护理、药品、院感、计划生育服务.ppt

浙江省乡镇卫生院等级评审标准浙江省乡镇卫生院等级评审标准护理、药品、院感、计划生育服务护理、药品、院感、计划生育服务宋亚琴宋亚琴1一人一针一管执行率护理护理“三查八对”制度基础护理合格率护理文书书写合格率护理技术操作合格率压疮发生率用后毁形率2指指 标标内内 容容检检 查查 记记 录录分分值值指标指标4.5.14.5.1严严格格执执行行“三三查查八八对对”制度制度（1）建立相关制度、记录、资料）建立相关制度、记录、资料（2）现现场场查查看看护护士士执执行行情情况况（）人人次次，不符（不符（）人次）人次（3）提问护士（）提问护士（）人，回答正确（）人，回答正确（）人）人1010指标指标4.5.24.5.2一一人人一一针针一一管管执执行行率率100%，一一次次性性注注射射器器、输输液液（血血）器器用用后后毁毁型型率率100%（1）查查看看（）人人次次，执执行行（）人人次次，执行率（执行率（）%（2）查查看看一一次次性性器器具具（）个个，毁毁形形（）个，毁形率（）个，毁形率（）%1010指标指标4.5.34.5.3护护理理技技术术操操作作合合格格率率（合合格格标标准准为为85分分）100%现现场场考考核核2名名护护士士护护理理操操作作得得分分分分别别为为（、），合格率（），合格率（）%1010指标指标4.5.44.5.4基基础础护护理理合合格格率率（合合格格标标准准为为90分分）90%，无压疮发生无压疮发生（1）现现场场查查看看住住院院病病人人数数（）人人，基基础护理合格人数（础护理合格人数（）人）人基础护理合格率（基础护理合格率（）%（2）新新发发生生压压疮疮人人数数（）人人，压压疮疮发发生率（生率（）%1010指标指标4.5.54.5.5护护理理文文书书书书写写合合格格率率（合合格格标标准准为为85分分）100%抽查住院病历（抽查住院病历（）份）份护理文书书写合格份数（护理文书书写合格份数（）份）份护理文书书写合格率（）护理文书书写合格率（）101034护护 理理4.5.14.5.1“三查八对三查八对”制度制度内容要求内容要求“三查八对三查八对”制度是制度是护理工作的核心制度护理工作的核心制度之一，其目的之一，其目的是保证安全用药，防止发生医疗差错是保证安全用药，防止发生医疗差错三查：三查：治疗前查；治疗中查；治疗后查治疗前查；治疗中查；治疗后查八对：八对：床号、姓名床号、姓名（包括性别、年龄）、（包括性别、年龄）、药名、规格药名、规格（浓度）、（浓度）、剂量剂量（数量）、（数量）、用法、时间、有效期用法、时间、有效期（批号）（批号）获取办法获取办法现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查八对内容八对内容重点：重点：三查八对制度（三查八对制度（5 5分）分）三查八对内容（一项三查八对内容（一项2 2分）分）实际操作中的查对意识（实际操作中的查对意识（5 5分）分）56护护 理理4.5.24.5.2一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率后毁型率内容要求内容要求严格按照严格按照医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法和和无菌操作规范无菌操作规范执行执行计算公式：计算公式：一人一针一管执行率一人一针一管执行率按要求执行人次数按要求执行人次数/抽查人次数抽查人次数100%100%一次性注射器、输液（血）器用后毁型率一次性注射器、输液（血）器用后毁型率实际毁型个数实际毁型个数/抽查使用个数抽查使用个数100%100%获取办法获取办法现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程重点：重点：是否有未毁形一次性用品（是否有未毁形一次性用品（1 1件件2 2分）分）比对领用与消耗情况，可能有重复使用比对领用与消耗情况，可能有重复使用（1010分）分）78护护 理理4.5.34.5.3护理技术操作合格率护理技术操作合格率内容要求内容要求护理技术操作质量总标准：（护理技术操作质量总标准：（1 1）实施以）实施以“人人”为中心的为中心的整体整体护理，操作者必须有责任感、同情心；（护理，操作者必须有责任感、同情心；（2 2）严格执）严格执行行“三查八对三查八对”制度制度；（；（3 3）操作操作正确、及时、安全、节正确、及时、安全、节时、省时、省物；（时、省时、省物；（4 4）严格执行各项护理操作）严格执行各项护理操作规程规程，操，操作熟练、规范作熟练、规范 计算公式：计算公式：护理技术操作合格率护理技术操作合格率=考核合格人数考核合格人数/2/2100%100%获取办法获取办法现场观察护士操作情况，随机抽取现场观察护士操作情况，随机抽取2 2名护士进行护理操作名护士进行护理操作考核评分，计算合格率考核评分，计算合格率重点：重点：一人不合格（一人不合格（5 5分）分）现场操作情况现场操作情况 （酌情扣分）（酌情扣分）实际操作中的人文意识（实际操作中的人文意识（5 5分）分）操作标准原则依据卫生部五十项临床护理操作标准原则依据卫生部五十项临床护理实践指南实践指南910护护 理理4.5.44.5.4基础护理合格率和压疮发生率基础护理合格率和压疮发生率内容要求内容要求是评价临床护理质量的内容之一是评价临床护理质量的内容之一 根据原卫生部根据原卫生部住院患者基础护理服务项目（试行）、住院患者基础护理服务项目（试行）、基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范等要求做好住院患者的基础护理等要求做好住院患者的基础护理工作，防止护理并发症的发生工作，防止护理并发症的发生护护 理理4.5.44.5.4基础护理合格率和压疮发生率基础护理合格率和压疮发生率内容要求：内容要求：基础护理合格率基础护理合格率基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无并理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无并发症发症计算公式：计算公式：基础护理合格率基础护理合格率=基础护理合格人数基础护理合格人数/某病房住某病房住院病人数院病人数100%100%11护护 理理压疮发生率压疮发生率 压疮压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤影响影响患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资源的消耗源的消耗患者入院后应准确患者入院后应准确 评估评估皮肤状况，为患者皮肤状况，为患者实施实施恰当的恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压疮的发生。疮的发生。计算公式：压疮发生率计算公式：压疮发生率=抽查某月某个病房患者压疮抽查某月某个病房患者压疮新发人数新发人数/某月某个病房全部住院患者某月某个病房全部住院患者100%100%获取办法获取办法现场查看病历、询问评估住院患者现场查看病历、询问评估住院患者12重点：重点：少一个百分点（少一个百分点（1 1分）分）压疮压疮1 1例（例（5 5分）分）实际操作中的人文意识（实际操作中的人文意识（5 5分）分）1314护护 理理4.5.54.5.5护理文书书写合格率护理文书书写合格率内容要求内容要求根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范要求达到要求达到 (1)(1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以人为中心人为中心(2)(2)使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无错别字、不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原字迹错别字、不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原字迹(3)(3)体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏项体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏项(4)(4)动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出，动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出，运用医学术语，护理措施记录完整运用医学术语，护理措施记录完整(5)(5)执行医嘱时间准确、转录无误执行医嘱时间准确、转录无误护护 理理4.5.54.5.5护理文书书写合格率护理文书书写合格率内容要求内容要求计算公式：计算公式：护理文书书写合格率护理文书书写合格率=抽查合格份数抽查合格份数/被被抽查份数抽查份数100100获取办法获取办法现场抽查现场抽查2 2份重症（一级护理）患者或近份重症（一级护理）患者或近1-21-2周住院患周住院患者的护理记录者的护理记录15重点：重点：一份不合格（一份不合格（5 5分）分）无住院病人，查看门诊工作记录，包括门无住院病人，查看门诊工作记录，包括门诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规范范16药药 品品指指 标标内内 容容检检 查查 记记 录录分分值值指指标标4.4.6.6.1 1严严格格实实行行基基本本药药物物制制度度，所所有有药药品品统统一一规规范范采采购购。药药品品入入库库严严格格执执行行质质量量验验收收制制度度，药药品品分分类类定定位位存存放，每季盘点放，每季盘点（1）现场查看相关制度、台账）现场查看相关制度、台账全全部部配配备备基基本本药药物物（）有有非非基基本本药药物物（）全全部由省统一平台采购（部由省统一平台采购（），其他渠道采购（），其他渠道采购（）（2）查看药品出入库记录、盘点记录）查看药品出入库记录、盘点记录规范（规范（）不规范（不规范（）（3）查看药品存放规范（）查看药品存放规范（）不规范（不规范（）（4）基本药物使用规范（）基本药物使用规范（）不规范（）不规范（）1 10 0指指标标4.4.6.6.2 2建建立立药药品品动动态态管管理理、监监测测制制度度，对对临临床床药药物物使使用用进进行行分分类类管管理理，落落实实处处方方点点评评和和预预警警管管理理制制度度，利利用用电电子子屏屏、公公示示栏栏等等公公示示药药品价格信息品价格信息（1）合合理理编编制制药药品品采采购购计计划划，建建立立药药品品动动态态管管理理、监测等制度，有（监测等制度，有（）无（）无（）（2）储备药品管理到位）储备药品管理到位 （）不到位（不到位（）（3）处处方方点点评评和和预预警警管管理理开开展展（）未未开开展展（）（4）公示药品价格信息（）公示药品价格信息（）未建立（未建立（）（5）分分类类管管理理，加加强强高高危危药药品品管管理理有有（）无无（）2 20 0指指标标4.4.6.6.3 3特特殊殊药药品品（包包括括毒毒性性、麻麻醉醉、精精神神、放放射射性性等等药药品品）的的存存放放、使使用用和和管管理理符符合合有有关关规定规定（1）查查看看特特殊殊药药品品管管理理制制度度健健全全（）未未健健全全（）（2）精神类药品处方权的医师资质证明）精神类药品处方权的医师资质证明符合（符合（）人）人检查检查（）人）人符合率（符合率（）%（3）帐物符合（）帐物符合（）不符合（不符合（）（4）存放使用符合要求（）存放使用符合要求（）不符合（不符合（）1 10 0174.6.14.6.1实行基本药物制度实行基本药物制度内容要求内容要求基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品品国家基本药物制度国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接保障体系相衔接药药 品品18194.6.14.6.1实行基本药物制度实行基本药物制度内容要求内容要求（1 1）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况，构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况，坚持从国家和省增补基本药物目录中坚持从国家和省增补基本药物目录中合理选择配备和使用基本合理选择配备和使用基本药物并实行零差率销售；药物并实行零差率销售；使用的基本药物均通过省级使用的基本药物均通过省级集中网上公开招标采购集中网上公开招标采购，统一配，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。送，减少中间环节，保障群众基本用药。当地政府要按国家规定落实相关当地政府要按国家规定落实相关政府补助政策政府补助政策。要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理合理用药管理，确保规范使用基本药物。，确保规范使用基本药物。要加强和完善基本要加强和完善基本药物不良反应监测药物不良反应监测，建立健全药品安全预，建立健全药品安全预警和应急处置机制警和应急处置机制药药 品品（2 2）加强基本药物使用管理加强基本药物使用管理落实药品出入库管理制度，药品分类存放，定期盘点落实药品出入库管理制度，药品分类存放，定期盘点根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等规定，医疗机构管理暂行规定、处方管理办法等规定，医疗机构药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品药品进货检查验收进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用不符合规定要求的，不得购进和使用医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录。医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号、药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容药药 品品20（2 2）加强基本药物使用管理加强基本药物使用管理药品药品仓库仓库具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐齐存放存放易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施存放，并采取必要的安全措施对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用须按国家有关规定进行管理，并监督使用定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理及时处理药药 品品21（2 2）加强基本药物使用管理）加强基本药物使用管理根据基层医疗卫生机构财务制度，乡镇卫生院对药根据基层医疗卫生机构财务制度，乡镇卫生院对药品应当进行定期或者不定期的清查品应当进行定期或者不定期的清查盘点盘点，保证账实相符。，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理因，根据管理权限报经批准后及时进行处理获取办法获取办法现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录等等药药 品品22重点：重点：未实行基本药物制度（未实行基本药物制度（1010分）分）未全部按规定的网上统一平台采购（未全部按规定的网上统一平台采购（1010分）分）药品存放、盘点不规范（一处药品存放、盘点不规范（一处2 2分）分）仓库位置，物品放置离地离墙等仓库位置，物品放置离地离墙等冰箱冰箱23244.6.24.6.2药品动态管理和监测药品动态管理和监测内容要求内容要求（1 1）制定药品）制定药品采购计划。采购计划。根据中华人民共和国药品管根据中华人民共和国药品管理法，医疗机构药学部门基本药物使用动态和市场信息，理法，医疗机构药学部门基本药物使用动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。同时，做好药品成本核算和帐务管理同时，做好药品成本核算和帐务管理（2 2）按相关规定严格）按相关规定严格保管药品保管药品，储备储备一定数量的一定数量的急救药急救药品品，并及时更新。根据中华人民共和国药品管理法实施，并及时更新。根据中华人民共和国药品管理法实施条例要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区条例要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证药品的有效期，用后及时补充药品的有效期，用后及时补充药药 品品4.6.24.6.2药品动态管理和监测药品动态管理和监测内容要求内容要求（3 3）执行查对制度，规范处方调剂执行查对制度，规范处方调剂制定并严格执行药品查对制度制定并严格执行药品查对制度所有药品必须由取得药师以上专业技术职务任职资格所有药品必须由取得药师以上专业技术职务任职资格的人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书的人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事处方调配工作处方调配工作对处方所列药品不得擅自更改或者代用对处方所列药品不得擅自更改或者代用对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配药药 品品254.6.24.6.2药品动态管理和监测药品动态管理和监测内容要求内容要求（4 4）建立处方点评制度建立处方点评制度。对处方实施动态监测和超。对处方实施动态监测和超常预警，每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；登常预警，每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药（5 5）利用电子屏、公示栏等）利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息公示药品价格信息。乡。乡镇卫生院应向患者提供所用药品的价格清单镇卫生院应向患者提供所用药品的价格清单药药 品品26274.6.24.6.2药品动态管理和监测药品动态管理和监测内容要求内容要求（6 6）加强高危药品管理）加强高危药品管理。根据浙江省高危药品管理。根据浙江省高危药品管理制度（试行稿）规定，落实高危药品管理制度。对高制度（试行稿）规定，落实高危药品管理制度。对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架处设置全院统一的高危药品警示性标识处设置全院统一的高危药品警示性标识获取办法获取办法现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管理制度等相关资料理制度等相关资料现场查看电子屏、公示栏等现场查看电子屏、公示栏等药药 品品28重点：重点：未建立管理监测制度（未建立管理监测制度（5 5分）分）无处方点评（无处方点评（5 5分）分）开展不规范酌情扣分（点评的内容、跟进措开展不规范酌情扣分（点评的内容、跟进措施）施）药品查对制度，全部电子处方的查对？药品查对制度，全部电子处方的查对？处方修改问题处方修改问题294.6.34.6.3特殊药品管理特殊药品管理内容要求内容要求医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购用印鉴卡医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的域内的定点批发企业购买定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品药药 品品304.6.34.6.3特殊药品管理特殊药品管理内容要求内容要求麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442442号）第号）第三十七条，三十七条，医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件有有专职专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员的麻醉药品和第一类精神药品管理人员有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师执业医师有保证麻醉药品和第一类精神药品安全有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管储存的设施和管理制度理制度第四十七条麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应第四十七条麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立当设立专库或者专柜专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理药药 品品药药 品品麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442442号）号）第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁。登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁。药品监督管理部门应当自接到申请之日起药品监督管理部门应当自接到申请之日起5 5日内到场监督日内到场监督销毁。销毁。医疗机构对存放在本单位的医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神过期、损坏麻醉药品和精神药品药品，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申请，请，由卫生主管部门负责监督销毁由卫生主管部门负责监督销毁。31药药 品品（1 1）购用购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品监督部门批准。医生在开具医疗用毒性药品、放射性药监督部门批准。医生在开具医疗用毒性药品、放射性药品的品的处方用量处方用量应当严格按照国家有关规定执行。应当严格按照国家有关规定执行。（2 2）麻醉、精神、放射性等特殊药品的）麻醉、精神、放射性等特殊药品的采购和保管采购和保管应由应由专人负责。中心有专人负责麻醉、精神等特殊药品的采专人负责。中心有专人负责麻醉、精神等特殊药品的采购和保管；购和保管；入库验收入库验收要有二人验收复核，双人签字，专要有二人验收复核，双人签字，专帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行品种、规格对其消耗量进行专册登记专册登记，登记内容包括发，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3 3年。年。32药药 品品（3 3）建立完善的特殊药品报废销毁制度建立完善的特殊药品报废销毁制度。凡过期、破。凡过期、破损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门申请，并在其监督下进行销毁、登记申请，并在其监督下进行销毁、登记获取办法获取办法现场查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合情况现场查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合情况查看麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明查看麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明等等33重点：重点：麻药帐物不符（麻药帐物不符（5 5分）分）药品存放不规范（一处药品存放不规范（一处2 2分）分）相关人员资质（相关人员资质（5 5分）分）34指指 标标内内 容容检检 查查 记记 录录分值分值指标指标4.7.4.7.1 1建建立立健健全全乡乡镇镇卫卫生生院院感感染染管管理理制制度度，实实施施各各项项医医院院感感染染预预防防与与防防控控措措施施，细细化化并并落落实实医医院院感感染染相相关关技技术术规规范范和和标标准准。加加强强消消毒毒供供应应室室、门门诊诊（发发热热门门诊诊和和肠肠道道门门诊诊）、输输液液室室、手手术术室室、治治疗疗室室、产产房房等等医医院院感感染染重点部门管理重点部门管理（1）制度健全（）制度健全（）未健全（未健全（）（2）重重点点科科室室执执行行情情况况 符符合合要要求求（）未符合要求（未符合要求（）处）处（3）重重点点环环节节防防控控情情况况符符合合要要求求（）不符合要求（不符合要求（）处）处5 5指标指标4.7.4.7.2 2常常规规器器械械消消毒毒灭灭菌菌合合格格率率100%（1）常常规规器器械械消消毒毒灭灭菌菌合合格格数数（）件件 抽抽查查件件数数（）件件常常规规器器械械消消毒毒灭灭菌菌合合格率（格率（）%（2）一一次次性性医医疗疗用用品品管管理理及及消消毒毒剂剂采采购规范（购规范（）不规范（）不规范（）（3）提提问问医医务务人人员员，常常规规器器械械消消毒毒灭灭菌方法正确（菌方法正确（）不正确（）不正确（）5 5院院 感感35指指 标标内内 容容检检 查查 记记 录录分值分值指标指标4.7.4.7.3 3依依据据医医疗疗废废物物管管理理条条例例等等进进行行医医疗疗废废物物处处理理和和污污水水、污污物物无无害害化化处处理理，加加强强医医疗疗废废物物自自行处置的管理。行处置的管理。（1）查查看看医医疗疗废废弃弃物物管管理理处处置置符符合合要要求（求（）未符合要求（未符合要求（）（2）查查看看污污水水处处理理设设备备运运转转正正常常（）不不正正常常或或未未设设（）污污水水、污污物物处处理理符符合合规范（规范（）不规范（）不规范（）5 5指标指标4.7.4.7.4 4医院感染发生率医院感染发生率7%（1）查查看看相相关关台台账账，床床位位（），有有管管理部门（理部门（）有专（兼）职人员（）有专（兼）职人员（）（2）期期内内医医院院感感染染上上报报数数（），院院感感发发生生率率（）%；抽抽查查医医院院感感染染漏漏报报数数（）（3）抗抗菌菌素素使使用用管管理理规规范范（），不不规规范（范（）5 536院院 感感4.7.14.7.1建立健全院感管理制度建立健全院感管理制度内容要求内容要求（1 1）医院感染相关管理制度）医院感染相关管理制度健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，专（兼）职人员，承担医院感承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格知识岗位培训并经考核合格制定符合本单位实际的医院感染管理制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度规章制度医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染院感染管理知识培训管理知识培训3738（2 2）严格实施医院感染重点环节防控措施）严格实施医院感染重点环节防控措施安全注射安全注射进行注射进行注射操作前操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动不必要的人员活动严禁在严禁在非清洁区域非清洁区域进行注射准备等工作进行注射准备等工作配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时操作时，严格，严格执行注射器执行注射器“一人一针一管一用一人一针一管一用”尽可能使用单剂量注射用药。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药多剂量用药无法避免时，无法避免时，应保证应保证“一人一针一管一用一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液及注射器再次抽取药液抽出的药液、开启的静脉抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间日期和时间，放置时间超过超过2 2小时后小时后不得使用；启封抽不得使用；启封抽吸的各种溶媒吸的各种溶媒超过超过2424小时不得小时不得使用使用院院 感感（2 2）严格实施医院感染重点环节防控措施）严格实施医院感染重点环节防控措施安全注射安全注射灭菌物品（灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过过2424小时，提倡使用小包装小时，提倡使用小包装盛放用于皮肤消毒的非一次性盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换等应密闭保存，每周更换2 2次，同时更换灭菌容器。一次次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7 7天天药品保存药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。使用后的使用后的锐器锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施锐器伤的各项措施院院 感感39院院 感感各种各种插管插管后的感染预防措施后的感染预防措施1 1）气管插管气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-4530-45度度体位，且尽可能采用无创通气；体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理生，实施正确的口腔护理2 2）导尿管导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥持会阴部清洁干燥40院院 感感各种各种插管插管后的感染预防措施后的感染预防措施3 3）血管内置管血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管手术手术操作操作1 1）择期手术病人）择期手术病人术前清洁手术部位皮肤术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒）的要求做好洗手和外科手消毒41院院 感感各种各种插管插管后的感染预防措施后的感染预防措施2 2）对于需要）对于需要引流的手术切口引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管早为患者拔除引流管3 3）术中保持患者）术中保持患者体温正常体温正常，防止低体温，防止低体温严格掌握严格掌握抗菌药物抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则的用药原则诊疗操作时严格遵守无菌操作原则和标准预防的原则。诊疗操作时严格遵守无菌操作原则和标准预防的原则。在诊断、治疗、护理等操作前后严格在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生实施手卫生42院院 感感（3 3）加强重点部门管理）加强重点部门管理手术室手术室1 1）独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。）独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理处理2 2）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同如在同一手术间进行一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术应先安排非感染手术、再安排感染手术3 3）手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，）手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内洁干燥的存放柜内43院院 感感（3 3）加强重点部门管理。）加强重点部门管理。4 4）麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、）麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒一人一用一消毒”，清洁、干，清洁、干燥、密闭保存。燥、密闭保存。产房、人流室产房、人流室1 1）区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新）区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于2020。2 2）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有，产床上的所有织物均应织物均应“一人一换一人一换”。44院院 感感（3 3）加强重点部门管理。）加强重点部门管理。3 3）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行