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全科医学概论全科医学概论 全科医学概论全科医学（general practice/family medicine）第一篇第一篇 概概 述述 第一章 医学应以促进人类的健康为目标第一节第一节 医学的过去、现在和未来医学的过去、现在和未来一一 古老的医学与近代的发展古老的医学与近代的发展 在我国有在我国有“神农尝百草、一神农尝百草、一日而遇七十毒日而遇七十毒”的说法。的说法。东西各国概莫如此。甚至在东西各国概莫如此。甚至在殷商的甲骨文里、在古埃及的草殷商的甲骨文里、在古埃及的草纸时代就已经有了医学的记载，纸时代就已经有了医学的记载，相信医学更早于文字，医学的历相信医学更早于文字，医学的历史源远流长。史源远流长。不过现代医学真正的发展却只不过现代医学真正的发展却只是近是近100100多年的事。巴斯德于多年的事。巴斯德于18571857年在法国科学院报告发现细菌是许年在法国科学院报告发现细菌是许多疾病的病因。威尔啸于多疾病的病因。威尔啸于18581858年出年出版版细胞病理学细胞病理学论述了细胞分裂，论述了细胞分裂，至今也只至今也只150150年左右。孟德尔著名年左右。孟德尔著名的豌豆实验，开创了遗传学的研究，的豌豆实验，开创了遗传学的研究，他的实验完成于他的实验完成于18631863年。年。二二 2121世纪生物医学将大放异彩世纪生物医学将大放异彩 第二节医学模式的转化第二节医学模式的转化 一一 人的社会属性决定了他的生存状态人的社会属性决定了他的生存状态 人并不是单纯的自然意义上的人。人并不是单纯的自然意义上的人。人的社会属性决定了他的生存状态、人的社会属性决定了他的生存状态、他的健康与疾病。他的健康与疾病。世卫的报告指出，人的健康与长寿世卫的报告指出，人的健康与长寿60%60%取决于各人自己的生活方式和行取决于各人自己的生活方式和行为嗜好。为嗜好。二二 从以疾病为中心到以病人为中心从以疾病为中心到以病人为中心 在生物科技高度发展的今天，人在生物科技高度发展的今天，人们注意到这种们注意到这种“失人性化失人性化”的医疗不的医疗不是医学发展的方向。是医学发展的方向。有趣的是我国的传统医学仍保持有趣的是我国的传统医学仍保持着对病人的全面关心和了解，强调保着对病人的全面关心和了解，强调保持机体的平衡，而不是追求生物学意持机体的平衡，而不是追求生物学意义上疾病的诊断。义上疾病的诊断。三三 医学模式的转换要求医师全面地医学模式的转换要求医师全面地关注病人关注病人 全科医学服务以家庭为单位、全科医学服务以家庭为单位、以社区为范围，全科医师在社区以社区为范围，全科医师在社区工作，深入病人家庭，就有可能工作，深入病人家庭，就有可能为病人提供全面的医学照顾。为病人提供全面的医学照顾。第三节医学的目的是促进人类的健第三节医学的目的是促进人类的健康康 一一 人人享有卫生保健人人享有卫生保健 1977 1977年第年第3030届世界卫生大会届世界卫生大会提出了提出了“20002000年人人享有卫生年人人享有卫生保健保健”的战略目标。的战略目标。次年次年9 9月世界卫生组织和联月世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发表了合国儿童基金会联合发表了阿阿拉木图宣言拉木图宣言。初级卫生保健的基本内容：初级卫生保健的基本内容：（一）四个方面：（一）四个方面：健康促进、预防保健、合理健康促进、预防保健、合理治疗、社区康复。治疗、社区康复。（二）九个要点（二）九个要点 二二 医学应以健康促进为目标医学应以健康促进为目标 1948 1948年世界卫生组织成年世界卫生组织成立时宣布的宪章指出：健康立时宣布的宪章指出：健康是一种躯体上、精神上和社是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态，而不会适应上的完善状态，而不是没有疾病或虚弱现象。是没有疾病或虚弱现象。三全科医学服务是健康促进目标的体三全科医学服务是健康促进目标的体现现 全科医学是一个面向家庭与社全科医学是一个面向家庭与社区，整合生物医学、行为科学及社区，整合生物医学、行为科学及社会学科为一体的一门综合性医学学会学科为一体的一门综合性医学学科。科。全科医学服务内容：预防、治全科医学服务内容：预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划疗、康复、保健、健康教育、计划生育等。生育等。第二章第二章 全科医学的定义和基本概念全科医学的定义和基本概念概 述全科医学又称家庭医学，起源于全科医学又称家庭医学，起源于1818世纪北美洲，称世纪北美洲，称通科医疗（通科医疗（general practicegeneral practice）通科医疗服务的医生称为通科医生（通科医疗服务的医生称为通科医生（general general practionerspractioners）2020世纪世纪6060年代，在美国又重新得以发展，称家庭医年代，在美国又重新得以发展，称家庭医学（学（family medicinefamily medicine）、）、家庭医生（家庭医生（family doctorfamily doctor）第一节 全科医学、全科医疗、全科医生(一)全科医学全科医学是一个面向家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的一门综合性医学学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。定义 包括两大部分：包括两大部分：概论：研究基本概念、方法和相关技术概论：研究基本概念、方法和相关技术 社区常见健康问题处理社区常见健康问题处理特点(1)(1)具有全科科学基础的系统整体论具有全科科学基础的系统整体论整合了现代医学，如免疫学、神经科学、内分泌学的整合了现代医学，如免疫学、神经科学、内分泌学的研究结果，解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系研究结果，解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。统之间的相互作用及功能变化。(2)(2)正式的专业训练及有特色的操作方式正式的专业训练及有特色的操作方式 开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的服务。服务。(3)(3)与专科医学并存的全科医疗服务与专科医学并存的全科医疗服务 各司其职，相互依存，相互补及，相互学习。全科医各司其职，相互依存，相互补及，相互学习。全科医师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进，为病人师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进，为病人提供一流的优质服务。进入了全科与专科协调发展的阶段。提供一流的优质服务。进入了全科与专科协调发展的阶段。相当密切的相当密切的“引导引导-合作合作”关系关系(共同参与型共同参与型)需要引导病人及其家庭与医师达成共识需要引导病人及其家庭与医师达成共识医师不仅是诊治者，也是组织者和协调者，病人是医医师不仅是诊治者，也是组织者和协调者，病人是医师在基层医疗中的亲密同事或伙伴师在基层医疗中的亲密同事或伙伴(4)(4)建立新型的医患关系：建立新型的医患关系：全科医学研究的目的与对象主要目的是：研究人的整体健康问题以及提供整体性主要目的是：研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则。式和一系列独特的基本原则。研究对象：在其他学科对人类健康分门别类的研究基础研究对象：在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题问题从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题全科医学全科医学的着重点的着重点社会社会社区社区家庭家庭个人个人全科医全科医学发展学发展的基础的基础生物医生物医学的着学的着重点重点系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子全科医学的基本范畴全科医学全科医学研究的范围涉及到许多医学学科和相关学科，如：基础医学、涉及到许多医学学科和相关学科，如：基础医学、临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等(二)全科医疗 全科医疗是将全科全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。他许多学科领域内容的一体化的临床专业。全科医疗与专科医疗的区别全科医疗与专科医疗的区别特性 全科医学 专科医疗服务人口服务人口照顾类型照顾类型疾患类型疾患类型技术技术方法方法责任责任服务内容服务内容态度态度 较少而稳定较少而稳定(1:2500)(1:2500)大而流动性强大而流动性强(1:5-50(1:5-50万万)宽宽(生物生物-心理心理-社会社会)窄窄(某系统某系统/器官器官/细胞细胞)常见问题常见问题(未分化者多见未分化者多见)疑难或罕见问题疑难或罕见问题(已分化已分化)基本技术基本技术,不昂贵不昂贵 高新技术高新技术,昂贵昂贵综合综合 分科分科持续性持续性,生前到死后生前到死后 间断性间断性防治保康一体化防治保康一体化 医疗为主医疗为主以健康为中心以健康为中心,全面管理全面管理 以疾病为中心以疾病为中心,以医生以医生以人为中心以人为中心,病人主动参与病人主动参与 为中心为中心,病人被动服务病人被动服务(三)全科医师定义 是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。（美国预防服务。（美国AAFPAAFP）全科医师主要从事全科医疗实践，包括内科、外科、全科医师主要从事全科医疗实践，包括内科、外科、妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能，为个妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能，为个人及其家庭提供连续性和综合性的基层医疗保健服务。必要时人及其家庭提供连续性和综合性的基层医疗保健服务。必要时适度利用社区医院、专科出诊和转诊，为个人及家庭提供协调适度利用社区医院、专科出诊和转诊，为个人及家庭提供协调性医疗保健服务。性医疗保健服务。2、全科医师与通科医师的区别通科医疗无培训无培训低质量低质量低尊重低尊重低地位低地位低收入低收入全科医疗良好训练良好训练优质服务优质服务高尊重高尊重高地位高地位良好收入良好收入 全科医师的角色全科医师的角色 对病人与家庭：对病人与家庭：医生、健康监护人（代理人）、咨医生、健康监护人（代理人）、咨询者、教育者、卫生服务协调者询者、教育者、卫生服务协调者 对医疗保健与保险体系：对医疗保健与保险体系：守门人、团队管理与教育者守门人、团队管理与教育者 对社会：对社会：社区社区/家庭成员、社区健康组织于家庭成员、社区健康组织于监测者监测者 全科医生的素质：全科医生的素质：强烈的人文情感强烈的人文情感 娴熟的业务技能娴熟的业务技能 出色的管理能力出色的管理能力 执着的科学精神执着的科学精神 全科医生的专业训练与学术组织全科医生的专业训练与学术组织 世界家庭医生学会（世界家庭医生学会（WONCAWONCA）中国于中国于19941994年成为年成为WONCAWONCA的正式的正式成员国成员国针对家庭医生及其服务的几个观点：针对家庭医生及其服务的几个观点：1.1.医疗服务适应个人与社区医疗服务适应个人与社区 2.2.人人拥有家庭医生人人拥有家庭医生 3.3.家庭医生必须训练合格家庭医生必须训练合格第二节第二节 全科医学的基本原则与特点全科医学的基本原则与特点 一一 基础医疗保健基础医疗保健 主要包含以下六方面的功能：主要包含以下六方面的功能：1.1.疾病的首次医学诊断与治疗疾病的首次医学诊断与治疗 2.2.心理诊断与治疗心理诊断与治疗 3.3.对具有各种不同背景、处于不同疾病阶对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体化的支持段的病人提供个体化的支持 4.4.交流有关诊断、治疗、预防和预后的信交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息息 5.5.对慢性病人提供连续性照顾对慢性病人提供连续性照顾 6.6.通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来预防疾病和功能丧失预防疾病和功能丧失 二 人性化照顾 全科医疗重视人胜于重视疾全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看作有个性有感情病，它将病人看作有个性有感情的人，而不是疾病的载体；其照的人，而不是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体更重要的是维护服务对象的整体健康。健康。三 综合性照顾 这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现 四四 持续性照顾持续性照顾 全科医疗是从生到死（简而全科医疗是从生到死（简而言之，是从生前到死后）的全过言之，是从生前到死后）的全过程服务，其持续性可包括以下几程服务，其持续性可包括以下几个方面：个方面：人生的各个阶段；健康人生的各个阶段；健康-疾病疾病-康复的各个阶段；任何时间地点、康复的各个阶段；任何时间地点、无论何时何地。无论何时何地。五五 协调性照顾协调性照顾 为实现对服务对象的全方位、为实现对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生应成为协全过程服务，全科医生应成为协调人，成为动员各级各类资源服调人，成为动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。务于病人及其家庭的枢纽。六六 可及性照顾可及性照顾 全科医疗是可及的、方便的全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾，它对其服务对象基层医疗照顾，它对其服务对象应体现出地理上的接近、使用上应体现出地理上的接近、使用上的方便、关系上的密切、结果上的方便、关系上的密切、结果上的有效，以及价格上的便宜（合的有效，以及价格上的便宜（合理）等一系列使人易于利用的特理）等一系列使人易于利用的特点。点。七七 个体个体-群体一体化的照顾群体一体化的照顾 以家庭为单位的照顾以家庭为单位的照顾 以社区为基础的照顾以社区为基础的照顾 八八 以生物以生物-心理心理-社会模式为诊治理论基社会模式为诊治理论基础础生物医学的危险生物医学的危险心理社会的危险心理社会的危险压力事件压力事件资资 源源综合危险综合危险健康状况健康状况 九九 以预防为导向的照顾以预防为导向的照顾 全科医疗对个人、家庭和社区健全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，必然导致康的整体负责与全程控制，必然导致“预防为主预防为主”思想的真正落实思想的真正落实 预防性服务在全科医疗中占有相预防性服务在全科医疗中占有相当大的比重，这不仅表现为许多就诊当大的比重，这不仅表现为许多就诊病人是专为免疫注射、健康咨询和健病人是专为免疫注射、健康咨询和健康检查而来，更表现为医生应诊时的康检查而来，更表现为医生应诊时的做法。做法。十十 团队合作的工作方式团队合作的工作方式 全科医疗团队以全科医生为全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一核心，有大批辅助人员配合，一起为服务对象提供立体网络式健起为服务对象提供立体网络式健康照顾。康照顾。第三节 全科医学与相关学科的关系 一一 全科医疗与专科医疗的区别及联系全科医疗与专科医疗的区别及联系 1.1.服务宗旨与职责上的区别服务宗旨与职责上的区别 2.2.服务内容与方式上的区别服务内容与方式上的区别 3.3.全科医疗与专科医疗的联系全科医疗与专科医疗的联系专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗与全科医疗在方法学上的区别 专科医疗专科医疗 全科医疗全科医疗 模式模式 “科学科学”模式模式 “照顾照顾”模式模式 价值价值 科学性科学性 科学性艺术性公益性科学性艺术性公益性 证据证据 科研结果科研结果 科研结果科研结果 受照顾者的体验受照顾者的体验 方法方法 还原分析还原分析 整体综合整体综合(还原基础上还原基础上)二 服务内容与方式上的区别全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别 特性特性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗服务人口服务人口 较少而稳定较少而稳定 大而流动性强大而流动性强照顾范围照顾范围 宽宽 窄窄疾患类型疾患类型 常见问题常见问题 疑难急重问题疑难急重问题技术技术 基本技术基本技术,不昂贵不昂贵 高新技术高新技术,昂贵昂贵方法方法 综合综合 分科分科责任责任 持续性持续性 间断性间断性服务内容服务内容 “医防保康教计医防保康教计”一体化一体化 医疗为主医疗为主态度态度/宗旨宗旨 以健康为中心全面管理以健康为中心全面管理 以疾病为中心救死扶伤以疾病为中心救死扶伤 以人为中心以人为中心 以医生为中心以医生为中心 病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从三 全科医疗与专科医疗的联系各司其职互利互补“接力棒”式服务 二二 全科医学与社会医学的关系全科医学与社会医学的关系 1.1.全科医学吸收社会医学的研究成果全科医学吸收社会医学的研究成果 2.2.全科医学在社会大卫生观指导下开全科医学在社会大卫生观指导下开展其服务展其服务 3.3.全科医学运用社会医学有关方法全科医学运用社会医学有关方法 4.4.全科医学使社会医学的理论、方法全科医学使社会医学的理论、方法与全科医生的日常服务相结合。与全科医生的日常服务相结合。全科医师应具备的能力及其职责（1）诊治能力（2）评判、治疗个人心理、行为问题的能力（3）常用家庭评估、家庭治疗的能力（4）服务社区的能力（5）掌握社会学与论理学方面的能力（6）自我完善与发展的能力三三 全科医学与社区医学的关系全科医学与社区医学的关系社区医学是以社区为立足点社区医学是以社区为立足点,运用流运用流行病学、统计学、社会医学、人类行病学、统计学、社会医学、人类学、社会学等学科的观点和方法学、社会学等学科的观点和方法全科医学属于临床二级学科，其内全科医学属于临床二级学科，其内容和研究目标以个体医疗保健为主容和研究目标以个体医疗保健为主四全科医学与四全科医学与“替代医学替代医学”或或“补充医学补充医学”的的关系关系现代医学的局限性，远远不能满现代医学的局限性，远远不能满足民众的健康需求足民众的健康需求全科医生应该、也必须了解替代全科医生应该、也必须了解替代/补充医学在当地的主要类型、补充医学在当地的主要类型、特点和疗效特点和疗效 第三章 全科医学的历史与发展第一节第一节 全科医学发展简史全科医学发展简史一一 古代古代“郎中郎中”式的医治者式的医治者二二 近代的通科医生近代的通科医生三三 医学专科化和通科医疗的马鞍形变化医学专科化和通科医疗的马鞍形变化通过家访、守候在病人身旁，为病人及其家庭治通过家访、守候在病人身旁，为病人及其家庭治病，能为病人治疗各种疾病，在病人中享有很高的声誉。病，能为病人治疗各种疾病，在病人中享有很高的声誉。从古代医学到通科医疗从古代医学到通科医疗 三三 医学专科化和通科医疗的马鞍形变化医学专科化和通科医疗的马鞍形变化 1.1.医学专科化与通科医疗的衰落医学专科化与通科医疗的衰落 2.2.专科医学局限性的显现与通科医疗专科医学局限性的显现与通科医疗的复兴的复兴 第二节第二节全科医学产生的科学和社会基础全科医学产生的科学和社会基础一系列新问题的出现 一一 人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化二二 疾病谱与死因谱的变化疾病谱与死因谱的变化三三 医学模式的转变医学模式的转变四四 医疗费用的高涨与卫生资源的医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配不合理分配五五 医疗保健机构功能分化与对基医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视层卫生的重视(一)人口迅速增长与老龄化1、人口大量集中于城市生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。2、人口统计学“金字塔”变化6565岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家中国家6565岁以上人口超过岁以上人口超过7%7%。(一一)人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化(一一)人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化3、人口老龄化给社会造成巨大压力劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。4 4、老年人生理状态变化、老年人生理状态变化（1 1）生理功能衰退）生理功能衰退整体调节功能减弱，慢性退行性疾病整体调节功能减弱，慢性退行性疾病（2 2）行为能力减退）行为能力减退自我服务能力自我服务能力，社交障碍，社交障碍身心疾患身心疾患（3 3）社会经济地位变化）社会经济地位变化退休失落感，不能适应角色转换退休失落感，不能适应角色转换（4 4）心理、精神变化）心理、精神变化失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等老年人的生活质量老年人的生活质量“长寿长寿”与与“健康健康”成为二个相互矛盾的目标成为二个相互矛盾的目标(二二)疾病谱与死因谱的改变疾病谱与死因谱的改变传染病、营养不良传染病、营养不良慢性退性性疾病、意外伤害慢性退性性疾病、意外伤害(三三)医学模式与健康观转变医学模式与健康观转变医学模式医学模式指医学整体上的思维方式与方法，即医指医学整体上的思维方式与方法，即医学观学观神灵主义模式神灵主义模式自然哲学模式自然哲学模式机械论模式机械论模式生物医生物医学模式学模式生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式（三）医学模式的转变（三）医学模式的转变医学医学“模式模式”，是指医学整体上的思维，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为医学问题，又称为“医学观医学观”宿主宿主病因病因环境环境生物医学模式疾病观生物医学模式疾病观1、生物医学模式（biomedicalmodel）是医学界占统治地位的思维方式 以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式特点：是使用还原论方法追求特异性，寻找特定的单一的病因和处理方法缺陷：(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因(2)无法解释生物学与行为科学的相关性(3)(3)无法提供有效的非药物治疗方式无法提供有效的非药物治疗方式(4)(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低 生物医学模式的缺陷生物医学模式的缺陷生物生物-心理心理-社会医学模式的提出社会医学模式的提出生物生物-心理心理-社会医学模式的系统社会医学模式的系统论思维方式论思维方式 健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康的健康2.生物心理社会医学模式 “为了评价疾病的决定因素以及建立合理的治疗和为了评价疾病的决定因素以及建立合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环境，并通过医师的作用和卫生保健制度对付疾病的破境，并通过医师的作用和卫生保健制度对付疾病的破坏作用坏作用”生物心理社会医学模式 是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况用，以及系统内部的调控能力决定健康状况生物心理社会医学模式（四）（四）医疗费用的高涨与卫生资源的不医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配合理分配 三级预防战略的提出医疗费用高涨与医疗费用高涨与“人人健康人人健康”目标的压力目标的压力（五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视（五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视 疑难危重症需专科诊治的问题需专科诊治的问题常见健康问题常见健康问题高危险人群高危险人群健康人群健康人群三级医疗三级医疗二级医疗二级医疗基层医疗基层医疗理想的医疗保健体系-正三角形 第三节卫生改革赋予全科医学的使命一一 承担群体与个体的三级预防任承担群体与个体的三级预防任务务二二 发展发展“照顾医学照顾医学”三三 重塑形象推进卫生改革重塑形象推进卫生改革对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求1、病因学病因和发病机制十分复杂，单病因论多病因论行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度2、病理过程一旦患病，终身带病 3 3、医学照顾的特点、医学照顾的特点(1)服务时间：长期而连续(2)服务地点：以家庭、社区为主(3)服务内容：生物、心理、社会等全方位服务(4)服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗(5)服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节 第四节 世界范围全科医学发展现状(一)国外全科医学的发展全科全科/家庭医疗目前已在世界家庭医疗目前已在世界5050多个国多个国家和地区实施家和地区实施1、世界全科医师学会及其活动世界全科医师学会简称世界全科医师学会简称WONCAWONCA，在在19721972年澳大利年澳大利亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，The World The World Organization of National Colleges,Academies and Academic Organization of National Colleges,Academies and Academic Association of General PractitionersAssociation of General Practitioners2、美 国19691969年成立美国家庭医疗专科学会年成立美国家庭医疗专科学会ABFPABFP，全美全美85%85%以以上的医学院校都设立了家庭医学会或专业，所有的医学生必须上的医学院校都设立了家庭医学会或专业，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练，医学院毕业后需接受三年家庭接受至少两周的家庭医学训练，医学院毕业后需接受三年家庭医疗住院医师训练，考核合格后可获得专科医师证书，有效期医疗住院医师训练，考核合格后可获得专科医师证书，有效期为六年。为六年。3、英 国19491949年英国国家卫生系统改革年英国国家卫生系统改革人头费制：固定人群人头费制：固定人群医院专科守门人医院专科守门人报酬低的全科医师离开了报酬低的全科医师离开了改革：报酬相等改革：报酬相等9090年代投资方：经济权力年代投资方：经济权力4、澳大利亚跟随英国模式，将全科与专科分开1973年医疗保险 国家保险 政府付费GP守门专科医师报酬更高（2-3倍）以专科医师为主增加工作需要重新分配5、加拿大医疗保险：按项目付费医疗保险：按项目付费家庭医师收入为专科的家庭医师收入为专科的85%85%基层医疗专科医生：在第一线竞争 但仍然使用转诊有限的专科医生训练位子，总体上稳定但投资有限有限的专科医生训练位子，总体上稳定但投资有限6、欧洲全科医学会十大目标（1 1）在所有大学内强制性教授全科家庭医学）在所有大学内强制性教授全科家庭医学（2 2）在所有大学内设立全科家庭医学部门）在所有大学内设立全科家庭医学部门（3 3）规定全科医学为取得医学学位后之基础必修训）规定全科医学为取得医学学位后之基础必修训练练（4 4）全科医生最低限度应接受为期三年之欧洲全科医学）全科医生最低限度应接受为期三年之欧洲全科医学会所订立之专业训练课程会所订立之专业训练课程（5 5）从事家庭医学研究及证据为本的家庭医学发展）从事家庭医学研究及证据为本的家庭医学发展（6 6）开拓以证据为本之优质服务）开拓以证据为本之优质服务6、欧洲全科医学会十大目标（7）应否设立强制性持续医学教育及定期重新鉴定资格？（8）应否设立专责部门去提供持续教育及研究其成效？（9）设法平衡疾病之预防、诊断、治疗及护理服务（10）增进全科医生在社会上的责任感6、欧洲全科医学会十大目标 中国全科医学的发展1、全科医学的引入19751975年台湾阳名医学院开始招收七年制家庭医学专业的年台湾阳名医学院开始招收七年制家庭医学专业的学生学生19771977年台大试行年台大试行“全科医师培训计划全科医师培训计划”19861986年成立家庭医学会年成立家庭医学会台 湾香 港自由市场，而政府部门强有力；政府诊所低价快速服务：3分钟看1个病人低质服务，开药方私营部门必须竞争全科医疗名声不好更喜欢专科医生和医院试图变革 家庭医学全科医疗于80年代末引入国内1989年首都医大成立全科医师培训中心1993年中华医学会全科医学分会成立1995年上海市开始全科医师岗位培训1999年卫生部召开全国全科医学教育会议大 陆2、我国全科医疗发展特点1.1.发展全科医疗与卫生改革相结合发展全科医疗与卫生改革相结合2.2.发展全科医疗与基本国情相结合发展全科医疗与基本国情相结合3.3.理论与实践同步发展理论与实践同步发展4.4.多层次、多渠道发展全科医学教育多层次、多渠道发展全科医学教育5.5.全科医疗的可行模式全科医疗的可行模式 第四章第四章 全科医学的人文精神全科医学的人文精神 第一节第一节 医学与人文精神医学与人文精神 一一 人文科学兴起的背景人文科学兴起的背景 人文，主要是指人类的精神文化，它人文，主要是指人类的精神文化，它是人类文化的核心是人类文化的核心 二二 人文科学兴起的科学技术背景人文科学兴起的科学技术背景 科学技术的积极作用科学技术的积极作用 科学技术的负面作用科学技术的负面作用 三三 人文科学兴起的思想背景人文科学兴起的思想背景 1.1.人们对科学技术的忧患意识人们对科学技术的忧患意识 18 18世纪世纪,法国思想家卢梭在科学技术法国思想家卢梭在科学技术造就人类文明取得些许成就的欢歌声中造就人类文明取得些许成就的欢歌声中,就已举起了批判的大旗就已举起了批判的大旗.而且科学技术越发展而且科学技术越发展,对它的批判和对它的批判和指责也就越强烈。指责也就越强烈。20 20世纪以来，伴随科学技术的辉煌，世纪以来，伴随科学技术的辉煌，危机和灾难也随之膨胀。危机和灾难也随之膨胀。2.2.新的人文主义思潮新的人文主义思潮 随着人们对科学技术的忧患意随着人们对科学技术的忧患意识的深化和对科学主义、技术主义识的深化和对科学主义、技术主义的批判，包括医学在内的整个科学的批判，包括医学在内的整个科学技术领域出现了一种新的人文主义技术领域出现了一种新的人文主义思潮。思潮。人文精神与医学人文精神人文精神与医学人文精神 人文精神，就是人之所以为人人文精神，就是人之所以为人的一种理性觉识、理论阐释和实践的一种理性觉识、理论阐释和实践规范、包括对人的立身处世的现实规范、包括对人的立身处世的现实规范、对人的精神和价值追求的理规范、对人的精神和价值追求的理论提升，是人类以文明之道化成天论提升，是人类以文明之道化成天下的生命大智慧，是文明社会中人下的生命大智慧，是文明社会中人的理性精神的基石，也是高科技时的理性精神的基石，也是高科技时代的精神支柱。代的精神支柱。医学是认识、维护和增进人类健康，医学是认识、维护和增进人类健康，预防和治疗疾病，促进机体康复的预防和治疗疾病，促进机体康复的科学知识体系和实践活动。科学知识体系和实践活动。医学人文精神是对人的生命神圣、医学人文精神是对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类健康与生命质量、生命价值和人类健康与幸福的关注，是对人类身心健康与幸福的关注，是对人类身心健康与自然、社会与人之间的和谐互动和自然、社会与人之间的和谐互动和可持续发展的关注。可持续发展的关注。医学人文精神的核心就是关爱生命医学人文精神的核心就是关爱生命人文关怀是医学的本质特征人文关怀是医学的本质特征 最初的医学不是谋生的手段，也最初的医学不是谋生的手段，也不是一种职业，而是一种仁慈，一不是一种职业，而是一种仁慈，一种人文关怀。种人文关怀。中国传统医学是人文主导型医学，中国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。具有丰富的人文精神资源。中国传统医学史可以说是一部人中国传统医学史可以说是一部人文精神史。文精神史。现代医学精神现代医学精神是科学精神与人文精神的统一是科学精神与人文精神的统一 医学研究人的生命、健康和疾医学研究人的生命、健康和疾病，同时也与人的精神、心理、社病，同时也与人的精神、心理、社会因素密切相关。会因素密切相关。医学与人文社会科学有着密切医学与人文社会科学有着密切的关系，是科学文化与人文文化的的关系，是科学文化与人文文化的统一。统一。第二节第二节 医学模式转变与医学人文精神医学模式转变与医学人文精神 医学模式与医学模式转变医学模式与医学模式转变（一）医学模式（一）医学模式（medical model)是在医学科学的发展过程中和是在医学科学的发展过程中和医疗服务实践中人们在某一时期形医疗服务实践中人们在某一时期形成的医学观成的医学观,是人类在与疾病抗争是人类在与疾病抗争和认识生命自身的过程中得到的对和认识生命自身的过程中得到的对医学总体的认识医学总体的认识.（二）（二）医学模式转变医学模式转变神灵主义医学模式神灵主义医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式机械论医学模式生物医学模式生物医学模式生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式生物医学模式造成人文精神的缺失生物医学模式造成人文精神的缺失（一）生物医学模式的概念（一）生物医学模式的概念（二）生物医学模式造成人文精神的缺（二）生物医学模式造成人文精神的缺失失 1.生物医学模式忽视了人的社会属性生物医学模式忽视了人的社会属性 2.生物医学模式忽视人的完整性生物医学模式忽视人的完整性 3.生物医学模式造成技术至上主义生物医学模式造成技术至上主义 4.生物医学模式带来了物质化倾向生物医学模式带来了物质化倾向（三）生物（三）生物-心理心理-社会医学模式要求医社会医学模式要求医学必须回归人文精神学必须回归人文精神 1.生物生物-心理心理-社会医学模式的概念社会医学模式的概念 2.生物生物-心理心理-社会医学模式对医学、社会医学模式对医学、卫生事业和医学教育的重大影响卫生事业和医学教育的重大影响 （1）对临床工作的影响）对临床工作的影响 （2）对预防工作的影响）对预防工作的影响 （3）对卫生服务的影响）对卫生服务的影响 （4）对医学教育的影响）对医学教育的影响第三节第三节 医学人文素质的具体要求医学人文素质的具体要求 医务人员的文化素质医务人员的文化素质 （一）宽厚广博的基础知识（一）宽厚广博的基础知识 （二）传统和近现代文化修养（二）传统和近现代文化修养 （三）哲学修养（三）哲学修养 （四）审美修养（四）审美修养 （五）时代精神和现代意识（五）时代精神和现代意识 医务人员的思想道德素质医务人员的思想道德素质 （一）以科学理论为指导的思想（一）以科学理论为指导的思想政治素质政治素质 （二）以全心全意为人民服务为（二）以全心全意为人民服务为核心的道德素质核心的道德素质 1.高尚的公民道德高尚的公民道德 2.良好的职业道德良好的职业道德 医务人员的社会适应能力医务人员的社会适应能力 （一）树立终身学习观念，养（一）树立终身学习观念，养成终身学习习惯，掌握终身成终身学习习惯，掌握终身学习方法学习方法 （二）培养社会适应能力（二）培养社会适应能力 1.获取信息的能力获取信息的能力 2.调适应变能力调适应变能力 3.知识更新能力知识更新能力 4.动手实践能力动手实践能力 5.科学思维能力科学思维能力 6.社会交往能力社会交往能力 7.管理能力管理能力 第二篇第二篇 全科医学的基本方法全科医学的基本方法 第五章第五章 以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾第一节第一节 病人与疾病病人与疾病:两个不同的关两个不同的关注中心注中心 一一 医师的关注中心医师的关注中心 二二 生物医学模式生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心 1.1.以疾病为中心以疾