《急性心肌梗死》课件-PPT.ppt

急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）1正正常常冠冠脉脉供供血血区区域域2概念概念 由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临临床床特特点点：持持久久剧剧烈烈胸胸痛痛、血血清清心心肌肌酶酶升升高高、心心电电图图系系列列演演变变。常常伴伴有有心心律律失失常常、心心力力衰衰竭竭、休休克克甚至猝死。甚至猝死。3病因和发病机制病因和发病机制一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常、休克、出血、严重心律失常心排血量心排血量冠冠状动脉灌注状动脉灌注；3、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血（严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、诱因：饱餐、睡眠、大便。4纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部5易损斑块破裂后的血栓形成易损斑块破裂后的血栓形成l通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的l血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板6病理病理一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁前间隔、前壁、下侧壁和前乳头和前乳头 肌肌 梗死。梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房高侧壁、膈面、左房梗死。梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室右室梗死梗死 7二、组织学改变二、组织学改变 冠脉闭塞：冠脉闭塞：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心或愈合性心梗）梗）8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点9临床表现临床表现 一、先兆表现一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；心律失常、心衰；3、明显的心电图、明显的心电图ST-T改变；改变；10二、症状二、症状 1、胸痛：、胸痛：典型：持续时间长（数典型：持续时间长（数h数数d），含化），含化硝酸甘油无效；硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年常见于老年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。11 2、全身症状：发热、头晕、乏力。、全身症状：发热、头晕、乏力。3、胃肠道症状、胃肠道症状 4、心律失常：各种心律失常、心律失常：各种心律失常 5、心力衰竭、心力衰竭 6、低血压和休克、低血压和休克12实验室和其他检查实验室和其他检查 1 1、心电图、心电图 1)1)有特征性改变有特征性改变 宽而深的宽而深的Q波波 损伤区：弓背抬高的损伤区：弓背抬高的ST段段 缺血区：倒置缺血区：倒置T波坏死区：波坏死区：2)2)急性者有动态衍变急性者有动态衍变3)3)有定位和定范围的价值有定位和定范围的价值13AMI ECG演变及分期演变及分期14心肌酶心肌酶 CK-MB 12-24 hours高峰高峰,2-3 天后恢复正常天后恢复正常 CK-MB升高升高5倍后又恢复正常，诊断倍后又恢复正常，诊断 AMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞再次升高诊断再梗塞15肌钙蛋白肌钙蛋白 三种亚型三种亚型:Trop I （Tn I）、）、Trop T（Tn T）、）、Trop C（Tn C）Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后发病后12h达高峰达高峰 持续持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞 血浆血浆 Tn I 或或 Tn T 升高可诊断升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见：肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰和肾衰16实验室及其他检查实验室及其他检查 血液检查：血白细胞血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋、血尿肌红蛋白白、血沉、血沉 其它检查：心向量图、放射性核素、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图超声心动图17诊断诊断心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物特征性心电图特征性心电图典型临床表现典型临床表现AMI18鉴别诊断鉴别诊断 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 主动脉夹层分离主动脉夹层分离19并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺心包炎、胸膜炎、肺炎炎 栓塞：栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落脱落20治治 疗疗 原则：原则：保护和维持心功，挽救濒死保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。律失常、心衰及各种并发症。21监护和一般治疗监护和一般治疗 休息休息 吸氧吸氧 监测监测 护理护理 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为用阿司匹林。首次剂量应为162mg至至325mg22解除疼痛解除疼痛 吗啡吗啡 度冷丁度冷丁 可待因可待因 罂粟碱罂粟碱 硝酸盐硝酸盐23再灌注治疗再灌注治疗（一）溶栓：（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂应用纤溶酶激活剂（二）介入治疗（二）介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty）支架术（支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RA）(rotational atherectomy）24经经皮皮腔腔内内冠冠状状动动脉脉成成形形术术25支架术支架术（stent）26冠状动脉外科搭桥术冠状动脉外科搭桥术-CABG2728其他治疗其他治疗治疗心律失常治疗心律失常治疗心原性休克治疗心原性休克治疗心力衰竭：主要是左心衰竭治疗心力衰竭：主要是左心衰竭并发症治疗并发症治疗29