护理不良事件安全管理.ppt

护理不良事件理不良事件安全管理安全管理1精品课件患者安全国内外患者安全国内外现状状文献文献报道，在美国、加拿大、新西道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利、澳大利亚、英国等国，住院患者英国等国，住院患者发生医生医疗事故的比例在事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中，其中导致患者死亡占致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久致患者永久伤残，而残，而这些事故中的些事故中的27%27%51%51%是是应该可以可以预防的。防的。2精品课件患者安全的国患者安全的国际趋势美国美国v据美国哈佛大学研究据美国哈佛大学研究发现：4%4%的住院患者遭受某种不良事件的的住院患者遭受某种不良事件的伤害，害，70%70%的不良事件的不良事件导致致暂时性功能失能，性功能失能，14%14%的的异常事件异常事件导致死亡。致死亡。3精品课件l每年每年约44,00044,00098,000 98,000 的美国人因的美国人因为医医疗行行为死死亡亡l十大死因第十大死因第8 8位位(高于乳癌高于乳癌,交通事故交通事故,艾滋病艾滋病)l国家花国家花费:290:290380380亿美元美元 /年年美国医美国医疗机构机构评鉴联合会（合会（简称称JCAHO)JCAHO)于每年六月于每年六月会公布下年度病人安全之目会公布下年度病人安全之目标，且每年会，且每年会针对前一前一年所列的目年所列的目标及建及建议评值医院整体遵循程度。医院整体遵循程度。患者安全的国患者安全的国际趋势美国美国4精品课件v英国住院患者中不良事件英国住院患者中不良事件发生率生率约10%10%，一年，一年约发生生不良事件不良事件850 000850 000件，英国由此而件，英国由此而发生的生的费用一年达用一年达2020亿英英镑，卫生部生部门支付支付诉讼索索赔额每年每年约4 4亿英英镑。v英国政府在英国政府在20012001年年7 7月成立国家病患安全机构月成立国家病患安全机构负责全全国医国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推推广与改善活广与改善活动来降低医来降低医疗损失。失。患者安全的国患者安全的国际趋势英国英国5精品课件 患者患者安全的安全的国国际趋势v澳大利澳大利亚卫生保健生保健质量研究量研究报告，住院患者不良事件告，住院患者不良事件发生生率率约16.6%16.6%。v新西新西兰和加拿大的研究提示，不良事件和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达生率也高达10%10%。v总之，美国、英国、澳州、新西之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、及日本等国家、对于病于病人安全的人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成就医安全，已成为近年来欧美国家最重近年来欧美国家最重视的的议题。6精品课件患者安全国内患者安全国内现状状v我国每年因我国每年因药物不良反物不良反应而住院治而住院治疗者在者在500500万人次，万人次，约19.219.2万人因此死亡万人因此死亡v构成构成严重的不良反重的不良反应者占者占13%13%。7精品课件v护士条例士条例于于20082008年年1 1月月2323日日经国国务院第院第206206次常次常务会会议通通过，由温家宝，由温家宝总理理签署第署第517517号国号国务院令公布，院令公布，自自20082008年年5 5月月1212日起施行。日起施行。8精品课件与与“护理安全管理理安全管理”相关的文献相关的文献总量年度量年度变化化规律律图由此可由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重理安全管理日益受到管理者的重视。加加强护理理质量管理，保障病人安全刻不容量管理，保障病人安全刻不容缓！9精品课件护理安全管理的理安全管理的认识v安全：安全：是指没有危是指没有危险、不受威、不受威胁、不出事故。、不出事故。v护理安全：理安全：是指尽一切力量运用技是指尽一切力量运用技术、教育、教育、管理三大管理三大对策，从根本上有效地采取策，从根本上有效地采取预防措施，防措施，防范事故，把事故防范事故，把事故隐患消患消灭在萌芽在萌芽阶段，确保段，确保病人的安全，病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医造一个安全、健康、高效的医疗护理理环境。境。10精品课件护理安全的内涵理安全的内涵包含两包含两层含含义:v一：一：护理人理人员需需严格按照操作格按照操作规程操作避免来自程操作避免来自于于药剂、器械、病菌、器械、病菌对人体的人体的伤害害身体安全身体安全;v二：是二：是护理人理人员在在护理工作中理工作中应以操作以操作规程程为典典范范 ,做好各种做好各种护理理记录 ,从而避免来自于患者的从而避免来自于患者的医医疗纠纷法律安全。法律安全。11精品课件v护理不良事件理不良事件:是指患者在住院期是指患者在住院期间发生的生的跌倒、用跌倒、用药错误、走失、走失、误吸或窒息、吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。理意外事件。12精品课件 提高医提高医务人人员对患者患者识别的警惕性的警惕性 提高病房与提高病房与门诊用用药的安全性的安全性 建立完善医建立完善医务人人员与患者的有效沟通与患者的有效沟通 严格防止手格防止手术患者手患者手术部位部位错误发生生 遵循感染的遵循感染的发生与医生与医疗废弃物的弃物的规定定 鼓励主鼓励主动报告医告医疗不良事件不良事件 建立建立实验室室“急危急危值”报告制告制 防范与减少患者跌倒、防范与减少患者跌倒、压疮事件的事件的发生生 都与都与护士相关士相关患者安全患者安全8 8大目大目标(2005(2005年年WHOWHO世界患者安全世界患者安全联盟提出盟提出)13精品课件发生生护理差理差错的的类别 给药错误1操作失操作失误2发生生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒病人跌倒坠床床5服服务态度不好引度不好引发纠纷等等614精品课件案例分析案例分析 ：深圳孕：深圳孕妇感染事件开庭：感染事件开庭：4646人索人索赔两千万两千万手术切口感染v表表现：共手共手术292292例，例，发生切口感染生切口感染166166例。潜伏期例。潜伏期为20203030天。切口部位开始天。切口部位开始为小小结节，继而化而化脓成成窦道，道，有有线头挟出。清挟出。清创换药后后创面清面清洁但不愈合，或愈合但不愈合，或愈合后又复后又复发，并有淋巴，并有淋巴结炎炎倾向。向。v调查：2020份切口分泌物份切口分泌物标本培养出本培养出龟分支杆菌（分支杆菌（脓肿亚型）。医院型）。医院环境和无菌物品境和无菌物品细菌学菌学检查合格。使用合格。使用中和未启用的戊二中和未启用的戊二醛半小半小时不能不能杀灭金葡菌、金葡菌、1 1小小时不不能能杀灭龟分支杆菌，分支杆菌，测浓度度为0.137%0.137%。v结论：戊二：戊二醛浓度度错配配导致手致手术器械被分支杆菌器械被分支杆菌污染，染，从而引起切口感染。从而引起切口感染。15精品课件v一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。v二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。16精品课件案例分析案例分析 ：宿州眼球事件：宿州眼球事件v为1010名患者做白内障手名患者做白内障手术。均出。均出现感感染情况，其中染情况，其中9 9人的人的单眼眼球被摘除。眼眼球被摘除。v手手术间进行了一例中耳炎手行了一例中耳炎手术，患者，患者排出大量含排出大量含绿脓杆菌的杆菌的脓性分泌物，性分泌物，之后于上午之后于上午1010点，在点，在这间手手术间进行行了眼科手了眼科手术，一直持，一直持续到下午一点多，到下午一点多，十位病人全部做完手十位病人全部做完手术。下午开始出。下午开始出现感染感染照片照片照片照片17精品课件医医疗护理安全理安全管理不容忽管理不容忽视18精品课件护理工作理工作领域中与患者安全相关的因素域中与患者安全相关的因素 导致原因？致原因？设备和和环境因素境因素人人员因素因素管理因素管理因素患者因素患者因素技技术因素因素19精品课件护理不良事件的危害理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人增加病人费用用 影响医院效率影响医院效率 影响医院信誉影响医院信誉20精品课件如何加如何加强护理安全管理理安全管理21精品课件1 1、建立不良事件通、建立不良事件通报系系统医医疗错误医医疗不良事件不良事件无无伤害事件害事件迹近迹近错失失医医疗过失失可可预防性防性无法避免的无法避免的 警警讯事件事件医疗异常事件分类图22精品课件2 2、不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施总结分析分析讨论寻找找问题根源根源提出整改措施提出整改措施 分析分析讨论原因原因填写填写护理差理差错登登记表表24小小时内及内及时逐逐级上上报封存有关物品、送封存有关物品、送检及及时纠正，将危害降到最小正，将危害降到最小密切密切观察患者病情察患者病情变化化出出现护理差理差错或事故后或事故后23精品课件3 3、护理安全防范措施理安全防范措施一、一、坚持持预防防为主，建立健全各主，建立健全各项规章制度章制度二、开二、开发人力人力资源，打造源，打造质量体系量体系三、完善有效沟通机制，正确三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱行医嘱四、提高四、提高风险意意识，加，加强关关键问题的管理的管理五、五、树立法律意立法律意识,强化法制化法制观念念六、六、规范范护理文理文书管理，提供有力信息管理，提供有力信息七、加七、加强高高难有有创技技术的准入管理的准入管理八、建立不良事件通八、建立不良事件通报系系统九、九、应用医用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具加加强护理安全管理理安全管理十、接受定期十、接受定期检查与考与考评24精品课件安全管理中的安全管理中的细节问题25精品课件一、一、坚持持预防防为主，确保主，确保质量安全量安全流程管理流程管理关关键环节管理管理细节管理管理安全管理安全管理安全管理安全管理26精品课件1 1、加、加强细节管理，保管理，保证护理安全理安全细节体体现品品质 细节决定成决定成败v 强化化护理安全理安全过程控制，程控制，将差将差错苗苗头控制在萌芽状控制在萌芽状态 27精品课件2 2、加、加强流程管理流程管理 强化安全程序化安全程序v实施常施常规工作流程工作流程v制定突制定突发公共事件公共事件应急流程急流程v落落实危重病人危重病人抢救程序救程序v启用人力启用人力资源源应急管理流程急管理流程入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服出院病人服务流流程程 转科病人服科病人服务流流程程 转院病人服院病人服务流流程程 静脉静脉输液服液服务流流程程 支助中心服支助中心服务工工作流程作流程 常常规工作流程工作流程28精品课件二、开二、开发人力人力资源，打造源，打造质量体系量体系1 1、合理配、合理配备护士士资源源 保障保障护理人力需要理人力需要2 2、加、加强护士士资格准入，格准入，认真落真落实岗位培位培训3 3、注重、注重专科科护士培养，提高士培养，提高专业技能水平技能水平4 4、积极培养极培养资源源护士，士，强化化临床床应急能力急能力29精品课件三、加三、加强重点重点环节管理管理 ，预防安全防安全隐患患v输血安全管理血安全管理v管道管道护理管理理管理v药物不良反物不良反应管理管理v预防病人走失、跌倒、防病人走失、跌倒、烫伤v护理缺陷管理理缺陷管理v重危病人安全管理重危病人安全管理v评估、告知、估、告知、预报、监控制度控制度30精品课件四、加四、加强关关键问题的管理的管理v关关键制度的制度的实施与管理施与管理查对、抢救、差救、差错事故管理、消毒隔离事故管理、消毒隔离等等v关关键病人的看病人的看护与管理与管理疑疑难危重、危重、术后、新入院及有后、新入院及有发生医生医疗纠纷可能者可能者v关关键人人员的关心与管理的关心与管理护理理业务骨干，新上骨干，新上岗的的护士、士、进修人修人员、实习学生，因家庭、学生，因家庭、社会、人社会、人际关系、意外事故等所致精神关系、意外事故等所致精神负担、心理担、心理压力大的人力大的人员v关关键环节的重的重视与管理与管理手手术、创伤性操作、特殊性操作、特殊检查与治与治疗时v关关键时间的掌控与管理的掌控与管理交接班、交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲缺少和易疲劳时v关关键设备与与药品的控制与管理品的控制与管理抢救救设备、麻醉高、麻醉高浓度度药品品31精品课件五、加五、加强风险管理管理 v严格防止手格防止手术做做错部位，做部位，做错病人，做病人，做错手手术 建立建立识别病人的核病人的核对单 执行手行手术复核制度：手复核制度：手术护士、手士、手术医生及麻醉医生及麻醉师再次确再次确认病人病人v防范与减少患者跌倒、防范与减少患者跌倒、压疮事件事件发生生 建立患者跌倒与建立患者跌倒与压疮的的风险评估估报告表，告表，寻找危找危险因素因素 针对患者跌倒与患者跌倒与压疮发生的潜在危生的潜在危险，制定，制定护理理计划并明确划并明确预防措施防措施v保保证婴儿安全，防止儿安全，防止婴儿儿丢失失 建立母建立母婴分离分离查对卡卡v鼓励鼓励报告医告医疗护理不良事件理不良事件 提倡主提倡主动报告威告威胁患者安全的不良事件患者安全的不良事件 建立无建立无惩罚性性护理差理差错上上报制度制度 分析分析错误发生原因，从管理、流程、制度上生原因，从管理、流程、制度上进行行针对性的持性的持续改改进 32精品课件六、疑六、疑难危重病人危重病人护理，理，层层落落实把关把关v疑疑难危重病人危重病人报告告访视制度：制度：填写填写报告卡，告卡，护理部理部质控控组现场查看并指看并指导v疑疑难危重病人危重病人护理理专家会家会诊组：副主任副主任护师及及专科科护士士长会会诊，具体指，具体指导v重危病人重危病人护理理质控控组：每季度每季度对全院重危病人全院重危病人进行行质量量检查v危重病人床危重病人床边交接班制度：交接班制度：做到做到“三清三清”-病情清、治病情清、治疗清、清、护理清理清33精品课件结 束束 语 安全安全隐患、差患、差错事故事故对于我于我们来来说，机率，机率可能只是可能只是1%1%，甚至更小，但，甚至更小，但对于每一位患者来于每一位患者来说，将是，将是100%100%！关关爱生命健康，保障患者安全，生命健康，保障患者安全，是我是我们义不容辞的不容辞的责任任!完善安全制度，落完善安全制度，落实安全安全责任，任，是我是我们刻不容刻不容缓的的工作工作！34精品课件35精品课件