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心力衰竭及护理实践指南解读心力衰竭及护理实践指南解读1背背景景心衰所有心血管疾病的终末阶段，心血管领域最后的战场心衰所有心血管疾病的终末阶段，心血管领域最后的战场随着我国随着我国人口老龄化人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等的加剧，冠心病、高血压等慢性病的慢性病的发病率发病率呈现上升趋势，呈现上升趋势，医疗水平医疗水平的提高使心脏病患者生存的提高使心脏病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势我国我国35-7435-74岁成人心衰患病率为岁成人心衰患病率为 0.9%住院心衰患者的病死率住院心衰患者的病死率 4.1%2背背景景20182018年年1010月月1212日日20182018中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南在在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布20162016年中国心脏大会（年中国心脏大会（CHCCHC），在护理论坛开幕式上，我），在护理论坛开幕式上，我国首部心血管护理实践指南国首部心血管护理实践指南成人急性心力衰竭护理实践成人急性心力衰竭护理实践指南指南发布发布3有什么最新变化呢？有什么最新变化呢？4心心力力衰衰竭竭的的定定义义简称心衰简称心衰是多种原因导致心脏结构和是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合临床综合征，征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等5临临床床分分类类疾病缓急：急性心衰、慢性心衰疾病缓急：急性心衰、慢性心衰依据左心室射血分数（依据左心室射血分数（LVEF)LVEF)：射血分数降低的心衰射血分数降低的心衰 （HFrEF)HFrEF)射血分数保留的心衰（射血分数保留的心衰（HFpEF)HFpEF)射血分数中间值的心衰（射血分数中间值的心衰（HFmrEF)HFmrEF)6诊诊断断标标准准BNP35ng/L 和和/或或 NT-proBNP 125ng/L超声心动图超声心动图7建议对建议对所有的患者所有的患者进行临进行临床评估以识别心衰的危险床评估以识别心衰的危险因素因素临床证据显示通过控制心临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰有助于延缓或预防心衰心衰的预防心衰的预防8心心衰衰的的预预防防防止发生结防止发生结构性心脏病构性心脏病防止出现心衰防止出现心衰的症状体征的症状体征9对心衰的危险因素的干预对心衰的危险因素的干预高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病肥胖、戒烟、限酒肥胖、戒烟、限酒生物标记物（生物标记物（BNPBNP50ng/L)50ng/L)筛查高危人群（筛查高危人群（A A期）期）A -B防止发生结构性心脏病防止发生结构性心脏病10对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对无症状性左心室收缩功能障碍的干预急性心梗后尽快使用金山角药物急性心梗后尽快使用金山角药物稳定性冠心病患者可考虑使用稳定性冠心病患者可考虑使用ACEIACEI所有无症状的所有无症状的LVEFLVEF降低的患者，推荐使用降低的患者，推荐使用ACEIACEI和和受体阻受体阻滞剂滞剂B -C防止出现心衰的症状体征防止出现心衰的症状体征11慢慢性性HFrEF治治疗疗一般性治疗一般性治疗病因、诱因、合并症病因、诱因、合并症最佳药物最佳药物ARNI、伊伐布雷定、伊伐布雷定器械治疗器械治疗12药药物物治治疗疗13最最佳佳药药物物治治疗疗模模式式14ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIARNI）代表药沙库巴曲缬沙坦钠代表药沙库巴曲缬沙坦钠适应症：适应症：NYHANYHA心功能心功能-级心衰患者，使用级心衰患者，使用ACEI/ARBACEI/ARB血血压稳定后，无不良反应，无严重肾功能不全，推荐使用压稳定后，无不良反应，无严重肾功能不全，推荐使用ARNIARNI代替代替ACEI/ARBACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率和死亡率，以进一步减少心衰的发病率和死亡率（I I，B B）15伊伊伐伐布布雷雷定定特异性抑制心脏窦房结起搏电流（特异性抑制心脏窦房结起搏电流（I If f）,减慢心律减慢心律NYHANYHA心功能心功能-级级,窦性心律，窦性心律，受体阻滞剂已用到能耐受体阻滞剂已用到能耐受的最大剂量，静息心率仍受的最大剂量，静息心率仍70 bpm70 bpm，可推荐加用伊伐布，可推荐加用伊伐布雷定（雷定（aa类）类）16中中药药提出在标准治疗的基础上，联合应用中药芪苈强心胶囊治提出在标准治疗的基础上，联合应用中药芪苈强心胶囊治疗心衰，可显著降低慢性心衰患者的疗心衰，可显著降低慢性心衰患者的NT-proBNPNT-proBNP水平，改水平，改善次要评价指标善次要评价指标17非非药药物物治治疗疗心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)QRSQRS时限时限130ms130ms 18非非药药物物治治疗疗ICDICD19综综合合管管理理 长长期期随随访访加强心衰的综合管理，多学科协作加强心衰的综合管理，多学科协作建立长期随访制度建立长期随访制度加强患者和家属教育加强患者和家属教育20护士能做什么？护士能做什么？应该怎么做？应该怎么做？21急急性性心心力力衰衰竭竭心衰症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶心衰症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化，包括化，包括新发生的心力衰竭新发生的心力衰竭和和原有慢性心力衰竭原有慢性心力衰竭出现了急性代偿出现了急性代偿高发生率、高病死率、高再入院率高发生率、高病死率、高再入院率22肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血组织器官低灌注组织器官低灌注 呼吸困难（呼吸困难（89%89%）肺部啰音（肺部啰音（68%68%）下肢水肿（下肢水肿（66%66%）乏力（乏力（32%32%）临临床床表表现现2324一一、快快速速评评估估与与分分诊诊25早期征兆早期征兆：疲乏或运动耐力明显降低，心率增快：疲乏或运动耐力明显降低，心率增快15-2015-20次次/分分急性肺水肿急性肺水肿：突发呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁：突发呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率不安，呼吸频率30-5030-50次次/分，咯出粉红色泡沫痰，心率快，分，咯出粉红色泡沫痰，心率快，双肺布满湿啰音双肺布满湿啰音心源性休克心源性休克：低血压，收缩压：低血压，收缩压90mmHg 90mmHg，持续，持续3030分钟，四分钟，四肢湿冷、意识状态改变肢湿冷、意识状态改变一一、快快速速评评估估与与分分诊诊26早识别早识别早急救早急救27根据患者的血压水平、末梢循环、肺部听诊情况，进行急根据患者的血压水平、末梢循环、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级，评估病情严重程度性心力衰竭临床程度床边分级，评估病情严重程度一一、快快速速评评估估与与分分诊诊干暖干暖 干冷干冷 湿暖湿暖 湿冷湿冷28BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP ：BNPBNP100ng/L,NT-proBNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L300ng/L，可排除急性心力衰竭，可排除急性心力衰竭肌钙蛋白肌钙蛋白：评估心肌损伤：评估心肌损伤心电图心电图：识别潜在病因，如心律失常和心梗：识别潜在病因，如心律失常和心梗胸片胸片：评估肺淤血、心脏大小：评估肺淤血、心脏大小心脏彩超心脏彩超：评估心房心室功能、大小，左室射血等：评估心房心室功能、大小，左室射血等血气分析血气分析：酸碱平衡失调、缺氧：酸碱平衡失调、缺氧一一、快快速速评评估估与与分分诊诊检查、治疗两不误检查、治疗两不误29二二、专专业业管管理理专业管理相对于非专业管理患者的死亡风险降低专业管理相对于非专业管理患者的死亡风险降低将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率，缩将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率，缩短住院时间短住院时间及时治疗及时治疗（Time-to-TreatmentTime-to-Treatment）30二二、专专业业管管理理疑似的，建议尽早由心血管专业团队进行管理疑似的，建议尽早由心血管专业团队进行管理确诊的，尽快收入心内病房或监护病房，给予一确诊的，尽快收入心内病房或监护病房，给予一级或特级护理级或特级护理监护室收治标准：监护室收治标准：呼吸频率呼吸频率 25 25 次次/min/min，SaO290%SaO290%中重度呼中重度呼吸困难，收缩压吸困难，收缩压 90mmHg90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等改变、代谢性酸中毒等31三三、最最佳佳体体位位突发性呼吸困难突发性呼吸困难提示肺水肿提示肺水肿被迫端坐位被迫端坐位32三三、最最佳佳体体位位出现持续低血压，伴皮肤湿冷、苍白、紫绀，尿量减少，出现持续低血压，伴皮肤湿冷、苍白、紫绀，尿量减少，意识障碍意识障碍提示低血容量提示低血容量平卧位平卧位33三三、最最佳佳体体位位病情平稳，无明显呼吸困难病情平稳，无明显呼吸困难自感舒适体位自感舒适体位拉起床档，以防止患者坠床拉起床档，以防止患者坠床34四四、四四肢肢轮轮扎扎不推荐不推荐四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状静脉血流，改善患者呼吸困难症状 ，但，但尚尚不能证明其能够改善患者不能证明其能够改善患者 PaO2PaO2当袖带加压至当袖带加压至 60mmHg 60mmHg 时，四肢轮扎可导致时，四肢轮扎可导致患者患者心输出量下降心输出量下降 ，LVEFLVEF降低降低 ，心脏指数，心脏指数（CICI）下降）下降 ，右心房压力下降，右心房压力下降 ，外周血液，外周血液阻滞阻滞 考虑四肢轮扎可能考虑四肢轮扎可能引起的皮肤损伤引起的皮肤损伤以及增加以及增加患者的患者的不舒适感不舒适感35五五、氧氧气气治治疗疗院前及院内治疗的常用方法院前及院内治疗的常用方法呼吸困难伴有低氧血症（呼吸困难伴有低氧血症（SaO2SaO290%90%或或PaO2PaO2 60mmHg60mmHg），推荐），推荐高流量给氧高流量给氧不推荐给予酒精湿化吸氧不推荐给予酒精湿化吸氧，可导致支气管和肺泡，可导致支气管和肺泡壁损伤壁损伤36鼻导管给氧鼻导管给氧 ：可从低氧流量（：可从低氧流量（1 1 2L/min2L/min）开始，根据动脉血气分）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至析结果，调整氧流量至 4L/min4L/min面罩给氧面罩给氧 ：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（需要高流量吸氧（4 4 10L/min10L/min）的患者）的患者氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2SpO2）和（或）血）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果 五五、氧氧气气治治疗疗37六六、用用药药管管理理角色职责：角色职责：遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效和不良反应遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效和不良反应及时建立静脉通道及时建立静脉通道利尿剂、血管扩张药、正性肌力药物、阿片类药物利尿剂、血管扩张药、正性肌力药物、阿片类药物38六六、用用药药管管理理利尿剂（如呋塞米）利尿剂（如呋塞米）急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血及容量负荷急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血及容量负荷过重的患者，首先袢利尿剂，可短时间内降低容过重的患者，首先袢利尿剂，可短时间内降低容量负荷量负荷监测尿量、肾功能、电解质、痛风监测尿量、肾功能、电解质、痛风39六六、用用药药管管理理血管扩张药（硝酸酯类、硝普钠等）血管扩张药（硝酸酯类、硝普钠等）收缩压收缩压90mmHg90mmHg的急性肺水肿者，考虑使用，可的急性肺水肿者，考虑使用，可快速改善充血症状快速改善充血症状监测血压、头痛等监测血压、头痛等40六六、用用药药管管理理正性肌力药物（多巴胺等）正性肌力药物（多巴胺等）血容量充足但血压仍低有低灌注症状血容量充足但血压仍低有低灌注症状/体征的患者，体征的患者，可短期使用，小剂量开始，逐渐增加可短期使用，小剂量开始，逐渐增加监测血压、心率监测血压、心率/律律41六六、用用药药管管理理阿片类药物（如吗啡）阿片类药物（如吗啡）有研究显示使用后患者主观感受更差有研究显示使用后患者主观感受更差应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高死率更高不常规给不常规给监测呼吸困难、焦虑缓解情况监测呼吸困难、焦虑缓解情况42七七、机机械械辅辅助助治治疗疗管管理理药物治疗不理想时，考虑使用（机械通气、超虑、药物治疗不理想时，考虑使用（机械通气、超虑、IABPIABP等）等）了解机械辅助治疗的适应症了解机械辅助治疗的适应症专业培训的人员进行管理专业培训的人员进行管理43八八、病病情情观观察察44救治有效的指标救治有效的指标相关症状减轻相关症状减轻尿量充分（开始尿量充分（开始2h2h100ml/h100ml/h）Sa02 Sa02 上升，心率、呼吸频率下降（上升，心率、呼吸频率下降（1-2h1-2h内）内）皮温升高，肺部啰音减少皮温升高，肺部啰音减少45出出入入量量平平衡衡监监测测方方法法无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）摄入量摄入量1.5-2.0 L/d,1.5-2.0 L/d,保持每天出入量负平衡约保持每天出入量负平衡约 500mL500mL严重肺水肿者严重肺水肿者 水负平衡为水负平衡为1000 1000 2000mL/2000mL/天，天，甚至可达甚至可达 3000 3000 5000mL/5000mL/天，天，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡体平衡 严格限制输液量，严格限制输液量，速度不超过速度不超过2ml/min2ml/min监测尿量监测尿量46九九、健健康康指指导导简明、个性化简明、个性化指导内容：生活方式指导内容：生活方式 药物治疗药物治疗 症状监测症状监测47生生活活方方式式限限钠钠限钠（限钠（2g/d2g/d），心衰），心衰急性发作伴有容量负荷过重急性发作伴有容量负荷过重的患者的患者限钠（限钠（3g/d3g/d）：有助于控制）：有助于控制NYHANYHA心功能心功能-级级心衰患心衰患者的淤血症状和体征，（者的淤血症状和体征，（a,C)a,C)轻度或稳定期轻度或稳定期心衰患者不主张严格限制钠摄入心衰患者不主张严格限制钠摄入48生生活活方方式式限限水水严重心衰患者：严重心衰患者：摄入量摄入量1.5-2.0 L/d L/d严重低钠血症严重低钠血症（血钠（血钠130mmol/L)130mmol/L)：摄入量：摄入量2 L/dL/d轻中度症状患者轻中度症状患者不需要常规限制液体不需要常规限制液体49生生活活方方式式饮饮食食与与营营养养低盐低脂饮食低盐低脂饮食戒烟戒烟肥胖者减重肥胖者减重严重心衰伴明显消瘦严重心衰伴明显消瘦，给予营养支持，给予营养支持 50生生活活方方式式休休息息与与运运动动急性心衰时急性心衰时需卧床休息，被动运动预防深静脉血栓需卧床休息，被动运动预防深静脉血栓临床情况改善后临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动训练或规律的体力活动51体体重重管管理理晨起排空大小便，固定时间，同一着装，若体重晨起排空大小便，固定时间，同一着装，若体重1-21-2天内突然增加天内突然增加2kg2kg或或3 3天内增加天内增加2kg2kg，须排除由，须排除由于食欲改善导致的体重增加，应警惕于食欲改善导致的体重增加，应警惕52干预从不会过早，稳定只是表象干预从不会过早，稳定只是表象53结束束54