急性脑梗塞护理查房.ppt
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1、急性脑梗塞护理查房急性脑梗塞护理查房神经内科护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价既往史、既往史、基本资料基本资料现病史现病史辅助检查辅助检查诊断及治疗诊断及治疗现病史现病史患者张家梁,男性,患者张家梁,男性,6363岁岁因突发右侧肢体无力因突发右侧肢体无力伴言语不清伴言语不清6 6小时入小时入院。患者院。患者6 6小时前起小时前起床时突然出现右侧肢床时突然出现右侧肢体活动不利,表现为体活动不利,表现为右上肢抬举力量下降,右上肢抬举力量下降,右手持握力量下降,右手持握力量下降,右侧下肢站立、迈步右侧下肢站立、迈步不稳,口角歪斜,言不稳,口角歪斜,言语含糊,吐词不清,语含糊,吐词不清,无明显听
2、理解障碍,无明显听理解障碍,无头痛及吞咽困难,无头痛及吞咽困难,无大小便失禁。无大小便失禁。查体:神志清楚,轻查体:神志清楚,轻度构音障碍,右侧中度构音障碍,右侧中枢性面舌瘫。右侧肢枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下,右上体肌张力低下,右上肢肌力肢肌力4 4级,右下肢肌级,右下肢肌力力4 4级,右侧肱二头肌级,右侧肱二头肌反射、膝反射减弱,反射、膝反射减弱,右侧肢体针刺痛觉减右侧肢体针刺痛觉减退,右侧巴氏征阴性。退,右侧巴氏征阴性。现患者心理、睡现患者心理、睡眠、二便正常,饮食眠、二便正常,饮食可,血压偏高,收缩可,血压偏高,收缩压一般在压一般在170mmHg170mmHg以上,以上,四肢肌力四肢
3、肌力5 5级,能自行级,能自行行走。行走。既往史既往史吸烟饮吸烟饮酒多年,酒多年,否认高否认高血压、血压、糖尿病、糖尿病、消化道消化道溃疡等溃疡等病史病史辅助检查辅助检查急诊头部急诊头部CTCT:左侧:左侧基底节区基底节区缺血灶缺血灶头颅头颅MRI:MRI:多发腔隙多发腔隙性脑梗塞,性脑梗塞,左侧半卵左侧半卵圆中心、圆中心、侧脑室旁侧脑室旁及左侧颞及左侧颞叶多发病叶多发病灶为急性灶为急性期脑梗塞期脑梗塞抽血:抽血:10.610.6葡萄糖高为葡萄糖高为8.4mmol/l,8.4mmol/l,10.810.8葡萄糖葡萄糖高为高为6.68mmol/l6.68mmol/l,甘油三酯,甘油三酯高为高为1
4、.99mmol/l1.99mmol/l.诊断及治疗诊断及治疗诊断:诊断:急性脑梗塞急性脑梗塞治疗:治疗:丹红:活血化瘀,丹红:活血化瘀,通脉舒络通脉舒络长春西汀:增强腺长春西汀:增强腺苷额神经保护作用,苷额神经保护作用,改善大脑缺氧耐受改善大脑缺氧耐受力力依达拉奉:清除自依达拉奉:清除自由基由基硫酸氢氯吡格雷片:硫酸氢氯吡格雷片:抗血小板聚集抗血小板聚集阿托伐他汀、普罗阿托伐他汀、普罗布考:稳定斑块、布考:稳定斑块、调解血脂调解血脂马来酸左旋氨氯地马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片:平、替米沙坦片:调节血压调节血压注射用乙酰谷酰胺:注射用乙酰谷酰胺:促进神经细胞代谢,促进神经细胞代谢,改善脑功能改
5、善脑功能单唾液酸四己糖神经单唾液酸四己糖神经节苷脂纳:促进神经节苷脂纳:促进神经重塑重塑护理诊断护理诊断焦虑:与担心愈后有关语言沟通障碍:与患者吐词不清有关跌倒与坠床:与患者行动不便有关自理能力缺陷:与患者活动不便有关躯体移动障碍:与患者右侧肢体无力有关护理措施护理措施1、心理护、心理护理:多与理:多与患者沟通,患者沟通,树立患者树立患者治愈疾病治愈疾病的信心。的信心。2、24H留留陪伴,防陪伴,防止跌倒及止跌倒及坠床。护坠床。护士及时巡士及时巡视病房,视病房,发现异常发现异常及时告知及时告知医生。医生。3、可指导、可指导患者握持患者握持轻便简单轻便简单的日常生的日常生活用品。活用品。可将床旁
6、可将床旁铃置于患铃置于患者能按到者能按到的地方,的地方,有事及时有事及时按铃通知按铃通知医护人员医护人员4、训练患、训练患者练习简单者练习简单的语句,帮的语句,帮助患者语言助患者语言功能的恢复功能的恢复5、适当床、适当床上肢体活动上肢体活动锻炼锻炼6、遵医嘱、遵医嘱用药用药7、健康宣、健康宣教:戒酒戒教:戒酒戒烟,生活习烟,生活习惯良好惯良好护理评价护理评价心理正常,无焦虑现吐词发音正常,沟通正常无跌倒、坠床发生生活自理能力完全恢复现患者现患者肌力肌力5级,能级,能正常行正常行走走脑梗塞脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检辅助检查查诊断要诊断要点点治疗治疗护护理理概念概念由于供应脑的动脉因动脉粥样
7、硬化等自身病由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞,或在狭窄的基础上形变使管腔狭窄、闭塞,或在狭窄的基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,缺血缺成血栓,造成脑局部急性血流中断,缺血缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状。氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状。分类分类依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。梗死。最常见的病因最常见的病因脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因(药源性、血液系统疾病、肌纤维少见原因(药
8、源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等)发育不良等)脑栓塞为心源性和非心源性栓子脑栓塞为心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等栓子等危险因素危险因素l高血压高血压l心脏病心脏病 l糖尿病糖尿病lTIATIA和脑卒中史和脑卒中史 l吸烟和酗酒吸烟和酗酒l高脂血症高脂血症l高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症l其它其它 病理生理病理生理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%80%,椎基底,椎基底动脉系统约为动脉系统约为20%20%。闭塞好伐的血管依次为颈内动。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前
9、动脉及椎基底动脉等。脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。脑血流中断脑血流中断3030秒即发生脑代谢改变,秒即发生脑代谢改变,1 1分钟后神经分钟后神经元功能活动停止,超过元功能活动停止,超过5 5分钟即可造成脑组织梗死。分钟即可造成脑组织梗死。研究证实,脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过研究证实,脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6 6小时。小时。临床表现临床表现一般特点:一般特点:动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见年多见常在安静或休息状态下发病,部分病人有前驱症常在安静或休息状态下发病,部分病人有前驱症状,如麻木、无力等。状,如麻木、
10、无力等。神经系统局灶症状多在发病后神经系统局灶症状多在发病后10h10h或或12d12d达高峰。达高峰。大部分病人意识清楚,当发生在基底动脉血栓或大部分病人意识清楚,当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍。大面积脑梗死时,可出现意识障碍。u颈内系统颈内系统u椎基底系统椎基底系统u临床分型临床分型(牛津郡社区牛津郡社区卒中研究分型卒中研究分型)临床表现临床表现牛津郡社区卒中研究牛津郡社区卒中研究分型(分型(OCSP OCSP)由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,脑水肿等的差异,可有不同的
11、临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(超早期(3 36h6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(中研究分型(OCSPOCSP)不依赖影像学结果,常规)不依赖影像学结果,常规CTCT、MRIMRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSPOCSP将缺血性卒中分为:将缺血性卒中分为:完
12、全前循环梗死、完全前循环梗死、部分前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死等腔隙性梗死等 4 4种亚型。种亚型。分型分型颈内系统颈内系统n一过性黑蒙一过性黑蒙 同侧失明同侧失明n对侧中枢性面舌瘫及偏对侧中枢性面舌瘫及偏瘫瘫n对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍n失语失语椎基底系统椎基底系统眩晕眩晕 平衡失调平衡失调 共济共济失调失调吞咽困难吞咽困难 构音障碍构音障碍病侧动眼病侧动眼N N麻痹麻痹 偏盲偏盲 视力视力对侧偏瘫对侧偏瘫牛津郡社区卒中研究分型牛津郡社区卒中研究分型p完全前循环梗塞:完全前循环梗塞:提示大脑中提示大脑中A A近段主干、大面积梗近段主干、大面积梗塞塞p部
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