脾破裂的护理查房.ppt

脾破裂护理查房查房流程汇报病例 护理查房 相关知识 男，2626岁 主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂 2.腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹痛待查：脾破裂 2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。病史汇报病史汇报生命体征：体温36.536.5，脉搏9090次/分，呼吸2222次/分，血压132/89mmHg132/89mmHg入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查体格检查辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5 （正常值：45-55）于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”，于22:45返回病房，胃管流出白色液体2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关活动无耐力 与手术创伤有关清理呼吸道低效 与切口疼痛有关潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题护理问题护理措施术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征行急诊手术行急诊手术营养失调：低于机体需要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。疼痛：与手术创伤有关护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关 护理措施：护理措施：1.1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出 血护理要点：1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：感染护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。焦虑护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。脾破裂脾破裂基本概述 脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。病因开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术 所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现2.开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查辅助检查4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；B超检查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；CT、血管造影等检查。处理原则 非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定 2.CT或B超证实为1-2级脾损伤 3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤 4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转 5.与脾外伤相关的输血量800ml 6.无凝血机制障碍 7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化 8.有连续检测条件 9.非老年患者，年龄55岁 观察期间特别注意：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：输血补液，防治休克；应用广谱抗生素；禁食，胃肠减压；营养支持。处理原则 2手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。肋骨骨折定义 肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第1112肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。病因造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩 1.1.外来暴力1.1直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等（如下图）。个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。1.2 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。1.3 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。2.2.病理因素 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。胸壁软化区的反常呼吸运动诊断病史；临床表现；体征；实验室检查；症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。临床表现临床表现闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药物，预防感染。处理原则处理原则处理原则开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。常见护理诊断/问题1、气体交换受损 与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关2、疼痛 与胸部组织损伤有关3、潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施1、维持有效气体交换 (1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。(3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况。若有异常，及时报医生并协助处 理。护理措施2、减轻疼痛 （1）遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；（2）护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈。（3）病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。（4）遵医嘱予雾化吸入。护理措施3、预防感染 （1）密切观察体温，若体温超过38.5，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳痰。（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。肋骨骨折合并血气胸的护理肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急救及处理目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态。首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸腔闭式引流，血气胸者一次性引流不超过800 mI，以防胸膜腔内压骤降，出现纵隔摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉通道快速输血输液，同时给氧、止痛 肋骨骨折合并血气胸的护理严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸多有气短、呼吸困难症状。此时，护理人员要加强巡视，每1 h巡视病房1次，严密监测患者生命体征，特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔，并监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度来调节氧流量，使血氧饱和度维持在95 以上，病情严重时应及时报告医生待病情稳定后可改为每2 h 1次，同时还应警惕继发迟发性血胸。胸腔闭式护理行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况。引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过100 mL时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动脉。气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。当患者症状改善，呼吸音逐渐恢复，24 h内引流量5O mL或无气泡逸出，经床旁胸部x线证明肺已经复张，一般先行夹管24 h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24 h内应严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的患者，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。胸腔闭式护理 创伤性湿肺创伤性湿肺概念创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。主要见于受创侧的肺组织，亦可见于对侧肺组织（即对冲伤）。为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的3075。强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小胸腔容积缩小通气和换气功能障碍，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高肺动脉压和肺循环阻力产增高增高的胸内压力迫肺脏增高的胸内压力迫肺脏肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿变形的胸廓弹回外力消除创创伤伤性性湿湿肺肺发发病病机机制制示示意意图图加加重重原原损损伤伤区区的的损损伤伤急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭临床表现由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。(一)胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰，轻者听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、12天即可完全吸收。血气可正常。（二）呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。严重者听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。实验室检查X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。治疗要点轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。对伴有低血容量休克者，需要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量16001800毫升。治疗措施1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！2、保持呼吸道通畅3、充分有效镇痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制输液速度和晶体液的输入，适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收6、合理使用激素和利尿药7、积极治疗合并伤8、用抗生素预防或控制感染新进展创伤性湿肺总量及滴数控制输液速度和晶体液的输入：补充液体量宜少忌多，一般输液量每天不超过10001500l。严重肺挫伤者对晶体液十分敏感，输注过多或过快易引起肺水肿，所以输液应以胶体液为主，以提高胶体渗透压，加速肺水肿的吸收。滴速40d/min问题一外伤性脾破裂是腹部外科中的常见急诊，脾破裂所致的急性和慢性失血性休克，如果诊治不及时，将危及患者性命，在这方面，接诊护士应注意什么？腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤着，腹壁均有伤口，比较容易发现内脏损伤；而闭合性损伤者，由于体表无伤口，有时很难确定是否伴有内脏损伤。因此，接诊护士尤应注意闭合性腹部损伤患者的观察和诊治。说明：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤，称医源性损伤自发性脾破裂：充血性脾大的脾、痢疾脾等有病变的脾，肿大明显且包膜薄弱，髓质较脆，当腹内压增大或脾脏受到患者未加注意的震荡后，如咳嗽，急转身、提重物等，可发生破裂常称为自发性脾破裂。问题二：患者来诊时护士进行护理体格检查的重点是什么？1.掌握患者生命体征情况2.检查神志、瞳孔3.了解损伤经过、受伤部位和已接受的治疗处置4.及时了解体格检和辅助检查结果5.了解患者对疼痛和受伤的心里反应