急诊常见疾病护理常规.doc

昏迷病人护理
一、定义：
指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态，是最严重的一种意识障碍，常与颅内疾病或全身疾病有关。
二、护理
观察要点
护理措施
生命体征
昏迷程度
瞳孔观察
1、执行内科一般护理常规
2、评估生命体征变化
3、评估昏迷程度
4、保持呼吸道通畅，病人宜取平卧位或侧卧位，头偏向一侧
5、呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧备好抢救药物，积极参与抢救；
皮肤状况
肢体活动
营养
1、定时翻身，预防压疮
2、长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直
3、建立静脉通路，遵医嘱用药
4、遵医嘱给予充分的水分和营养

并发症
1、注意安全护理，对躁动不安者采取保护性措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤
2、加强口腔护理，保持口腔清洁
3、加强皮肤护理，预防褥疮
4、加强眼睛护理，保持清洁、湿润
5、加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系的感染
6、注意翻身、叩背及时吸痰，预防肺部感染

呼吸衰竭病人护理
一、 概念
各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。动脉血氧分压（PaO2）低于8KPa（60mmHg），伴或不伴动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于6.6/KPa（50mmHg）称呼吸衰竭。
二、 护理
观察要点
护理措施
生命体征
缺氧程度
1. 评估病人呼吸系统病史
2. 评估病人生命体征和缺氧程度
3. 评估病人意识和精神状态，如出现并发症及时通知医生，配合抢救
4. 遵医嘱心电监护
5. 遵医嘱完善各项检查
6. 遵医嘱吸氧，观察用氧疗效
7. 嘱病人绝对卧床休息
8. 保持呼吸道通畅，备好抢救用物
9. 做好生活护理
10. 给予心理疏导，保持乐观情绪
咳嗽
排痰
1. 评估咳痰能力
2. 评估痰的颜色、气味和量
3. 协助病人取合适体位
4. 教给病人有效的呼吸及咳嗽技巧
5. 遵医嘱雾化吸入
6. 不能自行咳痰者，遵医嘱吸痰，以保持呼吸道通畅
感染症状
1. 评估体温变化
2. 观察病人痰的颜色、粘稠度及量
3. 遵医嘱监测痰培养、药敏及白细胞计数
4. 遵医嘱吸痰并注意无菌操作
5. 做好口腔护理
6. 保持病人个人卫生，增加营养
情绪反应
1. 评估病人情绪变化
2. 给病人解释疾病的相关知识
3. 指导病人使用放松技术
4. 如果病人呼吸困难或有气管插管而不能说话，可提供纸、笔或语言卡进行交流。
5. 允许家属探视，给予病人精神安慰
6. 满足病人的合理要求，使病人安心疗养
7. 做好生活护理
三、 治疗
治疗原则：控制感染、祛痰、改善肺功能。
治疗要点：
（1） 保持呼吸道通畅
1） 清除呼吸道分泌物。
2） 缓解支气管痉挛，必要时给予糖皮质激素。
3） 建立人工气道。
（2） 氧疗
1） 对缺O2不伴CO2潴留的病人，应给予高浓度吸氧（>35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，宜将吸入氧浓度控制在50%以内。
2） 对缺O2并伴明显CO2潴留的病人，给予低浓度持续给氧。
（3） 增加通气量、减少CO2潴留。
1） 呼吸兴奋剂，最常用的有尼克刹米，常规用量为0.375~0.75g静注，然后以1.875~3.75g加入500ml液体中，按25~30滴/分钟静滴。
2） 机械通气
（4） 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
1） 呼吸性酸中毒 主要治疗措施是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。
2） 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 应积极治疗代谢酸中毒的病因，当pH<7.20，HCO3-<18mmol/L时，可适量补碱，给予5%碳酸氢钠100~150ml静滴，使pH升至7.25左右即可。补碱中要注意改善通气，以免加重CO2潴留。
3） 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 治疗中应注意防止补充碱性药物过量和避免CO2排出过快，可给予适量补氯和补钾，以缓解碱中毒。
（5） 抗感染治疗 通常使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。
四、 出院指导
（1）药物：遵医嘱用药。
（2）饮食：高蛋白、多维生素、清淡、易消化的食物；尿少、浮肿者应限制钠盐摄入，多汗或服用利尿剂者选含钾高的食品。
（3）运动与休息：适当运动锻炼，运动强度以不感到疲劳为宜。
（4）特别指导：如果不适，应及时就诊。

心力衰竭病人护理
一、定义
心力衰竭简称心衰，是指各种疾病导致心功能不全的临床综合征，多大数情况下是指心肌收缩力下降，使心排量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，出现肺循环或（和）体循环淤血的表现。
二、护理
观察要点
护理措施
生命体征
神志变化
心率和心律
呼吸困难程度，咳嗽、咳痰情况

1、注意有无夜间阵发性呼吸困难、血压下降，脉率增快
2、当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状，可由于心排血量减少、脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致。
3、应当注意病人的心率快慢、节律，有无咳嗽、咳痰
4、高流量给氧5-8L/min,湿化瓶内加入20-30%的乙醇，可降低肺泡表面张力，减轻呼吸困难，便于通气
药物不良反应
注意利尿后病人有无全身软弱无力，反应差、腱反射减弱、腹胀，恶心、呕吐等可能为低钾低钠
观察并判断疗效
出入量的观察，记录
1、病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢、血压稳定表明抗心衰有效。
2、用药后尿量若大于2500ml(24h内)则为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。
3、控制输液的量和速度，以防诱发急性肺水肿，观察尿量
饮食
皮肤
1、限制水钠摄入，少量多餐给予高蛋白高维生素的易消化清淡饮食
2、评估皮肤状况，有无水肿、紫绀，预防皮肤受损，预防压疮的发生
三、常见抗心力衰竭药物
1、利尿剂： 速尿 主要是通过增加病人的尿量，降低心肌负荷，以缓解病人的症状。所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。而且,应在出现水钠潴留早期应用。利尿剂可引起低钾、低镁血症,从而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐
2、血管扩张剂 ①降低前负荷为主的药物有硝酸甘油(0.3~0.6mg舌下含服或静滴10μg/min);消心痛5~10mg/次。②降低后负荷为主的药物ACEI (血管紧张素转化酶抑制剂) 如卡托普利、依那普利、雷米普利、苯那普利）该药可能引发高钾血症和肾功能恶化,起始治疗前1~2周应监测血压、血钾和肾功能并定期复查。③前后负荷同时降低的药物硝普钠，用药期间应严密观察血压的变化，防止血压突然下降。防止药物变质，硝普钠见光分解，应用时需避光，现配现用。
3、 β受体阻滞剂 倍他乐克 通用名：酒石酸美托洛尔片
应在使用洋地黄和(或)利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日2～3次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.25～12.5mg。一日2～3次，最大剂量可用至一次50～100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300mg～400mg。
4、 洋地黄类 地高辛口服，西地兰0.2~0.4mg/次静注，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。洋地黄中毒引起的快速心律失常首选苯妥英钠，也可用利多卡因；心动过缓可用阿托品纠正。
5、

脑梗死病人护理
一、定义
脑梗死是指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化。主因动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、脑动脉炎等引起。
二、护理措施（急性期1周以内）
观察要点
护理措施
神志
瞳孔
生命体征
1、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，有无头疼、恶心、呕吐等颅高压症状
2、评估病人呼吸频率、节律及气道分泌物情况， 保持呼吸道通畅，预防肺部感染
活动
1、评估病人肌力及肢体活动情况，保持肢体功能位
2、肢体进行被动运动
语言

1、评估患者语言能力
2、鼓励患者大声说话，多与患者交流
饮食
睡眠
排便
1. 评估病人吞咽功能
2. 遵医嘱给予禁食，流食，半流食，指导病人缓慢进食或留置胃管鼻饲，根据病情进食时，适当抬高床头
3. 评估睡眠情况，保持环境清洁安静
4、评估留置尿管的有无泌尿系感染症状，保持大便通畅
皮肤
1、评估皮肤状况
2、定时翻身、拍背，按摩局部骨隆突处，预防褥疮，保持床单位清洁、干燥 、平整，无渣屑，及时更换污染衣裤，注意加强营养，合理进食，增强机体抵抗力
三、常用药物
(一)溶栓药
目前常用的溶栓药物有：尿激酶，剂量为10万u/支，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，应用前测定凝血系列。用药期间应密切观察病人脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。本品临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%-11%，多轻微，严重者可致脑出血。过敏反应发生率极低。
（二）防治脑水肿药物
20%甘露醇
（三）抗凝治疗
目前常用的抗凝药物有：低分子肝素钙，皮下注射4100IU2次/日。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。剂量为4100IU /支。禁止肌肉内给药，血小板计数监测：由于有肝素诱导的血小板减少症的可能性，低分子肝素钙治疗期间应定期监测血小板计数。
（四）脑保护治疗
依达拉奉，30mg/支，急性脑梗塞神经保护剂，主要用于治疗急性脑梗塞所致的神经功能损伤，改善神经症状与日常生活动作障碍.
不良反应有急性肾功能衰竭，用药过程中进行多次肾功能检测并密切观察，出现肾功能低下表现或少尿等症状时，停止用药并正确处理。还可出现肝功能异常、黄疸、皮疹、血小板减少、弥漫性血管内凝血的表现，用药过程中定期检测。
（五）血管扩张剂
目前常用的血管扩张剂药物有：奥扎格雷钠，用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。成人一次40mg~80mg（2~4支），一天1~2次，溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，连续静脉滴注，2周为一疗程。本品为血栓素合成酶抑制剂，注意事项有避免同含钙输液混合用，出血性脑梗塞者、有出血倾向者或大面积脑梗塞浓度昏迷者禁用。收缩压超过200mmHg以上者禁用。

脑出血病人护理
一、 定义
脑出血是指非外伤性脑实质的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血，是发病率、死亡率很高的一种疾病。脑出血最常见的病因是高血压和动脉硬化，其他少见的病因有：继发于脑梗死的出血、先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗等。
二、护理（急性期1—2周）
观察要点
护理措施
神志
瞳孔
生命体征
脑疝
1、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化
2、评估病人有无头疼、恶心、呕吐等症状
3、评估病人呼吸频率、节律及及气道分泌物情况，保持呼吸道通畅
4、遵医嘱使用降压、脱水药物治疗
5、病情有变化，随时通知医生
上消化道出血
大便情况
1、评估上消化道出血症状、体征：血压下降，脉搏细速，面色苍白，尿量减少，有黑便或柏油样便，头晕明显
2、发现异常及时通知医师，配合抢救
3、做好饮食指导：昏迷病人应遵医嘱禁食，急性期应避免食用刺激性食物，多食一些富含粗纤维的食物
4、及时清理血迹、污渍，保持床单位及皮肤清洁，做好生活护理，满足病人气需
5、保持大便通畅，防止便秘
活动
皮肤
1、评估肌力及肌张力，保持肢体功能位，急性期需卧床休息，烦躁病人给予约束
2、定时翻身、拍背，按摩局部骨隆突处，预防褥疮，保持床单位清洁、干燥 、平整，无渣屑，及时更换污染衣裤，注意加强营养，合理进食，增强机体抵抗力
语言
评估病人有无语言障碍，指导病人使用有效的沟通方式
体温
中枢性高热 给予物理降温
三、常见药物类型
（一）防治脑水肿药物 20%甘露醇
是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一,剂量为50g/250ml，一般125-250ml快速静滴，30min内滴完，每6-8h一次。甘露醇注射液作为高渗透降压药，具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确的特点。并可合用激素如地塞米松，每日10-20mg加入甘露醇中静滳。除此之外，防治脑水肿还可用呋塞米、甘油果糖等。使用甘露醇时应注意
（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。
（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。
不良反应：
（1）水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状
（2）寒战、发热。
（3）排尿困难。
（4）血栓性静脉炎。
（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。
（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。
（7）头晕、视力模糊。
（8）高渗引起口渴。
（9） 渗透性肾病(或称甘露醇肾病〉，主要见于大剂量快速静脉滴注时。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。
（二）止血药常用的止血药物有：
1、酚磺乙胺 0.5g /支 成人每日2g-3g静脉滴注，本品毒性低，可有恶心,头痛,皮疹,暂时性低血压等，偶有静脉注射后发生过敏性休克的报道。可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。
2、氨甲环酸 1g/支 2g/日静脉滴注，本品能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效果。本品尚能直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体的作用，从而达到防止遗传性血管神经性水肿的发生。不良反应可有腹泻、恶心及呕吐。由于本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关，但很少见。本品与青霉素或输注血液有配伍禁忌。必须持续应用本品较久者，应作眼科检查监护
3、 V-K1 10mg/支 20mg静点/每日
本品用于静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分。本品应避免冻结，如有油滴析出或分层则不宜使用，但可在避光条件下加热至70－80℃，振摇使其自然冷却，如澄明度正常则仍可继续使用。
不良反应：静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，肌注可引起局部红肿和疼痛。
4、 6-氨基已酸 2g/支 6-10g静点/每日
本品排泄快，需持续给药，否则难以维持稳定的有效血浓度。
链激酶或尿激酶的作用可被氨基已酸对抗，故前者过量时亦可使用氨基已酸对抗。本品不能阻止小动脉出血，术中有活动性动脉出血，仍需结扎止血。静脉注射过快可引起明显血压降低，心动过速和心律失常。 常见的不良反应为恶心、呕吐和腹泻，其次为眩晕、瘙痒、头晕、耳鸣、全身不适、鼻塞、皮疹、红斑、不泄精等。当每日剂量超过16g时，尤易发生。快速静注可出现低血压、心动过速、心律失常，少数人可发生惊厥及心脏或肝脏损害。

心律失常病人护理
一、定义
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。

二、护理
观察要点
护理措施
心律 
神志
心电图

1、  当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。
   （1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。
   （2）连续出现两个以上多源性室性早搏或反复发作的短阵室上性心动过速。
   （3）室性早搏落在前一搏动的T波之上。
   （4）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。
2、病情观察：注意神志变化，观察心电图的改变。
3、卧床休息，必要时吸氧
4、建立静脉通道，为抢救、用药做准备
心率

当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理
血压

如患者血压低于10．6kPa，脉压差小于2．6kPa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理
阿--斯综合征
1、患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。
2、心脏骤停突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。
3、备好除颤仪、起搏器
药物反应
抗心律失常药物，注意给药途径、剂量、用药后反应等
化验指标
监测血气分析、电解质尤其是血钾
三、抗心律失常药物的临床应用
 I 类：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮
（1）奎尼丁 :是最早应用的抗心律失常药物 ,常用制剂为硫酸奎尼丁。主要用于房颤与心房扑动 (房扑 )的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。
(2)利多卡因 :对短动作电位时程的心房肌无效 ,因此仅用于室性心律失常。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。
(3)普罗帕酮 :适用于室上性和室性心律失常的治疗。静注可用 1～2mg/kg,以 10mg/min静注 ,单次最大剂量不超过 140mg。副作用为室内传导障碍加重 ,ＱＲＳ波增宽 ,出现负性肌力作用 ,诱发或使原有心衰加重 ,造成低心排血量状态 ,进而室速恶化。因此 ,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。可有胃肠道和神经系统反应如恶心、呕吐及眩晕、口内有金属味、眼闪光等。
II 类：β-受体阻滞剂，常用于控制房颤和房扑的心室率 ,也可减少房性和室性期前收缩 ,减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔 25mg、2次 /ｄ,普萘洛尔 10mg、3次 /ｄ,或阿替洛尔12.5～25mg、3次 /ｄ,根据治疗反应和心率增减剂量。
III类：胺碘酮、索他洛尔、伊布利特
胺碘酮 :适用于室上性和室性心律失常的治疗 ,可用于器质性心脏病、心功能不全者 ,促心律失常反应少，24ｈ总量一般不超过 1.2ｇ,最大可达 2.2ｇ。主要副作用为低血压 (往往与注射过快有关 )
IV类：钙离子拮抗剂 维拉帕米
其他：洋地黄、阿托品、钾盐
急性肾功能衰竭病人护理
一、概念
肾功能在短期内急剧进行性下降，氮质代谢废物积聚，水、电解质紊乱，称为急性肾衰。
二、 护理
观察要点
护理措施
(一)少尿期
心功能不全
高钾血症
消化道出血
尿毒症脑病症状
感染
1、评估病人有无心慌、气短、胸憋、呼吸困难等不适，监测生命体征，监测并记录出入量
2、遵医嘱严格控制水、钠摄入量，遵医嘱给予利尿剂
3、严密监测血钾及二氧化碳结合力，监测心电图变化，心电监护
4、严格限制含钾高的食物及药物的使用，遵医嘱做好透析前的准备工作
5、遵医嘱给予胰岛素、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠静脉点滴及其他促进排钾的方式
6、必要时行血液透析治疗，评估病人大便颜色、次数、量、查便潜血试验
7、评估病人有无腹胀、腹痛，遵医嘱给予止血药评估病人神志及意识的变化，给予脱水利尿治疗，做好透析前准备
8、神志不清病人做好基础护理及安全护理
9、评估体温变化，有无呼吸道、泌尿系统及皮肤感染征兆，遵医嘱给予抗感染治疗
10、给病人讲解感染的危险因素及预防措施，病室内每日开窗通风，减少陪侍人员，必要时用紫外线消毒病室
(二)多尿期
皮肤情况
低血钾、低钠
严重脱水
1、评估病人的水肿程度及尿量，床褥清洁干燥、柔软、舒适，使皮肤保持干燥
2、每周测体重一次，水肿严重时每日测体重，限制液体摄入
3、低血钾 低钠 严重脱水
4、评估病人尿量，根据尿量指导液体入量，评估病人有无乏力、腹胀等低血糖表现
5、给病人讲解多尿期低钾的原因及临床表现，注意低钠、脱水发生
6、遵医嘱口服钾剂，指导病人饭后服钾，避免消化道刺激，营养及支持治疗
(三)恢复期
指导病人避免使用肾毒性药物，避免重体力劳动，肾功能恢复需半年——一年时间

三、常用药物
1、呋塞米
作用机理：呋塞米可增加尿量和钾离子的排出，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不延缓肾衰的进程。
不良反应：水、电解质紊乱，低血容量，低血钾，低血钠、耳毒性，高尿酸血症，可有恶心、呕吐，大剂量时尚可出现胃肠出血。
2、多巴胺
作用机理：应用小剂量多巴胺（每分钟0.5~2µg/kg）可扩张肾血管，增加肾血浆流量以增加尿量
不良反应：使用小剂量多巴胺会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴增加革兰阴性菌菌血症）和抑制垂体激素分泌的危险
3、10%葡萄糖酸钙
治疗高钾血症 10~20ml稀释后缓慢静脉滴注（5分钟）
4、5%碳酸氢钠
100~200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。
有机磷中毒病人护理
一、 概念
有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
二、护理
观察要点
护理措施
呼吸频率、节律
1、评估病人气体交换受损的程度，保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧
2、监测病人呼吸情况，遵医嘱应用抗胆碱药物，协助病人清除尚
未被吸收的农药
神志改变
1、 评估病人中毒的程度，做好安全护理，遵医嘱应用镇静剂
2、 向病人家属解释病人躁动的原因及引起受伤的危险因素、预防
措施
有无感染症状
1、评估病人是否有肺部感染征象，遵医嘱监测体温，应用抗生素，
2、口腔护理，加强营养
应用阿托品疗效
和副作用
观察应用阿托品的效果，评估是否出现阿托品中毒症状，遵医嘱
正确应用阿托品， 如出现中毒症状是及时报告医师，配合处理
三、常用药物
（一）胆碱酯酶复活剂：常用有氯解磷定、碘解磷定。
不良反应有应用后有短暂的、视力模糊、复视、血压升高等。
用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。碘解磷定在剂量
较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑
制。
（二）抗胆碱药：阿托品
1、作用机理 抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰
胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经
系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑
制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。
2、不良反应 皮肤干燥 面色潮红 瞳孔扩大 体温39℃以上，
烦躁不安 尿潴留 心动过速
四、治疗原则
1、迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗
污染的皮肤、毛发和指甲。
口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000
高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。眼部污染
可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。另可催吐、导泻。
2、解毒药的应用 早期、足量、联合、重复用药。
3、对症治疗 以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确
氧疗及使用机械通气。

心肌梗塞病人护理
一、定义
心肌梗塞是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地缺血导致心肌坏死。
二、护理（急性期）
观察要点
护理措施
生命体征
胸部症状
心律失常
心力衰竭
休克
1、密切观察病情变化：连接监护仪持续观察生命体征和心电图的变化，重点监测有无心律失常，心力衰竭，心源性休克等并发症的出现，评估胸痛的症状有无缓解，遵医嘱使用度冷丁、吗啡等
2、持续吸氧：氧流量2—4L/分，胸痛发作时可适当调高氧流量
用药
迅速开放静脉：遵医嘱给予硝酸甘油持续静滴注，注意调节滴速。梗死不足6小时者，遵医嘱给予溶栓治疗，溶栓过程中注意观察有无出血的症状
化验指标
定时定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查
活动饮食
排便
心理反应
1、限制活动量及饮食：急性期12小时内应绝对卧床休息，休息可减少组织耗氧量，减慢心率，降低血压，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷，若无并发症，24小时后鼓励病人在床上行体肢活动，进食低盐，低脂，易消化的半流质饮食及少量多餐，避免过饱而加重心脏负荷。
2、防止便秘：如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度，注意监测心率，心律的改变
3、心理护理：护理人员应了解患者的心理活动，耐心地给予解释，说明安静休息的重要性，消除紧张情绪和恐惧心理，使患者积极乐观地配合治疗。
三、常见药物
1、吗啡：（1）作用和用途：镇痛，镇静，镇咳：适用于其他镇咳药无效的急性锐痛，如严重创伤，战伤，烧伤，晚期癌症等疼痛。
（2）用法和用量：①皮下注射：成人常用量：5—10毫克/次，15—40毫克/日，极量：20毫克/次，60毫克/日。②静脉注射：成人镇痛时常用量5—10毫克。
（3）不良反应和注意事项：①连用3—5天可产生耐药性，1周以上可成瘾，但对于晚期中重度晚期癌痛病人，如治疗适当，少见依赖和成瘾现象。②恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛等。③中毒：主要症状为昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小，两侧对称，或呈针尖样大，血压下降，发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，休克，循环衰竭，死亡。
2、硝酸甘油：（1）作用和用途：硝酸甘油的作用是松弛血管平滑肌，舒张全身的动静脉，特别是舒张毛细血管静脉，降低静脉回心血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，恢复心肌对氧的供需平衡，作用快而短暂。（2）用法与用量：含服或静脉滴注，静脉滴注时注意避光。（3）不良反应和注意事项：常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面部发红，反射性心率加快，搏动性头痛等。有时可引起体位性低血压，及晕厥，应加以注意，长期使用易产生耐药性，宜使用间歇给药法，过程中严密观察血压，心率的变化，注意该药的有效期。
3．尿激酶：（1）作用和用途：尿激酶是一种溶血栓药，可以直接将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白，溶解血栓。
（2）用法与用量：①静脉溶栓：用uk50万单位溶于5%葡萄糖溶液或加入0.9%氯化钠溶液20ml中静脉注射10分钟，另50万单位加入5%的葡萄糖溶液或0.9氯化钠溶液100ml中静脉滴注一小时，总量为100万单位。②急性心肌梗死：50—150万单位，溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠50—100ml中静脉滴注，③急性脑血栓：每日2万到5万单位，一次或分两次给药，溶于20到40ml液体中静脉注射，疗程一般7到10天，剂量可根据病情增减。
（3）不良反应和注意事项：①副作用主要是出血，如发现有出血倾向立即停药并给予抗纤维蛋白溶解酶，严重肝病及出血倾向者慎用，在用药过程中要定时测定凝血情况。②本品用于冠状动脉再通溶栓时，常伴随血管再通后出现房性或室性心律失常，发生率高达70%以上。需严密进行心电监护。③偶有过敏反应：如头痛，寒战，恶心，呕吐等，应立即停药，可给予对症处理。注入速度太快时，可能会发生过敏反应，应给予地塞米松等预防其发生。

急性呼吸窘迫综合征病人护理
一、定义
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多发生于肺功能正常的患者，是多种严重疾病（如休克、创伤、误吸等）引起肺毛细血管炎性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭（I型）继发的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。主要临床表现为不易缓解的低氧血症，呼吸频数和呼吸窘迫。
二、护理
观察要点
护理措施
神志、缺氧程度
血压、脉搏
1、评估病人的呼吸、血氧饱和度，有无紫绀
2、遵医嘱吸氧，观察氧疗效果
3、遵医嘱监测动脉血气，准备急救用物，配合医生抢救工作，指导病人进行缓慢的腹式呼吸，安慰病人，解除其紧张和焦虑情绪，如发现吸气时三凹征明显，呼吸频率变慢，节律不整，经高浓度吸氧后紫绀进行性加重时及时报告医生，并协助抢救，遵医嘱给予镇静剂
皮肤受压情况
1、评估骨隆突部位的皮肤情况，定时翻身，按摩受压部位
2、保持床铺干燥、平整，气管插管者，要保持气管插管周围无分泌物
监测尿量变化，评估水电解质紊乱的表现
1、有无神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱，水肿，是否有腹胀、恶心、呕吐症状，是否有心动过速，心律不齐症状，动脉血气分析值及电解质有无异常
2、详细记录24小时出入量，注意有无少尿，协助病人进食含钾高的食物，同时注意补钠
三、治疗原则：
纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善肺微循环、清除肺内水肿和控制原发病。ARDS时机械通气的原则应是限制氧浓度，应用小VT，限制PIP，用相对高的RR，采用允许性高碳酸血症，维持适度的通气，用足够的PEEP维持接近正常的通气。
四、常用药物
肾上腺糖皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松
作用：(抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制)阻止白细胞和血小板聚集，粘附及微血栓形成。增加肺泡表面活性物质的合成，减少消耗，减轻肺不张。稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上的磷脂代谢，减少与ARDS发生发展相关的介质和细胞因子的生成与释放。提高组织抗缺氧能力，抑制ａ受体，扩张血管，疏通微循环。缓解支气管痉挛及抑制后期的纤维化。
副作用：免疫抑制;长期大量应用引起的不良反应：1.类肾上腺皮质功能亢进综合症2.诱发或加重感染3.消化系统并发症4.心血管系统并发症5.骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓等6.精神失常；停药反应
注意事项：遵医嘱合理用药，预防发生停药反应和反跳现象。结核病、急性细菌性或病毒感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下者慎用。
速尿 剂量：20mg
作用：加速水肿液排出，或一旦出现血容量过度负荷 ，可改善心肺功能 。副作用： 利尿过多可导致低血钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果。作用机理：抑制Na+ -K+ 2Cl- 共同转运系统
注意事项：用药过程中应随时纠正电解质紊乱，早期不宜用胶体液，因为内皮细胞受损毛细血管通透性增加，胶体液可渗入间质加重水肿。

慢性肺源性心脏病病人护理
一、定义
慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管炎、肺气肿及其他肺、胸或肺血管慢性疾病使肺功能、肺结构发生病理改变，从而引起肺动脉高压，最后导致右心肥大，右心衰竭。
二、护理
观察要点
护理措施
生命体征
心功能
1、评估病人的生命体征
2、保持呼吸道通畅，有无缺氧症状，遵医嘱吸氧，监测血气分析，做好抢救准备
3、评估心功能
4、评估有无心衰症状，适当活动，注意休息
肺部感染

1、 观察有无咳嗽、咳痰等症状
2、指导病人有效呼吸、咳嗽、排痰，遵医嘱使用抗生素
并发症
评估有无并发症
用药
出入量
1、遵医嘱用药并观察用药后反应
2、遵医嘱控制液体入量、记出入量
生活护理
活动
1、做好生活护理，保持室内空气新鲜，注意保暖
2、做好皮肤护理，预防褥疮
3、取舒适体位，半坐卧位、高枕卧位
4、根据心功能情况，适当活动，注意休息
三、治疗原则：抗感染、减轻心脏前后负荷、对症治疗
四、常用药物
1、速尿 （20mg）
作用；有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用，利尿过多可导致低血钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果。注意事项：尿量多时应注意补钾；尽量白天使用，以免夜间排尿过多而影响睡眠。
2、西地兰
用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4-0.6mg,以后每2-4小时可再给0.2mg-0.4mg，总量1-1.6mg。 作用：增强心肌收缩力，增加心排血量，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统有直接兴奋作用，减慢心率。副作用：心律失常，胃肠道反应，神经系统症状，黄视、绿视。注意事项： 使用时应严密观察病人用药后反应 注意不与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。严格按医嘱给药，当脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医生。使用时推注速度宜缓慢，注意监测心率、心律及 心电图变化。用药前应遵医嘱纠正缺氧和低钾血症。
3、血管扩张剂：硝普钠 硝酸甘油 消心痛 氨茶碱
可降低肺动脉压，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能。副作用：使用血管扩张剂可同时降低体循环血压，反射性引起心率增快，血氧分压下降，二氧化碳分压升高。注意事项：注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现配现用避光滴注，。硝酸甘油 ，每次0.3-0.6mg舌下含服，可重复使用。重病人可用注射液静滴，从10mg/min开始，根据病情调整可达50-100ug/min。患者使用过程中可出现头疼等症状。消心痛口服药，2.5-5mg舌下含化，每两小时一次或10-20mg口服。每日3-4次。氨茶碱 片剂，0.1-0.2g/次3次/日；注射剂，0.25-0.5g，以25%-50%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注。 作用：解除支气管痉挛 ，副作用：安全范围小，静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。作用机理：能松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。注意事项：缓慢静点，氨茶碱过敏者禁用。

支气管哮喘病病人护理
一、概念
支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。典型的临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。
二、护理
观察要点
护理措施
生命体征
尿量
皮肤状况
1. 评估病人生命体征
2. 评估病人皮肤状况
3. 评估病人排尿情况
4. 遵医嘱记出入量
5. 遵医嘱补液
呼吸
血氧饱和度
末梢循环
1. 评估病人呼吸型态及末梢紫绀程度
2. 采取利于呼吸的体位
3. 遵医嘱吸氧
4. 指导和训练病人缓慢地进行有效呼吸
5. 遵医嘱行血氧饱和度监测，有异常及时报告医师并配合处理
咳嗽
排痰情况
痰的颜色和量
1. 评估病人咳嗽、排痰情况，观察痰的颜色和量
2. 鼓励病人多饮水，以降低痰的粘稠度
3. 指导病人有效咳嗽
4. 给病人拍背助排痰
5. 遵医嘱应用抗生素控制感染
6. 遵医嘱雾化吸入
情绪反应
1. 评估病人情绪变化
2. 宣教有关疾病知识
3. 教给病人放松技术
4. 协助病人取舒适体位
5. 提供安静的环境，保证病人充分的休息
6. 积极采取有效措施减轻病人的躯体症状
三、 治疗
治疗原则：解痉、抗感染；吸氧；补液、纠正酸中毒。
治疗药物：
（1） 支气管舒张药： 主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等作用。
1） β2受体激动剂：常用药物为沙丁胺醇和特布他林，多用吸入法，全身副作用少。注意事项：指导病人按时用药，不宜长期规律使用；正确使用雾化吸入器，以保证有效地吸入药物治疗剂量。
2） 茶碱类：静脉给药主要适用于重、危重症哮喘。静注首次剂量为4~6mg/kg，维持量为0.8~1.