神经病理性疼痛的诊断和治疗.ppt

神经病理性疼痛的 诊断与治疗疼痛病理学分类神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛1 1神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛三叉神经痛术后神经病变术后神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛坐骨神经痛中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛1.International Association for the Study of Pain.IASP Pain Terminology.2.Raja SN,et al.in Wall PD,Melzack R(Eds).Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-572008年IASP“神经病理性疼痛”定义神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，Nep）的定义：神神神神经经系系系系统统原原原原发发性病性病性病性病变变或功能异常而或功能异常而或功能异常而或功能异常而导导致的疼痛致的疼痛致的疼痛致的疼痛周围性神经病理性疼痛周围神经系统的原发病变或功能失调导致的疼痛中枢性神经病理性疼痛中枢神经系统的原发病变或功能失调导致的疼痛Merskey H,Bogduk N,eds.In:Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.2nd ed.Seattle,Wash:IASP Press;1994:209-212Chong MS,Bajwa ZH.J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-S11.3.Cruccu G,et al.EFNS guidelines on neuropathic pain assessment.Eur J Neurol 2004;11(3):153-162神经病理性疼痛的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)Jensen TS,Baron R.Pain 2003(102)1-2:1-8注意以下几点注意以下几点进一步了解的情况进一步了解的情况药物治疗既往史药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史毒物或其他药物的接触史(如紫杉醇、放射物等如紫杉醇、放射物等)止痛药物的使用止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况伴随精神及情绪障碍情况LANSS评估量表供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试根据不同患者的发病机制，进行个体化治疗有效性经过验证Bennett M.Pain 2001(92)1-2:147-157DN4疼痛问卷Bouhassira D,et al.Pain 2005(114)1-2:29-36DN4:Douleur Neuropathique en 4 questions供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)有效性经过验证是是否否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您是否有灼烧或如火烧一般？您是否有灼烧或如火烧一般？+103.Did the pain feel numb?您是否有麻刺感？您是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您是否感觉如触电一样？您是否感觉如触电一样？+105.Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？+106.Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分总分评分评分6 6个问题个问题个问题个问题最低分最低分=-1 最高分最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大ID Pain：患者自评量表：患者自评量表Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565“认识不同病因导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度？认识不同病因导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度？”(n=1230：35%全科医生，全科医生，9%镇痛药物专家镇痛药物专家)Neuropathic Pain Patient Flow Survey不同病因所致神经病理性疼痛诊断难度医生百分比医生百分比(%)PHN：带状疱疹后遗神经痛；：带状疱疹后遗神经痛；CTS：腕管综合症；：腕管综合症；TGN：三叉神经痛；：三叉神经痛；DPN：糖尿病周围神经痛；：糖尿病周围神经痛；SCI：脊髓损伤；：脊髓损伤；MS：多发性硬化；：多发性硬化；RSD：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症）：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症）PHN下腰痛下腰痛上腰痛上腰痛CTSTGNDPNSCI癌痛癌痛MSRSDHIV不容易诊断不容易诊断患者的神经病理性疼痛体验88%患者为中重度痛患者为中重度痛过去过去24h内最糟的疼痛体验内最糟的疼痛体验疼痛严重性指数疼痛严重性指数轻度轻度中度中度重度重度13%37%51%轻度轻度中度中度重度重度21%54%25%77%患者为中重度痛患者为中重度痛n=602，93%应用处方药物治疗疼痛应用处方药物治疗疼痛简明疼痛问卷：简明疼痛问卷：在完成问卷当时的疼痛感受程度、过去在完成问卷当时的疼痛感受程度、过去24h内疼痛感受最严重时、最轻微时、内疼痛感受最严重时、最轻微时、24h平均疼痛感受平均疼痛感受轻度轻度/无无:0-3，中度，中度:4-6，重度，重度:7-10；平均值来代表疼痛严重性指数平均值来代表疼痛严重性指数1.Data on file,Pfizer Inc2.McDermott AM,et al.Eur J Pain 2006(10)2:127-135.神经病理性疼痛无公认的最佳治疗方案IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3亿处方药亿处方药)抗癫痫药抗癫痫药 13%抗抑郁药抗抑郁药/情绪情绪稳定剂稳定剂 4%阿片类阿片类药物药物4%NSAIDs(包括选择性包括选择性COX-2抑制剂抑制剂)非麻醉类非麻醉类镇痛药镇痛药 21%安神药安神药9%局部局部镇痛药镇痛药6%其他其他2%41%目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗目前使用药物并未有效缓解神经病理性疼痛Data on file,Pfizer IncPHN患者患者(n=196)应用处方药应用处方药轻度轻度/无无:0-3;中度中度:4-6;重度重度:7-10服用处方药服用处方药PHN患者在过去一周内的平均疼痛程度患者在过去一周内的平均疼痛程度70%的患者仍存在中重度痛的患者仍存在中重度痛26.5%26.5%46%1%中度中度重度重度不清楚不清楚轻度轻度选取选取385位位PHN老年患者老年患者进行问卷调查进行问卷调查32项内容包括患者的疼痛治疗，疼痛对日常项内容包括患者的疼痛治疗，疼痛对日常活动的影响，健康相关的生命质量，调查患活动的影响，健康相关的生命质量，调查患者对处方药、非处方药的使用情况以及治疗者对处方药、非处方药的使用情况以及治疗的满意程度等内容患者自己记录其在过去数的满意程度等内容患者自己记录其在过去数个星期内的平均日常疼痛程度个星期内的平均日常疼痛程度在使用处方药期间，在使用处方药期间，99%的患者仍有疼痛感的患者仍有疼痛感受；受；72%患者在过去一周内平均为中重度痛患者在过去一周内平均为中重度痛结果表明结果表明PHN患者并未得到有效治疗患者并未得到有效治疗传统镇痛药并非理想选择阿片类药物阿片类药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1；阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应2；阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3。神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感；众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物；目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1.4。1.徐建国，医师报.2009(20)2.Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-803.Stephen C.Allen.Oncology 2008(74)76824.MBBS,DA(Lon),et al.Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.20042010年英国年英国NICE指南指南1唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：普瑞巴林普瑞巴林2006年欧洲神经病学学会联盟年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南指南2痛性多发性神经病痛性多发性神经病(PPN)*：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药中枢性疼痛：中枢性疼痛：普瑞巴林普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁2007年国际疼痛学会年国际疼痛学会(IASP)专专家共识家共识3抗抑郁药(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂钙离子通道调节剂(普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁)局部麻醉药(利多卡因)2007年加拿大疼痛学会年加拿大疼痛学会(CPS)指南指南4三环类抗抑郁药、普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-11693.Robert H.Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-2514.Moulin De l,el at.Pain Res Manag.2007(12)1:13-21国际权威组织指南国际权威组织指南/推荐推荐 IASP提出新的NeP定义目前，大多数医生对神经病理性疼痛的诊断和治疗仍缺乏认识2没有明确诊断标准大多数医生不了解常用的评估量表，例如：LANSS、DN4和ID Pain目前，多数在用药物并非指南推荐的一线用药。普瑞巴林被国际众多权威指南推荐为NeP治疗的一线用药。小结1.Cruccu G,et al.Eur J Neurol 2004(11)3:153-1622.Chong MS,Bajwa ZH.J Pain Symptom Manage 2003(25)5:S4-S11学习自测题（单选）1.神经病理性疼痛定义正确的是哪一项？A.神经系统原发性病变导致的疼痛B.神经系统功能异常而导致的疼痛C.神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛2.以下哪些关于NeP诊断量表的说法是正确的？A.LANSS量表和DN4量表提供给患者使用。B.ID Pain量表是提供给医生使用。C.ID Pain量表是提供给患者自测用。3.以下说法正确的是？A.神经病理性疼痛患者对阿片类药物大多数敏感。B.神经病理性疼痛患者对NSAIDs多数敏感。C.众多国际权威神经病理性疼痛指南推荐NSAIDs类药物为一线药物。D.阿片类药物以后会替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药。E.普瑞巴林在近年国际权威指南都被推荐为神经病理性疼痛一线用药。