过敏性休克.doc

【过敏性休克】

　　过敏性休克是一种严重的、威胁生命的全身多系统速发过敏反应，主要机制是过敏原触发人体组织中的肥大细胞集中释放组织胺等炎性介质，这些炎性介质可使血管通透性增加，支气管痉挛。血管中35%的液体可在10分钟之内迅速渗透到血管外组织，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛。大量的液体渗透到血管外可使全身血容量骤降，引起血压下降。
　　过敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59％），其次是循环系统衰竭（15%）。过敏性休克可在几分钟之内从最初轻微的皮肤症状迅速发展至死亡。有研究显示成人危及生命的过敏性休克发生率为每年5-15次/10万人。
　　常见过敏原：
　　1.食物：牛奶，鸡蛋，鱼，种子和坚果（花生，巴西坚果，杏仁，榛子，开心果，松子坚果，腰果，芝麻，葵花籽，棉籽）。香蕉，荞麦，猕猴桃，芥末，花斑豆，土豆，水稻。美国有300万人对花生过敏，每年因食物过敏诱发死亡150-200人。
　　2.毒液或唾液：火蚁、蜜蜂、黄蜂、海蜇等。
　　3.药物：
　　（1）抗生素:青霉素、头孢菌素类、氯霉素（包括氯霉素眼液）、环丙沙星、两性霉素B等。
　　（2）非甾体抗炎类药物：阿司匹林等。

　　（3）某些中药注射剂：鱼腥草注射液、喜炎平注射液等。中药注射液引发的过敏性休克死亡数据不详，隐藏的危机巨大。
　　4.放射造影剂：
　　5.血制品：全血、血浆、免疫球蛋白、冷沉淀等
　　过敏性休克症状体征及发生率：
　　荨麻疹、血管性水肿88%
　　呼吸困难、哮喘47%
　　头晕、晕厥、低血压33%
　　恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛30%
　　面红46%
　　上呼吸道水肿56%
　　头痛15%
　　胸骨后疼痛6%
　　无疹性瘙痒4.5%
　　癫痫发作1.5%
　　过敏性休克现场急救：
　　1.快速识别：接触过敏原后迅速出现的荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、头晕、喉头水肿、低血压休克等危重表现。
　　2.呼救120
　　3.自我肾上腺素肌肉注射(成人0.3-0.5mg,儿童0.15-0.3mg)：下图：肾上腺素笔及注射部位

　　4.服用抗组胺药及糖皮质激素：如氯雷他定、强的松等。
　　5.对失去反应且无呼吸者，给予心肺复苏，直到急救人员到达。
　　过敏性休克急诊室急救
　　肾上腺素首选肌肉注射治疗。
　　肾上腺素剂型1:1000（1ml/1mg）用法：
　　大于12岁的儿童及成人：每次0.5mg，肌注。
　　6-12岁儿童：每次0.3mg，肌注。
　　6岁以下：0.15mg肌注。
　　以上5分钟后无好转可重复注射。
　　仅有经验的医生才可使用小剂量（成人50-100微克；儿童1微克/kg）静脉注射。
　　其他治疗：液体复苏、抗组胺药如苯海拉明肌注、氢化可的松或地塞米松静脉注射，葡萄糖酸钙注射液等。

　　一般过敏疾病，例如荨麻疹，使用抗过敏“三板斧”（抗组胺/激素/钙剂）来处置，效果奇佳。但是在过敏性休克时，血管性水肿和循环衰竭来势凶猛，三板斧很难短时间奏效，不能救命。此时，肾上腺素才是救命的“杀手锏”。

　　圈中，一位资深急救医生评论道，过敏性休克应该首先“肾上腺素0.5-1mg快速静脉注射”。这个给药剂量是严重错误的，这不是救命杀手锏，反而成为杀手剂量。
　　过敏性休克的救治，仍是很多医生的知识盲区（不知道用/用药途径错误/用药剂量错误）。即使在经历了生死大逃亡之后的北大医院的医生，仍无法在事后意识到这个问题。夜鹰在此强烈建议这位医生以后随身携带肾上腺素笔。

肾上腺素使用基本大法

食物、花粉、虫咬等引起的Ⅰ型变态反应来得快，几分钟就可以有反应，病情重，可出现喉头水肿、低血压休克等情况。

在美国，每年有数千人死于过敏性休克，而死亡的第一危险因素就是没有及时注射肾上腺素。

一、肾上腺素对过敏性休克的作用

肾上腺素是过敏性休克的一线首选基础用药，其他药物（比如β受体激动剂、组胺拮抗剂和皮质激素等等）都是肾上腺素的附加治疗。

急性过敏治疗首先要注意的是气道通畅、血压和心脏状态。为此可能须作插管、气管切开、扩容、升压等处置。最重要的是肾上腺素皮下或肌肉注射，且以上处置在急性过敏反应期间，愈早愈好。

肾上腺素能改善血管张力，提高血管通透性，从而矫治低血压和组织水肿。但是肾上腺素的好处也须与它对老年人和某些病变的不利影响结合考虑，如脑血管病，冠心病，高血压，糖尿病，甲状腺功能亢进，心肌病，窄角青光眼等，在这些情况下，肾上腺素可能引发心肌梗死、脑卒中、脑水肿等。

另外，正在使用β受体阻滞剂的患者，可与肾上腺素发生“矛盾反应”，这种患者过敏反应发生率更高且更严重，此类患者可以试用胰高血糖素，每5min给予1-2mg，肌注或静推均可。

二、肾上腺素的给药方式和剂量

关于肾上腺素注射的给药方式，美国 Mayo Clinic 的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。

由于国外已经有供过敏患者自行使用的肾上腺素笔（EpiPen）上市，Mayo Clinic 推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。

肌注的剂量一般为0.3-0.5mg（1：1000），如果临床无改善，15-20分钟可重复。

欧洲的指南将儿童使用的肾上腺素剂量分为3个年龄段，而不是按照体重来计算mg/kg，这看起来不科学，但为什么会这样建议？

主要是为了避免在紧张的诊疗过程中，医生还要拿出计算器计算用量，耽误时间。而且，儿童通常没有冠心病等基础性疾病，所以肾上腺素使用相对安全，也不必把量卡的很精准。

静脉用药的适应症是：出现低血压休克或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血压，可给予肾上腺素2-4μg/kg•min持续静脉滴注维持。

静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。

一定要注意肌注的药物是1：1000，而静脉用药是1：10000，切不可将肌注药物直接用药静脉，搞错了你就知道什么叫真正的“秒杀”。

三、小编的话

说到这里，各位是不是要说这些我都知道了呢？小编知道关于肾上腺素使用的基本知识难不倒大家，在临床工作中，大家可能会被搞晕的恰恰是浓度问题——对，你没看错，就是剂量计算。

按照上面说的，肌注剂量一般为0.3-0.5mg（1：1000），静滴剂量为0.1ml/kg（1:10000）。国内医院储备的肾上腺素规格一般为1mg/ml, 其实搞清楚这个规格一切都 so easy 啦！

水的密度为1g/ml，所以1mg/ml的肾上腺素就已经是1:1000了，直接用于肌注，想想在急需肌注的时候，也确实没有时间给我们慢慢稀释。再强调一次，静脉用药是1:10000，要稀释！

其实这个问题好简单有木有，比如说一个60kg的成年人静脉滴注肾上腺素，将6ml（0.1ml/kg × 60kg）肾上腺素原液稀释10倍即可。