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2018版 假体周围感染和手术部位感染专家共识(总论)浙江省中医院 骨科 储小兵第一部分预防PART 01011.1预防:宿主相关，局部因素问题1:无论是靠近还是远离手术部位，存在皮肤损伤(即、疖子、擦伤、毛囊炎等)，是否都会使患者容易发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)?如是，这些皮肤病变的患者是否需要在选择性全关节置换术(TJA)之前接受治疗?共识:活跃性皮肤感染的存在，无论是靠近或远离手术部位，都可能增加选择性TJA患者发生SSI/PJIs的风险。因此，手术应推迟直到这些病变得到治疗和/或解决。手术切口选择尽可能避免通过湿疹或牛皮癣病变地方。证据水平:中等代表投票:同意:95%，不同意:3%，弃权:2%(一致，最强共识)问题2：不良的口腔卫生是否会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?如果是，对于牙齿卫生不良的患者，获得牙齿清洁以减少SSI/PJI的风险是否有一定的作用?共识:对于接受关节置换术的患者来说，口腔病原体经血液传播的风险虽小，但却是真实存在的。接受关节置换术口腔卫生不良的患者后续发生SSI/PJI的风险增加。因此，在选择关节置换术前，应对口腔疾病和卫生不良患者进行鉴别和优化。证据水平:有限代表投票:同意:92%，不同意:5%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题3：在全关节置换术（髋/膝/肩/踝）之前是否应该进行常规牙齿清理？共识：没有。虽然在接受关节置换术的一部分患者中报告了牙齿病菌，但没有前瞻性对照研究支持术前牙齿清理在降低后续假体周围感染（PJIs）方面起到重要作用。证据级别：共识代表投票：同意：76，不同意：17，弃权：7（超级多数，强烈共识）问题4：在骨科手术中使用导尿管会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染（SSI/PJI）的风险吗？共识：使用导尿管和PJI之间的直接关联仍然存在争议。然而，由于尿路感染（UTI）在一些研究中被认为是PJI的危险因素，我们建议间歇性导尿术用于术后尿潴留（POUR），或者如果使用留置导尿管，则在插入48小时内将其移除以最大限度减少UTI的风险。证据等级：中等代表投票：同意：89，不同意：6，弃权：5（超级多数，强烈共识）问题5：在选择性全关节置换术（TJA）之前是否进行常规尿液筛查？如果是，在接受选择性关节置换术之前应该如何治疗无症状的菌尿？共识：不可以。在选择性TJA之前，不建议对无症状患者进行常规尿路筛查。也没有证据表明术前无症状性菌尿的治疗有任何益处。证据等级：中等代表投票：同意：89，不同意：9，弃权：2（超级多数，强烈共识）问题6：在进行选择性关节置换术之前，应如何管理有症状的术前尿路感染（UTI）患者？共识：术前有症状的UTI应在选择性全关节置换术前用适当的抗生素治疗/根除。证据级别：有限代表投票：同意：97，不同意：2，弃权：1（一致，最强共识）问题7:术前尿路感染(UTI)(有症状和无症状)是否会增加后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:有症状的UTI必须在手术前用适当的抗生素治疗。在无症状菌尿(ASB)中，治疗应停止，因为它不会增加随后SSI/PJI的风险。证据水平:强代表投票:同意:96%，不同意:2%，弃权:2%(一致，最强共识)问题8:结肠造口患者是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:目前没有文献证明结肠造口患者在关节置换术之后会增加SSI/PJIs风险。然而，我们的建议是确保病人有一个无泄漏和清洁的结肠造口以防止弄脏。证据水平:有限代表投票:同意:94%，不同意:4%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)1.2预防:宿主相关，一般因素问题1:哪些可改变的和不可改变的宿主因素会增加风险手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?共识:可改变的宿主因素，如体重指数(BMI)、吸烟和酒精，以及某些医学上的共病已被证明会增加SSI/PJIs的风险。不可改变的因素，如年龄增长、男性性别和黑人种族已被证明会增加SSIs/PJIs的风险。证据水平:强代表投票:同意:98%，不同意:1%，弃权:1%(一致，最强共识)问题2:是否有遗传因素使患者易患手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)或预测SSI/PJI治疗的成功?共识:证据表明潜在的遗传易感性是可能的，但缺乏证据支持全关节置换术(TJA)后SSI/PJI的具体遗传危险因素。证据水平:有限代表投票:同意:93%，不同意:2%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题3:目前使用烟草是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)复发的风险?共识:是的。目前烟草使用似乎增加了骨科手术患者SSI/PJI的风险。证据水平:有限代表投票:同意:94%，不同意:3%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题4:体重不足患者(体重指数(BMI)18.5Kg/m2)在骨科手术后发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险是否更高?如果是，体重不足患者增加体重指数是否会降低SSI/PJI的风险?共识:是的。体重不足的患者(BMI40 Kg/m2的患者风险显著地增加，必须仔细权衡手术的风险与这些患者的获益。B)术前减重对于所有BMI高于正常值的患者有减少SSI/PJI风险可能有好处。证据水平:A)有力，B)一致代表投票:同意:95%，不同意:2%，弃权:3%(一致，最强共识)问题6:减肥手术是否能降低肥胖患者手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:目前证据不确凿。因此，不常规推荐术前减肥手术。证据水平:有限代表投票:同意:85%，不同意:7%，弃权:8%(超级多数，强烈共识)问题7:人类免疫缺陷病毒(HIV)是否会使患者易发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?如果是，对于HIV患者进行手术之前应该进行哪些优化?共识:已知人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是手术部位感染(SSI)和假体周围关节感染(PJI)的一个危险因素。然而，在经过接受高度活跃抗逆转录病毒治疗(HAART）的医学优化患者中，其风险级别较小，与HIV阴性患者相当。患者必须针对营养不良、肾病和肝病、分化簇(CD4)计数和病毒载量等潜在条件进行优化。证据水平:中等代表投票:同意:96%，不同意:2%，弃权:2%(一致，最强共识)问题8:术前是否需要停用免疫调节疾病修饰药物(如甲氨蝶呤或抗肿瘤坏死因子(抗-TNF)药物)以减少后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:1.适用于成人风湿性关节炎(类风湿性关节炎(RA)，银屑病关节炎(PsA)，青少年特发性关节炎(JA)、强直性脊柱炎(AS)或全身性红斑狼疮(SLE)，所有生物抗风湿性药物包括TNF抑制剂和IL-6阻滞剂（见表1的完整清单）应在全髋（THA）和膝关节置换术（TKA），之前进行完整的给药周期。手术时间应为保持剂量后的一周。如果伤口愈合良好，所有缝线都已拆除，且没有非手术部位的感染，这些药物在手术两周后可以重新开始。2.对于患有类风湿性关节炎或SLE的成年人，合成的疾病修饰抗风湿性药物(DMARDs;见表1)，包括甲氨蝶呤，可以持续整个围手术期。3.对于严重SLE的成人，免疫调节药物(见表1)可持续至围手术期。4.对于患有轻度SLE的成人，术前应停用免疫调节药物(他克莫司除外)，如果伤口愈合良好，所有缝合线都拆除，且没有手术部位或者非手术部位感染，则至少在术后14天后重新开始。5.对于患有RA、SLE、AS、PsA和JIA成人，接受糖皮质激素(GCs)治疗风湿病，在发展过程中未接受GCs治疗，且没有接受替代治疗，我们建议在手术日每天给予常规的GC剂量而不是超生理的(“应激剂量)GCs。证据水平:有限，基于中低质量间接证据代表投票:同意:87%，不同意:3%，弃权:10%(超级多数，强烈共识)问题9:肝病(丙肝、肝硬化等)是否会使患者易患手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?如果是，对于肝病患者进行手术前应进行哪些优化?共识:是的。患有丙肝或肝硬化等肝病的患者有较高的感染风险。这些患者在术中及术后会增加出血风险。应尽一切努力确保尽量减少这种并发症。证据水平:强代表投票:同意:98%，不同意:1%，弃权:1%(一致，最强共识)问题10:阿片类药物的摄入是否与手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)风险增加有关?共识:是的。术前使用阿片类药物会增加发生SSIs/PJIs的风险。证据水平:有限代表投票:同意:71%，不同意:17%，弃权:12%(超级多数，强烈共识)问题11:焦虑/抑郁和情绪障碍是否会增加手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?如果是，应采取哪些措施以减少SSIs/PJIs的风险?共识:有新的证据表明情感障碍，像抑郁和焦虑，会增加PJIs的风险。虽然已经提供了这种联系的生理和心理上的解释，但目前还不清楚在手术前调节或者治疗这种疾病是否可以降低PJIs的风险。证据水平:强代表投票:同意:88%，不同意:4%，弃权:8%(超级多数，强烈共识)问题12:维生素D缺乏症(VDD)是否会增加骨科手术患者后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:未知。VDD对于骨科手术患者可通过减少维生素d介导的先天和适应性免疫反应增加SSIs和/或PJIs的风险。证据水平:有限代表投票:同意:82%，不同意:5%，弃权:13%(超级多数，强烈共识)问题13:术前贫血是手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的一个危险因素吗?共识:根据现有证据，术前贫血，被定义为男性患者血红蛋白低于13.0 g/dl，女性患者血红蛋白低于12.0 g/dl，是全关节置换术(TJA)后SSI/PJI的独立危险因素。证据水平:中等代表投票:同意:89%，不同意:8%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题14:可以通过哪些术前优化贫血提高血红蛋白浓度?共识:文献表明，铁和/或促红细胞生成素(EPO)的使用可提高术前血红蛋白浓度，降低术后输血的需要。然而，铁可能只对已经存在铁缺陷的患者有效，并与许多副作用相关。考虑到EPO的高成本，术前给药去避免单靠输血还没有被发现是有成本效益。需要进一步的研究来评估术前异体输血的风险和益处。证据水平:有限代表投票:同意:92%，不同意:3%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题15:提高术前血红蛋白浓度是否会影响术后手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:尽管没有证据表明SSIs/PJIs的降低与术前血红蛋白的优化有关，但我们建议尽一切努力在术前解决和优化贫血。证据水平:共识代表投票:同意:90%，不同意:4%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)1.3.预防:宿主风险缓解，局部因素问题1:在关节置换术中，先前在同一关节内进行的手术(保留或不保留的假体)是否增加了随后手术部位感染/假体周围的风险感染(SSI/PJI)?共识:开放的手术，无论是否使用假体，在同一接受置换术的关节里，都会增加后续SSI/PJI的风险。我们建议选择性置换术在最近(六个月内)主要外科手术过长中受影响的关节上需要延迟。证据水平:有限代表投票:同意:90%，不同意:6%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)问题2:对于有化脓性关节炎病史的患者，应采取哪些策略来减少后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:在选择性关节置换术之前，需要通过适当的诊断试验排除先前化脓性关节内的关节感染。在有活跃性感染存在的情况下，建议使用两期关节置换术。当所有诊断试验正常且没有活跃性软组织累及（例如窦道或脓肿）时，可考虑一期关节置换术。一期关节置换术是一种合理的治疗策略，适用于结核分枝杆菌(TB)引起的化脓性关节炎患者，并且这个患者开始使用抗结核药物并且没有窦道或广泛的软组织受累。在关节置换术中，如果已知抗生素(重量不超过5%)是针对先前的一种微生物，应将其添加到骨水泥中。证据水平:共识代表投票:同意:88%，不同意:7%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题3:关节中先前存在弹丸/弹片碎片是否会使患者更容易发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?如有，应如何减低SSI/PJI的风险?共识:关节中先前存在弹丸/弹片碎片的情况下，除非先前关节受到过感染，否则是不会增加在同一关节内进行选择性人工关节置换术患者的随后SSI/PJI风险。证据水平:共识代表投票:同意:71%，不同意:18%，弃权:11%(超级多数，强烈共识)1.4.预防:宿主风险缓解，一般因素问题1:免疫治疗和免疫预防能否用于预防生物膜的形成和植入相关的感染?共识:是的。虽然食品和药物管理局(FDA)尚未批准任何疫苗或被动免疫制品用于骨科适应症，但一种在健康志愿者中已证明安全性和免疫原性的四抗原疫苗(SA4Ag)，其目前在脊柱融合患者的二期临床试验中也测试到其有效性。关于文献中有关儿童人工耳蜗植入显示肺炎链球菌脑膜炎的发病率减少也证实了这一点。然而，目前还没有高水平的研究证据支持这一趋势，还需要进一步的研究。证据水平:中等代表投票:同意:62%，不同意:18%，弃权:20%(超级多数，微弱共识)问题2:糖尿病的常规筛查和血糖控制是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?共识:糖尿病的常规筛查和血糖控制有可能降低全关节置换术(TJA)后SSI和/或PJI的发生率。证据水平:共识代表投票:同意:96%，不同意:3%，弃权:1%(一致，最强共识)问题3:评估血糖控制并且能预测手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的最准确指标是什么？共识:虽然有证据表明糖化血红蛋白(糖化血红蛋白，HbA1c)升高与空腹血糖和随后SSI/PJI风险增加之间存在相关性，但这种相关性并不强。最近的研究表明，术前的果糖胺和术后即刻的血糖变化可能为SSI或PJI的预测提供更大的依据。证据水平:中等代表投票:同意:76%，不同意:8%，弃权:16%(超级多数，强烈共识)问题4:糖化血红蛋白(糖化血红蛋白，HbA1c)的阈值是多少，可以预测正在接受骨科手术的患者随后的手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?共识:可能预测随后SSI/PJI的糖化血红蛋白上限值最可能在7.5-8%之间。证据水平:中等代表投票:同意:88%，不同意:3%，弃权:9%(超级多数，强烈共识)问题5:在骨科手术患者中，血小板增多症是否与手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)风险的增加有关？共识：血小板增多症不太可能与术后SSIs/PJIs风险增加有关。然而，有严重血小板增多症的患者应在骨科手术前进行评估。证据水平:有限代表投票:同意:89%，不同意:4%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)形1.5.预防:风险缓解，局部因素问题1:接受骨科手术患者中，术前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)去定植能否有效地减少手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)?如果是，术前MRSA去定植是否具有成本效益?共识:由于文献有争议，关于术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植方案的常规实施方案没有明确的建议。此外，虽然普遍治疗策略似乎是最具成本效益和最容易实施，但对于选择性治疗或普遍性治疗，并无明确的建议。莫匹罗星的替代品例如聚维酮碘鼻腔软膏，可以消除普遍治疗方案引起的对抗生素耐药性的担忧。证据水平:中等代表投票:同意:86%，不同意:7%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)问题2:有哪些方法可以使耐甲氧西林/易感金黄色葡萄球菌(MRSA/MSSA)去定植?使用每种方法的好处和风险是什么?共识:鼻腔去定植方法包括2%的莫匹罗星软膏、5%的聚维酮碘溶液、酒精类产品和氯己定类产品。每一种方法都有其优点和缺点，这与细菌耐药性和病人依从性出现的已证明的可能性和有效性有关。然而，对于MRSA去定植的首选方法尚未达成共识，所有产品都有潜在的作用。证据水平:中等代表投票:同意:93%，不同意:3%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)问题3:患者接受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)去定植后，是否需要重新筛查?共识:我们认识到，尽管实施了术前的去定植方案，仍有一部分MRSA携带者处于定植。目前，没有证据表明重新筛查和后续的MRSA去定植可以改变围手术期的抗生素方案预防措施和进一步降低假体周围关节感染(PJI)的风险。证据水平:有限代表投票:同意:87%，不同意:8%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)1.6 预防:风险缓解，一般因素问题1:一个关节先前的手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)是否会增加另一个关节随后感染的风险?如果是，对于另一个关节的活跃性或者治疗过的PJI患者，是否应该禁止选择性的关节置换术?共识:是的。一个关节先前的SSI和PJI增加了另一个关节随后感染的风险。另一关节的选择性置换术在有活跃性感染的患者中应该被禁止。证据水平:有限代表投票:同意:95%，不同意:4%，弃权:1%(一致，最强共识)问题2:可以采用哪些增强免疫系统的策略来降低手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:除了对患者进行医学优化以增强其免疫力外，有一些证据表明，针对金黄色葡萄球菌的免疫营养素(氨基酸)、补充维生素D和被动/主动免疫，均可增强免疫系统功能，有可能降低SSIs/PJIs的发生率。证据水平:中等代表投票:同意:74%，不同意:11%，弃权:15%(超级多数，强烈共识)修改翻译结果问题3:对于等待器官移植的患者需要选择性的关节置换术，关节置换术应该在器官移植之前还是之后进行?共识:我们建议在实体器官移植后进行关节置换术，使用正常的抗生素预防。最近的研究利用公开的数据库，将在器官替代治疗(即血液透析)期间接受全关节置换术(TJA)的患者与器官移植后（如肾移植）做了相比，发现在移植后的人群中，持续报道了更少的感染。证据水平:中等代表投票:同意:92%，不同意:2%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)1.7 预防:抗生素(系统性)问题1:在接受替代抗生素预防前，青霉素或头孢菌素过敏患者是否应常规进行过敏试验、脱敏或测试剂量?共识:大多数青霉素过敏患者可以耐受头孢菌素，不需要常规的皮肤测试。对青霉素或头孢菌素无过敏反应的患者，可在手术室里给予头孢菌素测试剂量。推荐强度:适中代表投票:同意:90%，不同意:8%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题2:当病人对青霉素/头孢菌素过敏时，预防性抗生素的替代选择是什么?共识:已知的对青霉素或头孢菌素过敏的患者，预防性抗生素的选择包括万古霉素、替克拉宁或克林霉素。皮肤试验后，可给青霉素过敏患者使用头孢菌素。证据水平:中等代表投票:同意:93%，不同意:5%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题3:在接受骨科手术的患者中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)携带者围手术期预防的最佳抗生素是什么？共识:万古霉素或替克拉宁是目前进行全关节置换术(TJA)时MRSA定植者围手术期的预防性抗生素。证据水平:中等代表投票:同意:94%，不同意:4%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题4:哪些患者因素(过敏状态、体重等)会被用来改变围手术期抗生素预防措施的选择?共识:患者应服用根据体重调整剂量的抗生素。对于体重70kg的患者，建议至少使用2gm头孢唑林，达到有效的最小抑菌浓度(MIC)。对于耐药菌株携带者和头孢菌素过敏者，应给药万古霉素或替考拉宁。青霉素过敏患者，无论是否涉及免疫球蛋白E(IgE)，均应给予第二或第三代头孢菌素，以减少交叉反应。证据水平:中等代表投票:同意:95%，不同意:3%，弃权:2%(一致，最强共识)问题5:患者接受骨科手术时，围手术期接受双重抗生素预防的指针有哪些?抗生素的最佳组合是什么?共识:在缺乏高水平数据的情况下，我们建议仅对高危感染患者保留双抗生素预防措施，如正在进行翻修手术的患者或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高危患者。证据水平:有限代表投票:同意:80%，不同意:15%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题6:外科引流病人是否应延长抗生素预防(超过24小时)?共识:没有。无论有无手术引流，都没有迹象表明需要延长的抗生素预防。长期的预防有潜在的危险，因为它会增加皮肤微生物中耐药微生物的比例。证据水平:强代表投票:同意:91%，不同意:8%，弃权:1%(超级多数，强烈共识)问题7:在以前手术有受影响的关节中存在植入物是否会改变围手术期抗生素预防?共识:如果先前手术中存在以前的植入物，目前没有证据表明在关节手术中使用替代或额外的围手术期抗生素。越来越多的文献表明，人工髋关节和膝关节置换术的转换与翻修手术(而非初级手术)类似，存在手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险，而改变抗生素可能是减轻这种风险的一种方法。然而，由于缺乏证据，需要进行研究以澄清或驳斥这一说法。证据水平:共识代表投票:同意:98%，不同意:1%，弃权:1%(一致，最强共识)问题8:头孢曲松能否替代头孢唑林治疗甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌(MSSA)引起的骨科感染?如有，建议服用多少剂量?共识:评价头孢曲松的使用及其适当剂量治疗由MSSA引起的骨科感染的文献资料很少。国际指南表明头孢曲松在治疗假体关节感染方面没有共识。证据水平:共识代表投票:同意:90%，不同意:4%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)1.8 预防:抗生素(本地)问题1:全膝关节置换术(TKA)时通过静脉注射路径还是骨内区域路径给予万古霉素，其生物利用度是否存在差异？共识:是的。在TKA中，通过骨内区域给药预防时，万古霉素和其他抗生素的组织浓度明显升高。目前还不清楚这些高浓度是否会降低假体关节感染(PJI)的发生率。证据水平:强代表投票:同意:91%，不同意:2%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)问题2:在肌肉骨骼的治疗中，单靠局部给药是否有效感染?共识:目前，如果不进一步改进给药机制和改善药代动力学，单靠局部抗生素不足以治疗骨科感染患者。其他辅助治疗方式需要与局部抗生素联合使用。证据水平:有限代表投票:同意:91%，不同意:6%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题3:术中局部给药万古霉素粉是否能降低术后手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险?如果是，使用它的风险因素是什么?共识:没有。万古霉素粉对PJIs的预防作用目前尚无高质量的研究。大量回顾性脊柱文献表明万古霉素粉可降低手术部位感染的发生率。然而，唯一发表的随机对照试验(RCT)表明它没有影响。证据水平:有限代表投票:同意:90%，不同意:6%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)问题4:使用抗生素载体(硫酸钙/磷酸钙(CaS/CaP)治疗手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)是否有作用?共识:使用抗生素载体，特别是CaS和CaP为基础的材料，在肌肉骨骼感染部位局部递送抗菌药物，特别是SSI和PJI，尚未证实在SSI/PJI的治疗中有任何效益。证据水平:共识代表投票:同意:80%，不同意:13%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)问题5:新鲜冷冻同种异体移植物(FFA)在翻修关节置换术中是否可用作局部抗生素的载体?共识:新的证据表明，浸渍抗生素的同种异体移植物专用制剂比混合抗生素的FFA更有效。证据水平:有限代表投票:同意:63%，不同意:14%，弃权:23%(超级多数，微弱共识)1.9 预防:手术部位准备问题1:骨科手术前在家进行皮肤清洁是否有助于减少术后手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)?共识:是的。骨科手术前在家中进行的皮肤清洁确实有助于减少随后的SSIs/PJIs。具体来说，葡萄糖酸氯己定(CHG)在预防PJIs/SSIs方面已经被证明有很好的效果。证据水平:中等代表投票:同意:92%，不同意:5%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题2:预期手术切口周围的皮肤和头发是否应该切除?如果是，最好的移除方法和时间是什么?共识:手术切口部位的毛发应在手术前立即用剪刀或脱毛膏去除。证据水平:共识代表投票:同意:84%，不同意:13%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题3:放置手术纱布后进行额外的皮肤清洁是否有助于降低手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:放置手术纱布后重复清洗皮肤可减少细菌定植和后继表面的SSIs的发生率。证据水平:有限代表投票:同意:74%，不同意:15%，弃权:11%(超级多数，强烈共识)问题4:在骨科手术患者中，什么样的术前皮肤准备在降低手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)风险方面最有效?共识:不同的皮肤制剂(葡萄糖酸氯己定(CHG)与聚维酮碘(PI)与异丙醇似乎没有差异，都是制剂的一部分。证据水平:有限代表投票:同意:91%，不同意:6%，弃权:3%(超级多数，强烈共识)问题5:全肢皮肤而不是局部肢体皮肤的手术准备是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:全肢皮肤手术制剂可通过降低部分肢体制剂污染的风险，潜在地降低SSIs和/或PJIs的风险。尽管证据有限，我们还是推荐全肢的手术皮肤准备，因为部分肢体皮肤准备可能会受到污染，而全肢皮肤准备可能会有副作用。证据水平:有限代表投票:同意:84%，不同意:12%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)问题6:从手术部位、肢体近端或远端开始的手术皮肤准备是否会影响手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:尽管缺乏支持性证据，我们建议从手术切口部位开始皮肤准备，并向外移动。一般来说，皮肤制剂应该从污染较轻的地区进行到污染较重的地区。在鼻窦引流的情况下，鼻窦周围的区域应该在准备过程结束时准备好。证据水平:共识代表投票:同意:95%，不同意:3%，弃权:2%(一致，最强共识)问题7:在进行骨科手术的患者中，使用的手术纱布类型(一次性与非一次性)是否会影响后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:未知。来自非骨科手术的数据表明，一次性纱布可以抵抗细菌的传播，降低随后发生SSI的风险。无论使用一次性或非一次性纱布，都应使用不透水屏障。证据水平:有限代表投票:同意:90%，不同意:3%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)修改翻译结果问题8:切口纱布的使用是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?切割纱布之间的效果有区别吗?共识:有证据表明，抗菌浸渍过的切口纱布可减少手术部位的细菌定植。虽然切口的细菌定植可能会导致后续的SSIs/PJIs，但没有文献证明使用切口纱布会导致后续PJIs发生率的临床差异。许多外科医生倾向于使用切口纱布法将无菌区与非无菌区进行物理隔离，并在手术过程中防止纱布移位。证据水平:有限代表投票:同意:89%，不同意:5%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)问题9:在接受骨科手术的患者中，踝关节和肢体周围使用布料或不透水的短袜是否会影响随后手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:在缺乏证据的情况下，我们建议经常使用弹力织物来覆盖未准备好的皮肤，以防止手术范围的潜在污染。不透水的弹力织物在手术过程中更不易浸透。证据水平:共识代表投票:同意:89%，不同意:5%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)1.10 预防:手术室、麻醉问题1:麻醉类型(全身麻醉(GA)vs神经阻滞麻醉(NA)是否会影响随后手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:与GA相比，NA似乎与全髋关节置换术(THAs)和全膝关节置换术(TKAs)后SSIs/PJIs风险降低有关。证据水平:有限代表投票:同意:76%，不同意:12%，弃权:12%(超级多数，强烈共识)问题2:对于骨科感染患者，是否可以实施区域麻醉?共识:是的。中枢神经系统感染性并发症，如脑膜炎、硬膜外脓疡或椎体骨髓炎，在骨科手术后进行局部麻醉是极为罕见的。然而，神经轴麻醉的潜在好处可能大于任何可能的风险。证据水平:中等代表投票:同意:91%，不同意:3%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)问题3:神经阻滞麻醉(NA)在活跃性肌肉骨骼感染患者中是否安全?共识:是的。对于没有败血症的假体周围感染(PJIs)患者中，NA的使用是安全的。关于在败血症或其他活跃性肌肉骨骼感染患者中使用NA的证据有限。证据水平:中等代表投票:同意:93%，不同意:3%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)1.11 预防:手术室、人员问题1:手术室（OR）的人数是否影响手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的发生率?如是，应采取什么策略，以减少手术室的流量?共识:是的。全关节置换术(TJA)中OR和开口(DO)中的个体数量与OR中空气微粒的数量相关。在OR中升高的空气微粒可能会导致后续的PJIs。因此，OR的流量应控制在最低限度。在骨科手术过程中应实施以下多种策略以减少OR的流量。证据水平:中等代表投票:同意:98%，不同意:2%，弃权:0%(一致，最强共识)问题2:当进行关节置换术的外科医生上有呼吸道感染时，手术部位感染/假体周围关节感染(SSI/PJI)的风险是否增加?共识:当外科医生或手术团队发生上呼吸道感染时，在进行骨科手术的患者发生SSIs/PJIs的风险不太可能增加。证据水平:中等代表投票:同意:85%，不同意:8%，弃权:7%(超级多数，强烈共识)问题3:外科医生和手术室工作人员用于洗手的技术、时间或药剂是否会改变患者手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?推荐:未知。手术手部的准备可以用传统的抗菌肥皂和水擦洗，用合适的含酒精的手清洁剂。证据水平:中等代表投票:同意:93%，不同意:5%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题4:手术室(或)人员戴的帽子类型重要吗?推荐:未知。有证据表明，由于日常洗头和淋浴等正常卫生习惯不会导致OR中个人细菌污染，因此使用某种形式的一次性头罩是谨慎的。无论是否采用帽子，百褶形式还是头盔的形式是未知的。我们建议帽子应该覆盖整个头皮、耳朵和面部毛发。证据水平:有限代表投票:同意:94%，不同意:4%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题5:外科医生和手术室(或)人员是否应该在手术室戴口罩和帽子?共识:是的。手术室工作人员使用外科口罩（SFMs）和帽子可以减少手术部位感染的频率。关于这一主题的研究很少，数据也很少。尽管缺乏强有力的证据证明临床疗效，也缺乏有说服力的证据改变当前的临床实践，但OR中长期确立的SFMs和cap标准应该继续下去。关于手术室中SFMs保护员工免受感染可能发挥的作用的证据也存在争议。在没有令人信服的临床证据支持或反对在手术室戴口罩和帽子的情况下，目前建议继续遵循地方或国家的健康和安全法规。证据水平:有限。有争议的研究结果发表了。进一步的研究可能会对我们在回应中的可信度产生重要影响，并可能改变这一建议。目前证据仅由观察性研究支持，没有随机对照试验或其他高水平研究可用。代表投票:同意:98%，不同意:1%，弃权:1%(一致，最强共识)问题6:任何手术室(OR)工作人员或外科医生暴露的面部毛发(胡须和小胡子)是否影响骨科手术患者手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:虽然在某些情况下，面部毛发可能会增加细菌污染的风险，但理想情况下应该在有或没有无菌头罩的情况下评估风险，其中存在有限且矛盾的数据。证据水平:共识代表投票:同意:89%，不同意:5%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)问题7:严格遵守在医院外或在限制手术室（OR）区域之外不穿戴手术室衣服是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:在选择性关节置换术或复杂的骨科手术中，我们建议穿着暴露在限制OR环境之外衣服的人员不要穿同样的衣服。证据水平:共识代表投票:同意:90%，不同意:8%，弃权:2%(超级多数，强烈共识)问题8:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌(MRSA/MRSE)在手术室(或人员)的定植状态是否影响医院手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:未知。虽然OR人员以前曾被报道造成环境污染，但文献提供了不够充分的数据去确定OR人员MRSA/MRSE定植与可能增加骨科手术患者感染之间的强相关性。证据水平:有限代表投票:同意:90%，不同意:4%，弃权:6%(超级多数，强烈共识)问题1:在骨科手术过程中，在手术室(OR)使用层流空气流(LAF)是否降低了患者随后发生手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:最近的骨科文献没有证明LAF的使用可以减少骨科手术中的SSIs或PJIs。此时，没有必要在配备LAF系统的手术室中进行清洁的骨科手术，包括选择性的关节置换术。证据水平:中等代表投票:同意:81%，不同意:14%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)1.12 预防:手术室、环境问题2:在骨科手术过程中使用强制空气加热(FAW)是否会增加随后手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:没有证据表明FAW与SSIs/PJIs风险增加有关。变暖的替代方法可能是有效的并且可以使用。证据水平:有限代表投票:同意:93%，不同意:2%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题3:手术室(OR)温度是否影响后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:OR的温度可能会影响核心体温，这可能会影响后续SSIs/PJIs的发生率。因此，应尽一切努力保持最佳OR温度。证据水平:共识代表投票:同意:88%，不同意:8%，弃权:4%(超级多数，强烈共识)问题4:围手术期正常体温是否会影响后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率?共识:根据普外科和其他外科学科的数据，在围手术期间，为了尽量减少后续感染的风险，已发现正常体温是一种重要的因素。虽然骨科手术的证据很少，但我们建议骨科手术的病人也要保持正常的体温。证据水平:有限代表投票:同意:97%，不同意:1%，弃权:2%(一致，最强共识)问题5:手术室空气中微生物水平与假体周围关节感染(PJIs)风险之间是否存在关系?共识:是的。高质量证据表明，术中空气中微生物(菌落形成单位或CFUs)的水平与PJIs的发生呈正相关。证据水平:强代表投票:同意:98%，不同意:1%，弃权:1%(一致，最强共识)问题6:有哪些方法可用于验证手术室（OR）的微生物清洁度？共识：有多种选择可用于验证OR的微生物清洁度，包括目视检查，拭子和培养，接触培养板，以及三磷酸腺苷（ATP）生物发光。证据级别：有限代表投票：同意：96，不同意：1，弃权：3（一致，最强共识）问题7:在手术室使用紫外线(UV)消毒是否降低骨科手术患者后续手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?共识:是的，手术期间使用紫外线灯杀空气中的细菌是有效的。但是，由于对OR人员有潜在的风险，建议只在空闲时间使用UV灯进行房间的终端清洁。证据水平:中等代表投票:同意:91%，不同意:4%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题8:在骨科手术过程中，轻便手柄是污染源吗?共识:是的。轻便手柄是骨科手术过程中可能的污染源。证据水平:中等代表投票:同意:96%，不同意:3%，弃权:1%(一致，最强共识)问题9:禁止在手术室使用手提设备/移动电话(或)有作用?共识:鉴于缺乏证据表明OR中使用手持设备与感染率上升/不良后果相关，目前无法提出在OR中禁用这些设备的建议。然而，定期清洗手机是一种简单有效的做法，并且应该定期进行。证据水平:有限代表投票:同意:87%，不同意:8%，弃权:5%(超级多数，强烈共识)问题1:长时间手术中更换手术服是否降低了手术部位感染/假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的风险?如果是，在手术过程中多久更换一次手术服?共识:我们不能建议在特定的时间间隔内更换手术服或反对更换手术服，因为没有研究评估时间与手术服污染的关系。但是，如果手术过程中手术服出现浸透或穿孔，我们建议更换手术服。证据水平:共识代表投票:同意:97%，不同意:2%，弃权:1%(一致，最强共识)1.13 预防措施:手术室、手术服问题2:手术室(OR)工作人员