神经外科手术麻醉.ppt

神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthesia）第3版1.教学目的与要求教学目的与要求.了了解解脑血血流流、脑代代谢、颅内内压的的有有关关生生理学基理学基础.熟熟悉悉麻麻醉醉对脑血血流流、脑代代谢、颅内内压的的影影响响;颅内内高高压的的常常见原原因因;常常见颅脑手手术的麻醉的麻醉处理要点理要点 .掌掌握握颅内内高高压的的处理理；神神经外外科科手手术麻麻醉醉的的术前前评估估、麻麻醉醉药物物及及麻麻醉醉方方法法对颅内内压的影响的影响第3版2.概概 述述神经外科是医学领域中发展极为迅速的学科之一,九十年代是“大脑的十年”,诸如计算机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、导航技术以及血管内介入治疗的应用,新的监测仪正在进入手术室,使过去被认为所谓手术“禁区”均可通过先进的神经影象学的精确定位,在严密的电生理监测下完成微创手术第3版3.概概 述述近十年来神经外科麻醉的进步,先进的临床技能及贯穿在整个围术期的全方位的监护,对维持围术期血液动力学、颅内压和脑灌注压的稳定、保证脑氧供和氧耗的平衡、保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好提供了条件，把手术麻醉的并发症及神经功能损伤减少到最小第3版4.概概 述述神神经外科手外科手术麻醉主要指麻醉主要指脑部手部手术的麻醉的麻醉其其特点特点：生命中枢生命中枢center of life颅内高内高压intracranial hypertension手手术野小野小 small visual field for operation血运丰富血运丰富abundance of blood flow第3版5.第一第一节 麻醉麻醉对脑血血流、流、脑代代谢和和颅内内压的影响的影响 6.一、生理学基一、生理学基础 脑血流血流1.1.脑血流量血流量（cerebral blood flow，CBF）：占占CO的的12%15%12%15%，50805080ml/（100gmin）2.脑血流的自血流的自动调节范范围MAP 50150mmHg3.影响因素：影响因素：PaCO2、PaO2、代代谢产物物7.脑血流的调节 8.脑代代谢1.1.脑代代谢率率（cerebral metabolic rate of oxygen):静息静息时耗氧量耗氧量3 3ml/（100gmin），），占全身耗氧占全身耗氧量的量的20%20%2.2.代代谢方式：主要方式：主要为有氧代有氧代谢，脑组织能量能量储备少，少，对缺氧的耐受性极差缺氧的耐受性极差9.颅内内压(intracranial pressureintracranial pressure，ICP)ICP)是指是指颅内的内的脑脊液脊液压力力1.1.正常正常颅内内压：腰椎穿刺腰椎穿刺压：侧卧位：卧位：100180100180mmH2O端坐位：端坐位：250300250300mmH2O枕大池穿刺枕大池穿刺压：8014080140mmH2O侧脑室穿刺室穿刺压：卧位：卧位：7012070120mmH2O坐位：坐位：040040mmH2O10.2.2.颅内内压影响因素：影响因素：颅腔容腔容积脑组织脑血容量血容量脑脊液脊液3.3.颅脑顺应性性概概念念：单位位体体积的的颅内内容容物物变化化所所能能引引起起的的压力力变化化。颅内容内容积 压力关系曲力关系曲线11.ICPVICP与颅内容积变化(V)之间呈曲线相关关系12.Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系13.二、二、麻醉麻醉对脑血流、血流、脑代代谢 和和颅内内压的影响的影响 14.（一）静脉麻醉（一）静脉麻醉药 intravenous anesthetics 1.1.巴比妥巴比妥类:对脑代代谢抑制作用最抑制作用最强2.2.依托咪依托咪酯(etomidate)3.3.丙泊酚丙泊酚:剂量相关性抑制量相关性抑制脑血流和血流和脑氧耗氧耗 4.4.r-经基丁酸基丁酸钠（GABA）5.5.氯胺胺酮（ketamine）是静脉麻醉是静脉麻醉药物中物中 唯一唯一可以增加可以增加脑血流和血流和脑代代谢的的药物物 15.（二）吸入麻醉（二）吸入麻醉药 inhalational anesthetics所有所有吸入麻醉吸入麻醉药均具有不同程度均具有不同程度脑血管血管扩张作用，使作用，使CBF增加，增加，ICP升高。升高。浓度在度在0.5MAC0.5MAC时，CMRCMR抑制与血管抑制与血管扩张抵消；大于抵消；大于1.0MAC1.0MAC，血管，血管扩张占占优，CBFCBF氟化氟化类吸入麻醉吸入麻醉药可可损害害脑血流的自身血流的自身调节功能，但功能，但可可维持持脑血管血管对C02的反的反应性性16.吸入麻醉吸入麻醉药11.N2O：（1）直接舒直接舒张脑血管，使血管，使CBF增加和增加和 ICP 升升高，并高，并轻度增加度增加CMRO2，不影响不影响脑血管血管对CO2的反的反应。（2 2）与）与挥发性麻醉性麻醉药合用合用时，CBF增加更明增加更明显（3 3）与静脉麻醉）与静脉麻醉药合用，或合用，或过度通气度通气时，可减，可减轻或完全消除或完全消除N2O的血管舒的血管舒张作用作用17.吸入麻醉吸入麻醉药2 2.氟氟烷、安氟、安氟醚和异氟和异氟醚：（1 1）都都使使CBF、CBV和和ICP增加。增加。浓度增加，抑制度增加，抑制脑血管自血管自动调节机制，但机制，但对CO2的反的反应仍存在仍存在。过度通气，可减弱其升高度通气，可减弱其升高ICP的作用的作用（2 2）扩张脑血管的效能血管的效能:氟氟烷安氟安氟醚地氟地氟醚异氟异氟醚七氟七氟醚（Miller）（3 3）安氟）安氟醚使使CBV和和CSF产生增加，生增加，ICP升高。升高。3 3.七氟七氟醚和地氟和地氟醚18.（三）麻醉性（三）麻醉性镇痛痛药一一般般认为该类药物物单独独应用用时对CBF、ICP、脑代代谢的影响不大。的影响不大。芬太尼减低芬太尼减低CBF和和脑代代谢，其他无影响，其他无影响19.(四四)肌松弛肌松弛药 neuromuscular blocking agents11.对CBF和和CMRO2无直接影响。无直接影响。22.可通可通过影响血影响血压（如箭毒）或心率（如（如箭毒）或心率（如泮泮库溴溴铵）而改）而改变脑血流血流动力，力，间接影响接影响CBF和和CMRO2。3.琥珀胆碱引起琥珀胆碱引起CBF和和CMRO2增加，增加，ICP升高升高20.不同麻醉不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响的影响21.(五五)其它其它机械通气机械通气通通过降低降低PaCO2使使脑血血流量减少，降低流量减少，降低颅内内压，是是临床上最常用床上最常用的降低的降低颅内内压的方法。的方法。低温低温可减可减轻脑水水肿和降低和降低颅内内压，已常已常规用于心内直用于心内直视手手术和某些其他手和某些其他手术，也可用于心肺复也可用于心肺复苏后的后的脑保保护22.第二第二节 颅脑手手术的麻醉前的麻醉前 评估和准估和准备一、麻醉前病情一、麻醉前病情评估估二、麻二、麻 醉醉 选 择23.一、麻醉前病情一、麻醉前病情评估估1.1.专科科检查(神神经系系统检查)2.2.水水电解解质3.3.全身状况全身状况心、心、肺肺、肝、肝、肾等等4.4.麻醉前麻醉前用用药:应根据病情而定，尤根据病情而定，尤其其应注意以不抑制呼吸功能和不增加注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内内压为基本原基本原则24.传统意意识障碍障碍5 5分分级方法方法 意意识清楚清楚模糊模糊浅昏迷浅昏迷昏昏迷迷深昏迷深昏迷 语言反言反应灵敏灵敏迟钝无无无无无无 痛刺激反痛刺激反应 灵敏灵敏不灵敏不灵敏迟钝无无无无 生理反生理反应正常正常正常正常正常正常减减弱弱无无 两便自理能力两便自理能力 有有尚可尚可无无无无无无25.二、麻二、麻 醉醉 选 择麻醉方法麻醉方法选择 局麻局麻 全麻全麻1.1.吸入全麻吸入全麻2.2.静脉全麻静脉全麻3.3.静吸复合全麻静吸复合全麻 低温麻醉低温麻醉26.麻醉麻醉药物物选择原原则 诱导快、蓄快、蓄积少，不少，不发生生苏醒后二次抑制；醒后二次抑制；镇静静镇痛作用痛作用强，无，无术中知中知晓；不增加不增加颅内内压和和脑代代谢；不影响不影响脑血管血管对二氧化碳的反二氧化碳的反应性；性；不破坏血不破坏血脑屏障功能，无神屏障功能，无神经毒性；毒性；临床床剂量量对呼吸抑制呼吸抑制轻；停停药后后苏醒迅速，无醒迅速，无兴奋及及术后精神症状；后精神症状；无残余无残余药物作用物作用27.第三第三节 颅内高内高压的常的常见原因和原因和处理理一、一、概念概念 健康成年人平卧健康成年人平卧时颅内内压约为515mmHg,515mmHg,持持续超超过该值上上线就就称称为颅内高内高压颅腔容腔容积脑组织体体积脑血容量血容量脑脊液脊液14001400mL 1250mL 75mL 75mLmL 1250mL 75mL 75mL100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%28.1.颅内内压的的形形成成：颅腔腔内内有有脑组织、脑脊脊液液和和血血 液液 三三种种内内容容物物，其其容容积固固定定不不变，约4 40 00 01 15 50 00 0ml。这三三种种内内容容物物使使颅内内保保持持一一定定的的压力力称称为颅内内压（intracranial pressure，ICP）正常正常值：以以脑脊液的静水脊液的静水压代表代表颅内内压力，力，成人成人为0.70.72.02.0kPa（70200mmH2O），），儿童儿童为0.50.51.01.0kPa（50100mmH2O）29.体体积压力反力反应(volume-pressure response，VPR)：当当颅内内压增高已超增高已超过临界点，界点，释放少量放少量脑脊液脊液即可使即可使颅内内压明明显下降，若下降，若颅内内压增高增高处于代于代偿的的范范围之之内内(临界界点点以以下下)，释放放少少量量脑脊脊液液仅仅引引起起微小的微小的压力下降力下降体体积压力关系曲力关系曲线：颅内内压力与体力与体积之之间的关系不是的关系不是线性关系而是性关系而是类似指数关系似指数关系30.颅内容积代偿能力约8-10%临界点界点1965年年Langfitt用狗做用狗做实验31.32.颅内内压的的调节与代与代偿:主要是主要是通通过脑脊液量的增减来脊液量的增减来调节。颅内内压低低于于0.70.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌增加，吸脊液的分泌增加，吸收减少，使收减少，使颅内内脑脊液量增多，以脊液量增多，以维持持颅内内压不不变。相反，当。相反，当颅内内压高于高于0.70.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内内脑脊液量脊液量减少，以代减少，以代偿增加的增加的颅内内压33.允允许颅内内增增加加的的临界界容容积约为5 5，超超过此范此范围，颅内内压开始增高。开始增高。颅腔腔内内容容物物体体积增增大大或或颅腔腔容容量量缩减减超超过颅腔腔容容积的的8 8 1 10 0，则会会产生生严重重颅内内压增高增高34.22颅内内压增高增高 是是神神经外外科科最最常常见的的重重要要问题，尤尤其其是是颅内内占占位位性性病病变的的患患者者，往往往往会会出出现颅内内压增增高高症症状状和和体体征征。颅内内压增增高高会会引引发脑疝疝危危象象，可可使使病病人人因因呼呼吸吸循循环衰衰竭竭而而死死亡亡，因因此此对颅内内压增高及增高及时诊断和正确断和正确处理，十分重要理，十分重要35.颅内内压增高的增高的类型型据病因不同，据病因不同，颅内内压增高可分增高可分为：1 1）弥弥漫漫性性颅内内压增增高高：特特点点是是颅腔腔内内各各部部位位及及各各分腔之分腔之间压力均匀升高，不存在明力均匀升高，不存在明显的的压力差，因此力差，因此脑组织无明无明显移位。移位。2 2）局局灶灶性性颅内内压增增高高：颅内内局局限限的的扩张性性病病变部部位位压力首先增高，使附近的力首先增高，使附近的脑组织受到受到挤压而而发生移生移位，造成位，造成颅内各腔隙内各腔隙间的的压力差，力差，这种种压力差力差导致致脑室、室、脑干及中干及中线结构移位构移位 36.据病据病变发展的快慢不同，分展的快慢不同，分为：1 1）急急性性颅内内压增增高高：病病情情发展展快快，颅内内压增增高高所所引引起起的的症症状状和和体体征征严重重，生生命命体体征征(血血压、呼呼吸吸、脉搏、体温脉搏、体温)变化化剧烈。烈。2 2）亚急急性性颅内内压增增高高：病病情情发展展较快快，但但没没有有急急性性颅内内压增增高高那那么么紧急急，颅内内压增增高高的的反反应较轻或不明或不明显。3 3）慢慢性性颅内内压增增高高：病病情情发展展较慢慢，可可长期期无无颅内内压增高的症状和体征，病情增高的症状和体征，病情发展展时好好时坏坏37.二、二、颅内高内高压常常见原因原因（一）（一）颅内因素内因素（1 1）颅内内占占位位性性病病变：颅内内出出血血、血血肿、肿瘤、瘤、脓肿等。等。(2)(2)脑组织体体积增加：增加：(3)(3)脑脊循脊循环障碍：障碍：38.（二）（二）颅外因素外因素（1 1）颅腔狭小：如先天性狭腔狭小：如先天性狭颅症。症。（2 2）动脉脉血血压或或静静脉脉压持持续升升高高、恶性性高高热、输血血输液液过量等。量等。（3 3）胸胸、腹腹内内压长时间升升高高；如如长期期进行正行正压通气，腹腔内巨大通气，腹腔内巨大肿瘤等。瘤等。（4 4）医医源源性性体体位位不不当当（头低低）缺缺氧氧、CO2CO2蓄蓄积均可引起均可引起颅内内压升高；升高；39.三三、颅内内压增高的病理生理增高的病理生理（一）影响（一）影响颅内内压增高的因素增高的因素1 1.年年龄2 2.病病变的的扩张速度速度3 3.病病变部位：部位：中中线部位、后部位、后颅凹、大静脉凹、大静脉窦44.伴伴发脑水水肿的程度：炎症性反的程度：炎症性反应55.全身系全身系统性疾病：性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高尿毒症、酸碱失衡、高热等等40.（二）（二）颅内内压增高的后果增高的后果 1.1.脑血流量减少血流量减少 脑血流量（血流量（CBFCBF）平平均均动脉脉压（MAPMAP）-颅内内压（ICPICP）脑血血管管阻阻力力（CVRCVR）脑灌注灌注压（CCPCCP）脑血管阻力（血管阻力（CVRCVR）正正常常脑灌灌注注压(CPP)CPP)为9.3-129.3-12kPakPa（70-70-90mmHg90mmHg），ICPICP增增高高使使CPPCPP5.3kPa5.3kPa（40mHg40mHg）时脑血管自血管自动调节失效，使失效，使脑血流量减少血流量减少41.22.库欣欣(Cushing)反反应：颅内内压急急剧增增高高时，病病人人出出现血血压升升高高(全全身身血血管管加加压反反应)、心心跳跳和和脉脉搏搏缓慢慢、呼呼吸吸节律律紊紊乱及体温升高乱及体温升高等各等各项生命体征生命体征发生生变化，化，称称为库欣欣 反反应。多多见于于 急急 性性颅内内压增增 高高 病病 例例，慢性者慢性者则不明不明显42.3.脑移位和移位和脑疝疝 不同不同脑疝疝 示意示意图(a)a)大大脑镰下疝下疝 （扣（扣带回疝）回疝）(b)b)小小脑幕裂孔疝幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）叶沟回疝）(c)c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小（小脑扁桃体疝）扁桃体疝）43.两种脑疝示意图小小脑幕切迹疝幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝44.血管源性血管源性脑水水肿：液体的液体的积聚在聚在细胞外胞外间隙隙。多多见于于脑损伤、脑肿瘤等病瘤等病变初期。是由于毛初期。是由于毛细血管通透性增加，血管通透性增加，导致水分在神致水分在神经细胞和胶胞和胶质细胞胞间隙潴留，促使隙潴留，促使脑体体积增加所致增加所致4.脑水水肿：45.细胞中毒性胞中毒性脑水水肿：液体的液体的积聚在聚在细胞膜内胞膜内。可能是由于某些毒素直接作用于可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而胞而产生代生代谢功能障碍，使功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神离子和水分子潴留在神经细胞胞和和胶胶质细胞胞内内所所致致，但但没没有有血血管管通通透透性性的的改改变，常常见于于脑缺血、缺血、脑缺氧的初期缺氧的初期46.55.胃胃肠功能紊乱及消化道出血：功能紊乱及消化道出血：与与颅内内压增增高高引引起起下下丘丘脑植植物物神神经中中枢枢缺缺血血而而 致功能紊乱有关。致功能紊乱有关。66.神神经源性肺水源性肺水肿：发生生率率高高达达5 5 1 10 0，是是由由于于下下丘丘脑、延延髓髓受受压导致致。肺肺毛毛细血血管管压力力增增高高，液液体体外外渗渗，引引起起肺肺水水肿，病病人人表表现为呼呼吸吸急急促促，痰痰鸣，并并有有大大量泡沫状血性痰液量泡沫状血性痰液47.三三颅内高内高压的的临床表床表现11.头痛：痛：颅内内压增高最常增高最常见的症状之一，随的症状之一，随颅内内压的的增增高高而而进行行性性加加重重。当当用用力力、咳咳嗽嗽、弯腰或低弯腰或低头活活动时常使常使头痛加重。痛加重。2 2.呕呕 吐吐：头痛痛剧烈烈时，可可伴伴有有恶心心和和呕呕吐吐。3 3.视神神经乳乳头水水肿：表表现为视神神经乳乳头充充血血，边缘模模糊糊不不清清，中中央央凹凹陷陷消消失失，视盘隆隆起起，静静脉怒脉怒张48.眼底视神经乳头水肿 示意图正常正常视神神经乳乳头水水肿视神神经乳乳头49.4 4.意意识障障碍碍及及生生命命体体征征变化化：可可出出现嗜嗜睡睡，反反应迟钝。严重重病病例例出出现昏昏迷迷，伴伴有有瞳瞳孔孔散散大大、发生生脑疝。生命体征疝。生命体征变化化为血血压升高、脉搏徐升高、脉搏徐缓、呼呼吸吸不不规则、体体温温升升高高等等病病危危状状态，甚甚至至呼呼吸吸停停止，止，终因呼吸循因呼吸循环衰竭而死亡衰竭而死亡5 5.其其他他症症状状和和体体征征：头晕，猝猝倒倒，头皮皮静静脉脉怒怒张。在在小小儿儿患患者者可可有有头颅增增大大、颅缝增增宽或或分分裂、前囟裂、前囟饱满隆起隆起 50.四、四、诊断断对颅内内压增高的增高的诊断，主要解决三个断，主要解决三个问题：1.1.确定有无确定有无颅内内压增高？增高？2.2.定位定位诊断主要根据体征和断主要根据体征和检查手段手段3.3.定性定性诊断主要根据断主要根据检查手段手段综合分析合分析51.四、四、诊断断详细地地病病史史询问和和认真真地地神神经系系统检查可可发现许多多颅内内压增增高高的的局局灶灶性性症症状状和和体体征征作出初步作出初步诊断。断。为明明确确病病因因，进一一步步定定位位和和定定性性诊断断，应及及时地地选择辅助助检查52.1 1.CTCT和和MRIMRI 是是目目前前最最常常用用的的辅助助检查，对颅内内占占位位性性病病变首首选，具具有有定定位位和和定定性性价价值。2.2.脑血血管管造造影影 主主要要用用于于脑血血管管畸畸形形和和动脉脉瘤的瘤的诊断。断。3.3.头颅X X线摄片片。4.4.腰腰穿穿 可可用用于于测压和和治治疗，但但对颅内内压增增高高明明显的的有有引引发脑疝疝的的危危险，应慎慎重重，故故临床床目目前前很很少少采采用用，只只有有在在疑疑有有颅内内炎炎症症或或蛛蛛网膜下腔出血的病人网膜下腔出血的病人选用用颅内压增高诊断的辅助检查53.五、五、颅内高内高压的的处理理基本原基本原则：对慢慢性性颅内内高高压要要明明确确原原发病病因因，对因因治治疗；对于于威威胁生生命命安安全全的的严重重颅内内高高压必必须采采取取紧急急措措施施处理理，同同时要要维持持循循环系系统稳定定和和呼呼吸吸道道通通畅，以以确确保保脑组织灌灌注和充分供氧；注和充分供氧；要注意掌握降低要注意掌握降低颅内内压的的时机机54.（一）（一）药物降低物降低颅内内压 1.渗透性脱水渗透性脱水剂甘露醇，甘露醇，临床常用床常用20%的溶的溶液，主液，主张用小用小剂量如量如0.250.5g/kg于于15 45min内静脉内静脉输注完注完毕，必要，必要时可可68h重复重复1次。次。甘露醇甘露醇输入后入后10 15min颅内内压开始下降，开始下降，3045min达到作用高峰，达到作用高峰，预内内压可降低可降低50%90，持，持续1h后逐后逐渐回升，回升，46h后后颅内内压可回升到用可回升到用药前的水平前的水平55.（一）（一）药物降低物降低颅内内压 2.袢利尿袢利尿药呋噻咪（速尿），一般以咪（速尿），一般以20mg静脉静脉注射，必要注射，必要时可重复，直至小便明可重复，直至小便明显增多增多为止。止。静脉注射后静脉注射后 30min开始开始发挥降低降低颅内内压的作用，的作用，可持可持续57小小时以上。以上。3.肾上腺皮上腺皮质激素激素首首选地塞米松，一般地塞米松，一般1030mg静脉注射或滴注，其次静脉注射或滴注，其次氢化可的松化可的松100300mg静脉滴注。静脉滴注。肾上腺皮上腺皮质激素激素对脑水水肿的的预防作用防作用强于逆于逆转脑水水肿的作用的作用56.（二）（二）生理性降生理性降颅内内压措施措施（1）过度度通通气气:PaCO2PaCO2维持持于于25302530mmHg,以以有有效效控制控制颅内内压。一般不小于。一般不小于25mmHg,25mmHg,不超不超过1h1h（2）低低温温疗法法 低低温温可可降降低低代代谢率率，体体温温每每降低降低1 1，脑耗氧量降低耗氧量降低约5 5,3235 为宜宜（3）脑室外引流室外引流 宜在宜在伤后后7272小小时以后以后进行行（4）体位体位采用采用头高足低位高足低位（5）维持循持循环稳定定57.（三）病因治（三）病因治疗 是是处理理颅内内压增高增高最理想最理想的方法。的方法。如如及及时切切除除颅内内肿瘤瘤，清清除除颅内内血血肿，摘摘除除 脑脓肿等；等；对于于梗梗阻阻性性或或交交通通性性脑积水水可可采采用用CSFCSF分分流流 手手术解除解除颅内高内高压。病病变切除；切除；减减压术；脑脊液分流脊液分流术58.第四第四节 颅脑手手术麻醉的注意事麻醉的注意事项 （一）（一）调控控颅内内压神神经外科手外科手术围麻醉期麻醉期调控控颅内内压的主要的主要任任务是降低是降低颅内内压。强调麻醉麻醉诱导平平稳、确保呼吸道确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄通、避免缺氧和二氧化碳蓄积是有效是有效预防防颅内内压升高的重要措施升高的重要措施59.颅脑手手术麻醉的注意事麻醉的注意事项 （二）（二）选择合适的呼吸方式合适的呼吸方式 颅脑手手术病人病人术中一般建中一般建议采用机械控制采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。对于于术中依靠中依靠观察呼吸来了解病情和手察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，情况的病人，应予保留自主呼吸予保留自主呼吸60.注意事注意事项（三）控制性低血（三）控制性低血压目的：目的：减少手减少手术出血，减少出血，减少输血机会；提供清血机会；提供清晰的手晰的手术视野。野。注意：注意：但但时间不宜不宜过长，关，关键操作步操作步骤结束后束后即尽量使血即尽量使血压恢复至接近正常状恢复至接近正常状态。（四）特殊体位（四）特殊体位 某些某些颅脑手手术中可能要求中可能要求变换体位，在肌肉松弛体位，在肌肉松弛状状态下要注意避免体位搬下要注意避免体位搬动过程中患者肢体程中患者肢体损伤，尤其要保尤其要保护好气管好气管导管；坐位要管；坐位要预防低血防低血压61.注意事注意事项（五）液体管理（五）液体管理总原原则：1.维持正常血容量保持正常血容量保证脑和其他和其他脏器灌注；器灌注；2.维持高于正常的血持高于正常的血浆渗透渗透压降低降低脑渗透含量；渗透含量；3.限制使用含糖液，避免加重限制使用含糖液，避免加重脑损伤术中要中要严格格记录出入量，根据血出入量，根据血压、CVP、尿量及、尿量及时调整整输液种液种类和速度和速度62.注意事注意事项（六）加（六）加强麻醉期麻醉期间监测1.1.ECG 4.ETCO2 2.BP 5.Urine3.CVP 6.ICP63.（七）（七）脑功能保功能保护目的：降低目的：降低脑代代谢；加；加强能量供能量供应；维持持脑血流血流方方法法：1.药物物：巴巴比比妥妥类；挥发性性麻麻醉醉药；钙通通道道 阻滞阻滞剂；胰；胰岛素。素。2.低温：浅低温（低温：浅低温（3335度）度）3.血液稀血液稀释Hct 3234%注意事注意事注意事注意事项项64.第五第五节 常常见颅脑手手术的麻醉特点的麻醉特点 65.一、一、颅 脑 创 伤病情特点：病情特点：1.大部分大部分为急急诊性性质，术前准前准备的的时间短。短。2.多多为饱胃，胃，诱导期返流期返流误吸可能性大。吸可能性大。3.患者多数伴有患者多数伴有颅内内压升高和意升高和意识障碍。障碍。4.丘丘脑、脑干干和和边缘系系统损伤或或脑疝疝患患者者随随时可能可能发生呼吸心跳停止。生呼吸心跳停止。5.可能伴随全身多器官系可能伴随全身多器官系统的的严重重损伤6.6.多伴有低氧血症和凝血功能障碍多伴有低氧血症和凝血功能障碍66.颅 脑 创 伤紧急治疗流程：1.采用Glasgow昏迷昏迷评分判断意分判断意识；2.对伤情做出全面判断；情做出全面判断；3.建立气道行机械通气；建立气道行机械通气；4.早期开始液体复早期开始液体复苏；5.降低降低ICP67.Glasgow昏迷评分法分法项目反应得分睁眼自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛刺激睁眼2不睁眼1语言正常5有时混淆4语言不确切3语言无法理解2无反应1体动反应能按指令活动6能对疼痛刺激定位5对疼痛刺激有回缩反应4疼痛刺激引起屈曲反应3疼痛刺激引起伸展反应2疼痛刺激无反应168.昏迷程度昏迷程度可反映可反映颅脑损伤的的严重性，重性，应根据根据Glasgaw 分法分法进行行评估。估。积分分8 时为重度重度脑损伤；积分分为3535时其其预后不良后不良；积分分88时其其预后后较好好69.麻醉注意事麻醉注意事项：昏迷者昏迷者应立即气管内插管，以立即气管内插管，以纠正高碳酸正高碳酸血症，有利于改善血症，有利于改善颅内高内高压和和继发性性脑损伤。气管内插气管内插时应避免避免误吸，合并吸，合并颈椎骨折者椎骨折者应由骨科医由骨科医师固定固定头位。位。麻醉期麻醉期间应保保证脑灌注灌注压，降低，降低 ICP 和治和治疗脑水水肿。术前有昏迷史或前有昏迷史或误吸者，吸者，术后后应保留气管保留气管导管行呼吸支持治管行呼吸支持治疗70.二、后二、后颅凹手凹手术(1)病情特点病情特点1)1)小小脑、脑干和低位干和低位颅神神经位于后位于后颅窝，该部部位的病位的病变对神神经功能的影响功能的影响显著著,手手术也很困也很困难,常取坐位手常取坐位手术2)2)颅压升高，升高，严重者可因血重者可因血压，PCO2 升高和升高和其他因素的影响而形成其他因素的影响而形成脑疝疝3)3)术前可因神志不清及保前可因神志不清及保护性反射的抑制，容性反射的抑制，容易易发生生误吸而引起肺部合并症吸而引起肺部合并症71.(2)麻醉注意事麻醉注意事项1.1.麻醉麻醉诱导力求平力求平稳，避免，避免呛咳心屏气等引起咳心屏气等引起颅内内压升高的因素升高的因素2.2.常用体位有坐位、俯卧或常用体位有坐位、俯卧或侧卧位。空气栓塞卧位。空气栓塞 3.3.手手术过程中常要求保留病人的自主呼吸程中常要求保留病人的自主呼吸,避免避免造成造成脑干干损伤 4.4.手手术过程中出程中出现的心率及心律的的心率及心律的变化，常化，常见的的原因原因为牵拉拉脑干引起干引起 5.5.术后保持后保持头位相位相对固定固定 后后颅凹手凹手术72.三、三、脑血管手血管手术1.1.高血高血压动脉硬化性脉硬化性脑出血出血 2.2.颅内内动脉瘤脉瘤:术中分离瘤体中分离瘤体时常要求常要求进行控制性低血行控制性低血压，使平均，使平均动脉脉压降至降至50705070mmHg,一旦瘤体一旦瘤体夹闭或切除，或切除，应逐逐步将收步将收缩压提升至提升至100100mmHg以上或达到患以上或达到患者者术前水平，以免前水平，以免脑缺血缺血发生生 73.四、垂体瘤手四、垂体瘤手术垂体瘤分垂体瘤分为:有功能性和无功能性有功能性和无功能性手手术的路径有两种的路径有两种:开开颅手手术(翼点翼点)入路入路经蝶蝶窦入路出血量小入路出血量小麻醉管理无特殊麻醉管理无特殊但拔除气管但拔除气管导管后，要防止管后，要防止误吸吸74.五、五、脑膜瘤摘除膜瘤摘除术1.1.病情特点病情特点(1)(1)瘤体供血途径多、血运丰富、瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血中失血较多多(2)(2)有的瘤体大、部位深并与有的瘤体大、部位深并与颅内重要内重要组织及血及血管相管相邻，因而手，因而手术难度大。度大。(3)(3)静脉血及静脉血及脑脊液的循脊液的循环障碍，障碍，导致致颅内内顺应性降低和性降低和颅内高内高压；术前脱水治前脱水治疗，可引起水，可引起水电解解质紊乱。紊乱。(4)(4)颅内神内神经受累，可引起不同症状，如受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等力障碍、精神症状等75.2 2.麻醉注意事麻醉注意事项：(1)(1)麻醉麻醉处理重点在于有效控制血理重点在于有效控制血压和和 ICP。(2)为维持持 ICP 稳定，可取定，可取头高高30300 0 体位，增加体位，增加脑静脉血的引流。适当静脉血的引流。适当过度通气度通气，开，开颅前静点前静点甘露醇甘露醇0.520.52g/kg。(3)术中采用中采用控制性降控制性降压，减少失血量，减少失血量(4)必要必要时实施控制性低温，以避免施控制性低温，以避免脑组织损害害 脑脑膜瘤摘除膜瘤摘除膜瘤摘除膜瘤摘除术术76.第六第六节 脊髓手脊髓手术的麻醉特点的麻醉特点脊髓是脊髓是CNS的一部分，的一部分，主主要要功功能能:外外界界对机机体体的的各各种种刺刺激激信信号号传递到到大大脑皮皮层，并并将将神神经中中枢枢发出出的的冲冲动传递到到效效应器。器。常常见脊脊髓髓手手术:脊脊髓髓外外伤、椎椎管管内内肿瘤瘤和和脊脊髓髓血管畸形。血管畸形。手手术目目的的:是是恢恢复复脊脊柱柱的的稳定定性性和和解解除除脊脊髓髓压迫迫，阻阻止止脊脊髓髓损伤的的进一一步步发展展；但但无无法法重重建建脊髓的生理功能脊髓的生理功能77.脊髓手脊髓手术麻醉注意事麻醉注意事项：1 1.注意不同注意不同损伤部位呼吸、循部位呼吸、循环的影响的影响2 2.脊髓手脊髓手术可干可干扰血流血流动力学的力学的稳定性，定性，3 3.常采用常采用侧卧位或俯卧体位、卧位或俯卧体位、对病人呼吸、循病人呼吸、循环管管理的理的难度增大。度增大。4 4.避免使用去极化肌肉松弛避免使用去极化肌肉松弛药，5 5.麻醉麻醉诱导期期应洼意保特原有位置洼意保特原有位置，6 6.术中麻醉中麻醉维持持应保保证一定深度，一定深度，7 7.防止低血防止低血压以保以保证脊髓灌注脊髓灌注 78.复复习思考思考题：1 1）颅内内压增高的定增高的定义及其正常及其正常值？2 2）引起）引起颅内内压增高的原因？增高的原因？3 3）何）何为颅内内压增高的增高的“三主征三主征”？4 4）常用的降）常用的降颅内内压治治疗的措施有哪些？的措施有哪些？5 5）神）神经外科病人麻醉外科病人麻醉药物物选择原原则是什么？是什么？6 6）常）常见颅脑手手术的麻醉特点是什么？的麻醉特点是什么？79.枕骨大孔枕骨大孔MERCIMERCI80.