护理文件书写的注意事项.ppt

护理文件书写的注意事项宁医大总院ICU王丽娟1.ICU特记单的规范书写v1.眉栏的填写：小夜班续特记单时，注意将所有的项目都填全（包括日期、患者姓名、年龄住院号等，尤其是深静脉、尿管、胃管、引流管及插管等）白天进行气切的患者，或进行其他操作的患者，请白班及时更新特记单眉栏的标记及日期。2.ICU特记单的规范书写v 2.生命体征绘制栏：请准确填写生命体征，无创血压用红色笔记录，血糖一栏和中心静脉压一栏请注意盯清楚，请误串行记录。血压请一小时一测，如若几个小时都是同样的值，请注意监护仪上，可能设定的是手动测量，如没时间一小时一测，请及时更改测血压的模式为自动，间隔时间请根据病人情况自己调节。3.ICU特记单的规范书写v3.体液平衡的监测：（1）请将药物名称及计量写全，尤其标清楚带T不带T的药物，可以方便以后查药，请勿漏记，漏记会给接班的护士带来麻烦，也会给查药带来隐患，尤其是患者查药时。（2）输血液制品时请准确计量，尤其是及时将输血单及时黏贴在化验单上，以防丢失。（3）准确计量出入量，出量各个分类请计量清楚，标识清楚。（4）药物栏液体栏及24h出入量总结用蓝色笔填写。（5）尿便以外的引流量请分开计量清楚，没有请标识0，不能什么也不写，容易造成误解。4.ICU特记单的规范书写v4.静脉泵入药物一栏：（1）标题栏请标识清楚药物名称及单位，单位一般为mg/h，ug/kg min等，如若没办法换成常规的单位，请在标题栏标识配置方法，后面单位为ml/h。（2）更换泵管药物时请在对应的时间上标识(/50,/20)，一是方便记账不漏帐，（硝普钠和尼莫地平用的是避光管路及避光注射器，单个的价格都比泵入24h的药物贵）二是方便患者及我们自己查药，尤其是贵重药品，如生长抑素，带T及不带T的药物分清楚，标识清楚。（3）常规药物更换注射器时请在药物注射栏标识时间及配置方法，单位没办法计算为正规单位的药物也要在药物注射栏标识清楚配置方法及更换的时间。（4）若有TPN或TP泵入时，请在泵入栏最下方的地方标识清楚，方便记账，以防漏帐。（5）每一班接班后请将泵入药物的计量写清楚，禁止全用“：“代替，更改计量时也要标注清楚。如超出我们的调节范围，要通知医生并在特记单后方记录。5.ICU特记单的规范书写v5.注射用药和泵入药记录v（1）注射或各种皮下肌肉注射的药物要在注射栏记录清楚，一个是要计费方便，二是我们给药的凭证。v（2）准确记录时间、药名、剂量及注射途径。v（3）泵入药记录，更换泵入药物时记录，记录时间及配置方法。6.ICU特记单的规范书写v6.特记单背面的书写v（1）将特殊交班标注的各个物件及皮肤情况用一句完整的话描述在下方，请家属确认签字。如有贵重物品，及时取下交予家属并确认签字并大致描述一下贵重的颜色及性状，如不能轻松取下，请家属自己取，以防损坏后需要我们赔偿。如还是取不下，每一班都要进行交接，并在特记单上记录。如有数字，尽量用大写来写，以防产生疑义。如若未带病院服或其他物件，请书写未带病院服或片子，不能什么也不描述。v（2）家属何时送进来和取走什么贵重物品，均要记录并让家属签字确认，并交班。v（3）在使用家属自带药品时，一定在医生与患者家属协调好并签字后我们再使用，以防出现问题。在家属送入或取走自带药时最好找一个护士帮忙与家属一起签字确认。v（4）特殊屋里降温一栏，请使用者准确填写。v（5）腹压、腹围请正确填写测量值和单位。7.ICU特记单的规范书写v（6）每班接班时请准确记录患者的生命体征、伤口及引流情况。在之后患者如果发生病情变化时可作为参照，也是我们的工作重点。如发生病情变化时，要准确记录当时的体征，以及通知了哪位医生，写医生的全明，记录所给的处置，及处置之后患者的情况。每班都应记录患者痰液的量及性状，记录特殊检查及特殊的操作，比如及时拍了胸片，几时做了B超，几点留取了痰培养痰涂片、血培养等。我们所做的工作除了常规的护理外均应记录，这是我们所做工作的凭证。v（7）如患者入科后有什么特殊的体位要求可能会导致皮肤损伤，记录是谁的医嘱，何种体位及可能造成的后果，向家属解释清楚并请家属签字。（）8.ICU特记单的规范书写v7.机械通气一栏的填写v（1）Q4h填写一次，如中途有变动，可在特记单后方记录。白班用蓝笔，夜班用红笔。v（2）模式，Fio2,R,VT,flow,ps,peep(呼气压力),触发灵敏度，吸气压力，吸气时间都是我们需要设定的参数，在呼吸机设定区寻找填写。v（3）气道峰压，平均气道压，平台压，呼气末二氧化碳，气道阻力，肺顺应性，f总，Exp vt,spo2均为监测参数，在呼吸机监测栏寻找填写。v（4）请勿随意改动呼吸机参数及报警上下限值。9.交班本书写的注意事项v1.凡新入、转入、病危、死亡、手术、生产、夜班一律用红笔书写，其他内容用蓝笔填写。v2.诊断中，字符代码式诊断与文字性诊断不能同时出现。如:肺栓塞、MODS,是错误的，正确的应为肺栓塞、多脏器功能不全。v3.在我科行手术或分娩的患者，在诊断下方要用红笔标注“手术”或“分娩”v4.在书写交班报告内容时不能使用非正式字符（除HR、R、SP02、BP等）10.交班本书写的注意事项v（1）上升或下降不能用或来表示。v（2）大于或小于不能用符号表示。v（3）3升分，不能书写为3L 分。v（4）瞳孔的直径不能用符号来代替。v5.书写过程中，病情如出现变化，一定要有措施和之后的结果，如前一班没有来得及看到结果，后一班在交班上一定要有记录，例如：体温过高，所给的措施，（物理降温或药物降温）之后一定要有措施后的结果，体温是多少。患者瞳孔有变化，做了什么处置，处置后病人的瞳孔有没有变化，都要描述清楚。v6.夜班交班书写时，同白班一样，应详细描述病人的痰液情况引流伤口等，不能只简单的书写病人的生命体征。v7.转入，新入的患者要简要书写入院日期诊断和简要的病史。不能只写几时转入我科及后面的情况。11.绘制体温单的注意事项v1.第一页体温单入院的相应栏里应正确填写身高及体重，如患者卧床，在体重那一栏写“卧床”，血压一栏要有入院的血压。v2.续第二页及后面的体温单时，身高一栏不填，只填写体重一栏和血压一栏，必填项。v3.入院的填写，在体温单42摄氏度的下方对应的时间栏内用红笔准确填写，如入院几时几分，转入几时几分，手术几时几分，转ICU几时几分。v4.没有大便的患者在大便一栏要填写“0”，不能空着不填。除大便和尿以外只有一种引流的，在其他出入量中填写何种引流及量，如若超过一种，则不填。v5.如有药物过敏史的患者，在体温单过敏栏依次用红笔填写，做过敏试验过敏的要在当日的过敏栏内用红笔标注，病例夹上贴红色的过敏标识，床尾绑红色的标识带。v6第一次手术的患者，手术后的第一天开始记录手术日期，记录到14天停止。二次手术的患者，手术当天写-0，以后依次写1到14.三次手术同二次手术一样填写。12.危重症特别护理记录单的书写v1.眉栏：床号、姓名、性别、年龄、住院号、年份请用蓝笔书写。v2.白班的书写用蓝笔，夜班用红笔书写，晚7时换红笔，晨7时换蓝笔。v3.第一次换蓝笔时在时间上方用蓝笔书写日期，格式为3-20，如夜班收治患者时，第一次书写特别护理记录单时，要用蓝笔书写日期。v4.若遇到q4h测体温的时间，如2pm,2am等，要书写体温。v5.认真准确书写记录生命体征，用镇静药没办法判断患者神志时，神志一栏不填，不能用麻醉未醒的符号来填写。13.危重症特别护理记录单的书写v6.几时发生的事情，必须几时记录，不能在一段时间后记录前一段时间发生的所有事情。v7.首次书写，或转入患者前面未介绍简要病史者，书写时要写清楚何时已什么诊断收住哪一科，因何种原因收住我科，也就是简要的病史介绍。v8.书写过程中，病情如出现变化，一定要有措施和之后的结果。9.抢救时，特殊给药一次给两种以上者，依次在特殊给药栏书写，并在后面签名栏签名，每种给药后都要签，后面的病情及护理措施书写完毕后在下方一行的右下角签字。14.15.4/21/202416.