应。氯氯氮平引起氮平引起氮平引起氮平引起较为较为多多多多见见，发发生生生生率在率在率在率在1%-2%1%-2%，为为其他抗精神病其他抗精神病其他抗精神病其他抗精神病药药物的物的物的物的1010倍，倍，倍，倍，严严重重重重者可者可者可者可发发生死亡。使用生死亡。使用生死亡。使用生死亡。使用氯氯氮平的患者在最初氮平的患者在最初氮平的患者在最初氮平的患者在最初6 6个月内个月内个月内个月内应应每周每周每周每周检查检查白白白白细细胞胞胞胞计计数，以后也数，以后也数，以后也数，以后也应应注意注意注意注意监测监测。一。一。一。一旦旦旦旦发现发现白白白白细细胞胞胞胞计计数低于数低于数低于数低于4000/mm34000/mm3，应应立即减量立即减量立即减量立即减量或停或停或停或停药药，同，同，同，同时给时给予升白予升白予升白予升白细细胞胞胞胞药药或碳酸或碳酸或碳酸或碳酸锂药锂药物。物。物。物。严严重的粒重的粒重的粒重的粒细细胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症应给应给予隔离和抗感染治予隔离和抗感染治予隔离和抗感染治予隔离和抗感染治疗疗。服。服。服。服用用用用氯氯氮平而氮平而氮平而氮平而发发生生生生过过粒粒粒粒细细胞缺乏症的患者不胞缺乏症的患者不胞缺乏症的患者不胞缺乏症的患者不应应接受接受接受接受氯氯氮平治氮平治氮平治氮平治疗疗。27.Logo抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药分分分分类类v三三三三环类环类抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药(TCAs):(TCAs):阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林,丙米丙米丙米丙米嗪嗪,多多多多虑虑平平平平,去甲丙米去甲丙米去甲丙米去甲丙米嗪嗪,三甲丙米三甲丙米三甲丙米三甲丙米嗪嗪v四四四四环类环类抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药:米安舍林米安舍林米安舍林米安舍林,麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林vMAOI:MAOI:吗氯贝吗氯贝胺胺胺胺 苯乙苯乙苯乙苯乙肼肼vSSRIs:SSRIs:氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀,帕帕帕帕罗罗西汀西汀西汀西汀,舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林,（艾司）西（艾司）西（艾司）西（艾司）西酞酞普普普普兰兰,氟戊沙明氟戊沙明氟戊沙明氟戊沙明vSNRIs:SNRIs:文拉法辛文拉法辛文拉法辛文拉法辛 度洛西汀度洛西汀度洛西汀度洛西汀 米那普米那普米那普米那普伦伦vNASSA:NASSA:米氮平米氮平米氮平米氮平vNRIs:NRIs:瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀v多巴胺和去甲多巴胺和去甲多巴胺和去甲多巴胺和去甲肾肾上腺素再上腺素再上腺素再上腺素再摄摄取抑制取抑制取抑制取抑制剂剂：安非他：安非他：安非他：安非他酮酮28.LogoTCAsTCAsvv临临床床床床应应用用用用vv抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁疗疗效肯定效肯定效肯定效肯定vv用于各种抑郁症用于各种抑郁症用于各种抑郁症用于各种抑郁症vv约约70%70%的明的明的明的明显缓显缓解解解解vv约约50%50%完全完全完全完全缓缓解解解解vv也可用于焦也可用于焦也可用于焦也可用于焦虑虑及惊恐及惊恐及惊恐及惊恐vv缺点缺点缺点缺点vv约约30%30%患者患者患者患者疗疗效不佳效不佳效不佳效不佳vv有心有心有心有心脏脏毒性毒性毒性毒性,过过量量量量时时危及生命危及生命危及生命危及生命vv抗胆碱能不良反抗胆碱能不良反抗胆碱能不良反抗胆碱能不良反应应明明明明显显vv起效慢起效慢起效慢起效慢29.Logov5 5种种种种SSRIsSSRIs的共同点的共同点的共同点的共同点v剂剂量效量效量效量效应应曲曲曲曲线线平坦平坦平坦平坦v阻滞阻滞阻滞阻滞5-HT5-HT再再再再摄摄取的作用取的作用取的作用取的作用强强度相似度相似度相似度相似(60%80%),(60%80%),疗疗效也相似效也相似效也相似效也相似.v用于用于用于用于预预防抑郁症防抑郁症防抑郁症防抑郁症恶恶化或复化或复化或复化或复发发的的的的维维持治持治持治持治疗时疗时,疗疗效相效相效相效相似似似似.v与与与与TCAsTCAs相比相比相比相比,不良反不良反不良反不良反应应均均均均轻轻而少而少而少而少.30.Logo三、心境三、心境稳定定剂v碳酸碳酸碳酸碳酸锂锂 v抑制神抑制神抑制神抑制神经经末梢去甲末梢去甲末梢去甲末梢去甲肾肾上腺素和多巴胺上腺素和多巴胺上腺素和多巴胺上腺素和多巴胺释释放放放放v适用于躁狂适用于躁狂适用于躁狂适用于躁狂发发作作作作v禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 肾肾衰、心衰、心梗、低衰、心衰、心梗、低衰、心衰、心梗、低衰、心衰、心梗、低盐饮盐饮食食食食v治治治治疗疗原原原原则则 小小小小剂剂量、逐量、逐量、逐量、逐渐渐增加、增加、增加、增加、饭饭后。中毒量和后。中毒量和后。中毒量和后。中毒量和治治治治疗疗量接近，密切量接近，密切量接近，密切量接近，密切观观察副反察副反察副反察副反应应，监测监测血血血血锂锂v锂盐锂盐副反副反副反副反应应及毒性反及毒性反及毒性反及毒性反应应31.Logov锂盐副反副反应及毒性反及毒性反应v血血锂浓度在正常范度在正常范围内可出内可出现一般副反一般副反应，如，如恶心、呕吐、腹痛、口渴、尿心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等症、乏力、倦怠等症状状。当病人用量当病人用量过大或大或进食不佳食不佳时可可产生毒性反生毒性反应。在。在发生中毒前一周内可有前生中毒前一周内可有前驱症状，如症状，如处理理不及不及时可可现中毒，病人表中毒，病人表现困倦、困倦、烦躁不安躁不安时，程度不同的意程度不同的意识障碍，障碍，反复呕吐、腹泻，手反复呕吐、腹泻，手细颤变粗粗颤，有些病人可有些病人可导致心致心肾功能衰竭、休克，功能衰竭、休克，处理不当可死亡，若理不当可死亡，若积极极抢救，症状好救，症状好转后不后不遗留有任何后留有任何后遗症。症。32.Logo护理理观察要点察要点v（1）密切注意病人血）密切注意病人血锂浓度度检查结果果碳酸碳酸锂临床用量床用量治治疗剂量量7502000mg/d维持量持量为5001000mg/d有效治有效治疗血血浓度度0.81.2mmol/L有效有效维持血持血浓度度0.50.8mmol/L 一般血一般血锂浓度不宜超度不宜超过1.4mmol/L，容易，容易产生中毒。生中毒。锂盐治治疗的病的病人人应每半个月每半个月查血血锂浓度度1次。次。v（2）要注意）要注意饮食情况，食情况，设法法补充水份及充水份及钠盐，食，食盐摄入量每日不少入量每日不少于于3g，以利，以利锂盐的排出。必要的排出。必要时输液，保持水液，保持水电解解质平衡。平衡。v（3）注意）注意观察有无察有无锂中毒的前中毒的前驱症状，及症状，及时报告医生，告医生，给予适当予适当处理。理。v（4）一旦一旦发生生锂中毒反中毒反应时，要做好基，要做好基础护理和各理和各项对症症护理，理，观察病情察病情变化，化，预防合并症的防合并症的发生生。33.Logo抗焦抗焦虑药苯二氮卓苯二氮卓类药物物v短效短效:三三唑仑,去甲去甲羟安定安定,咪咪唑安定安定v中效中效:舒舒乐安定安定,阿普阿普唑仑,羟基安定基安定,氯羟安定安定v长效效:安定安定,硝基安定硝基安定,氯硝基安定硝基安定,氟基安定氟基安定,氟硝基氟硝基安定安定非苯二氮卓非苯二氮卓类药物物v丁螺丁螺环酮v唑吡坦吡坦v佐匹克隆佐匹克隆34.Logo主要主要药理作用理作用v抗焦抗焦虑:GABA-Cl通道通道-BZ受体复合体受体复合体v镇静静v催眠催眠:缩短睡眠潜伏期短睡眠潜伏期,减少减少觉醒次数和醒次数和觉醒醒时间v抗惊厥抗惊厥:与加与加强脑干干GABA神神经传导有关有关.v中枢性骨骼肌松弛作用中枢性骨骼肌松弛作用:抑制抑制脑干网状干网状结构下行激构下行激动系系统对脊髓运脊髓运动神神经原的激活作用原的激活作用.35.Logo不良反不良反应v神神经系系统:困倦困倦,乏力乏力,嗜睡嗜睡,头晕,操作技能操作技能损害害.共共济失失调.视物模糊物模糊.v呼吸系呼吸系统:呼吸抑制呼吸抑制v戒断戒断综合症合症:精神依精神依赖及躯体依及躯体依赖.表表现为焦焦虑,失眠失眠,激越激越,抽搐抽搐,震震颤,头痛痛,恶心心,多汗多汗,视物模糊物模糊,听听觉过敏敏,畏光畏光,癫痫发作等作等.36.Logo五五 精神精神药物治物治疗的的护理理1.护理理评估估v药物依从性物依从性v躯体状况躯体状况v精神状况精神状况v药物不良反物不良反应v药物知物知识v社会支持社会支持37.Logov护理措施理措施v1.服服药依从性干依从性干预是是针对精神障碍患者的、以精神障碍患者的、以动机机访谈为基基础的的认知行知行为干干预v2.给药护理措施理措施v3.密切密切观察并及察并及时处理理药物不良反物不良反应多数精神多数精神药物引起的不良反物引起的不良反应在服在服药后后1-4周出周出现，尤其是，尤其是对初次用初次用药第一周的患者以及正第一周的患者以及正处于加于加药过程中程中患者的病情患者的病情观察。察。v4.维持基本生理需要，关注躯体状况持基本生理需要，关注躯体状况保保证患者患者的的营养养摄入是入是药物治物治疗顺利利进行的基行的基础。v5.对患者和家属患者和家属进行宣教行宣教38.Logo对患者的宣教患者的宣教药物的作用、特点、使用方式物的作用、特点、使用方式探探讨药物的不良反物的不良反应与措施与措施讲解疾病解疾病转归、复、复发、治、治疗重要性重要性按按时门诊，不可擅自减停，不可擅自减停药对家属的宣教家属的宣教讲解解发病机制、表病机制、表现、治、治疗不良反不良反应及及应对措施措施巩固、巩固、维持治持治疗重要性重要性定期随定期随访，不可自行停，不可自行停药或减或减药复复发征兆征兆39.Logo第二第二节 无抽搐无抽搐电痉挛治治疗与与护理理定定义短短暂适量适量的的电流刺激大流刺激大脑 意意识丧失失 全身性抽搐全身性抽搐发作作 控制精神病症状控制精神病症状40.Logov国内使用情况国内使用情况v20世世纪90年代年代,开展无抽搐开展无抽搐ECTv各地各地卫生机构开展无抽搐生机构开展无抽搐ECT的的单位占全国精神位占全国精神卫生机构生机构15%(2005年年)v地区差异地区差异,集中于沿海集中于沿海41.Logo适适应症症v抑郁抑郁障碍障碍障碍障碍v躁狂躁狂躁狂躁狂发发作作作作v精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症v反反反反应应性意性意性意性意识识模糊状模糊状模糊状模糊状态态 v锥锥体外系障碍体外系障碍体外系障碍体外系障碍v其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病v对对重性抑郁重性抑郁重性抑郁重性抑郁伴妄想、自伴妄想、自伴妄想、自伴妄想、自杀杀、拒食者，、拒食者，、拒食者，、拒食者，应为应为首首首首选选vECTECT能迅速消除抑郁症状，但不能能迅速消除抑郁症状，但不能能迅速消除抑郁症状，但不能能迅速消除抑郁症状，但不能预预防复防复防复防复发发v目前目前目前目前约约10-20%10-20%的精神分裂症病人接受的精神分裂症病人接受的精神分裂症病人接受的精神分裂症病人接受ECTECT治治治治疗疗42.Logo禁忌症禁忌症v严重重的的心心血血管管疾疾病病 严重重的的冠冠心心病病，高高血血压 160/110mmHg160/110mmHg，动脉瘤心肌病和脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等重的心瓣膜病等v严重重的的呼呼吸吸系系统疾疾病病 严重重的的支支气气管管炎炎，哮哮喘喘，肺肺结核活核活动期或咯血期或咯血v急性全身性感染性疾病急性全身性感染性疾病v严重的肝、重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病、消化、内分泌疾病v严重的青光眼和先兆性重的青光眼和先兆性视网膜剥离网膜剥离v新近或未愈的骨关新近或未愈的骨关节疾病疾病v正在服用正在服用对循循环与呼吸有抑制作用的与呼吸有抑制作用的药物，如利血物，如利血平平43.Logo无抽搐无抽搐电痉挛治治疗的的护理理病人准病人准备：v采集病史，作体格采集病史，作体格检查、神、神经系系统和精神状况和精神状况检查。常。常规作血、尿常作血、尿常规、胸透及心、胸透及心电图。必要。必要时作脊椎作脊椎X片及片及脑电图。慎重确定适。慎重确定适应证和禁忌和禁忌证v减减轻病人的心理病人的心理压力，向病人作适当的力，向病人作适当的说明。治明。治疗通知通知监护人人签写写ECT同意同意书，如，如实说明明ECT的的效效应和危和危险性性v治治疗前至少前至少6小小时禁食。治禁食。治疗前排空小便，松衣扣，前排空小便，松衣扣，取下眼取下眼镜、假眼球、假、假眼球、假齿、发夹等等v每次治每次治疗前前测体温、心率、血体温、心率、血压（当当T37.5,HR120次次/,BP21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜不宜进行行)44.Logo无抽搐无抽搐ECT（改良（改良ECT）操作方法：）操作方法：v静脉推注阿托品静脉推注阿托品0.5mgv缓慢（慢（3-5分分钟）静脉推注麻醉）静脉推注麻醉剂（丙泊酚（丙泊酚1.52mg/kg）v适当速度静脉推注肌松适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀化琥珀酰胆胆硷（0.5-1mg/kg）v固定牙固定牙垫与下与下颌；通；通电治治疗v发作作结束，取出牙束，取出牙垫，人工呼吸，人工呼吸v仰卧、静睡仰卧、静睡30分分钟45.Logo无抽搐无抽搐ECT（改良（改良ECT）操作：）操作：v麻醉状麻醉状态：眼球固定，完全入睡：眼球固定，完全入睡v肌松状肌松状态：A.腱反射消失或腱反射消失或显著减弱著减弱B.肌肌纤维震震颤从面部从面部渐向全身蔓延直至脚趾向全身蔓延直至脚趾C.呼吸呼吸缓慢浅表慢浅表v强直期：直期：约1010秒，秒，轻微的足跖反射微的足跖反射v阵挛期：期：约3030秒，手指或足跖秒，手指或足跖轻微抽微抽动v朦朦胧期期v意意识恢复期恢复期46.Logov传统ECT和改良和改良ECT的比的比较 项项目目目目传统传统ECTECT改良改良改良改良ECTECT适用范适用范适用范适用范围围小小小小大大大大操作操作操作操作过过程程程程简单简单较较复复复复杂杂（通（通（通（通电电前静脉推注阿托品、前静脉推注阿托品、前静脉推注阿托品、前静脉推注阿托品、麻醉麻醉麻醉麻醉剂剂、肌松、肌松、肌松、肌松剂剂）抽搐抽搐抽搐抽搐发发作表作表作表作表现现全身全身全身全身强强烈抽搐烈抽搐烈抽搐烈抽搐局部局部局部局部轻轻微抽搐微抽搐微抽搐微抽搐疗疗效效效效好好好好好好好好并并并并发发症症症症骨折多骨折多骨折多骨折多见见少少少少47.Logov治治疗后后护理理v1.保保证卧床休息卧床休息15-30分分钟v2.意意识清醒后清醒后搀扶离开，防扶离开，防坠床、摔床、摔伤v3.意意识完全清醒后少量完全清醒后少量进食食进水水v4.观察不良反察不良反应，及，及时报告告v5.勿开勿开车，防意外，防意外v6.较长时意意识障碍全程陪同障碍全程陪同v7.治治疗期期间勿勿饮酒和吸烟酒和吸烟48.Logo不良反不良反应及及处置置一、机械性呼吸道梗阻一、机械性呼吸道梗阻1.舌后舌后坠2.口腔内分泌物及口腔内分泌物及误吸吸二、二、恶心、呕吐心、呕吐三、三、记忆障碍障碍四、四、头晕、头痛痛49.Logo第三第三节 重复重复经颅磁刺激治磁刺激治疗与与护理理重复重复经颅磁刺激（磁刺激（rTMS）是一种在体外刺激）是一种在体外刺激脑特定部位的技特定部位的技术。目前是一种国。目前是一种国际上最新的治上最新的治疗精神分裂症和抑郁症等精神障碍的方法，精神分裂症和抑郁症等精神障碍的方法，为英英国首国首创。rTMS作用于精神分裂症患者的左背作用于精神分裂症患者的左背侧前前额叶皮叶皮质，患者的阴性症状、注意力得到改善。，患者的阴性症状、注意力得到改善。使用使用rTMS治治疗伴有幻听的精神分裂症患者，大多伴有幻听的精神分裂症患者，大多数患者幻听的数患者幻听的频率率或或强度降低。度降低。50.Logov其操作原理是，把一其操作原理是，把一绝缘线圈放在特定部位的圈放在特定部位的头皮上，当皮上，当线圈中有圈中有强烈的烈的电流通流通过时，就会有磁，就会有磁场产生，后者无衰减地透生，后者无衰减地透过头皮和皮和颅骨，骨，进入皮入皮质表表层数毫米数毫米处并并产生感生感应电流，从而抑制或促流，从而抑制或促进神神经细胞的功能。当重复胞的功能。当重复给予刺激予刺激时，即称，即称为重复重复经颅磁刺激磁刺激(repeatedTMS,rTMS)，刺激，刺激频率在率在1Hz（每秒（每秒1次）或以下次）或以下为低低频rTMS，1Hz以以上称作高上称作高频rTMS。现有的研究有的研究发现，不同，不同频率的率的rTMS对皮皮质有不同的有不同的调节作用，高作用，高频刺激刺激(5-25Hz)增加大增加大脑皮皮质的的兴奋性，低性，低频刺激（刺激（1Hz）使皮使皮质的的兴奋性下降。性下降。51.Logo重复重复经颅磁刺激治磁刺激治疗的的临床床应用用还停留在探索和停留在探索和经验阶段段v抑郁症v躁狂发作v焦虑症v创伤后应激障碍v精神分裂症不良反不良反应及及护理理v头痛不适 按摩v耳鸣 佩戴耳塞v诱发癫痫52.Logo第四第四节 心理治心理治疗及其在及其在护理中的理中的应用用v心理治心理治疗是治是治疗者运用心理学理者运用心理学理论和方法