糖尿病性白内障围手术期护理体会.ppt

糖尿病性白内障患者糖尿病性白内障患者围围手手术术期期护护理体会理体会 1.2.白白内内障障为为全全球球致致盲盲眼眼病病之之首首，糖糖尿尿病病患患者者白白内内障障的的发发病病率率较较高高，约约1010。目目前前，白白内内障障主主要要以以手手术术治治疗疗为为主主，随随着着超超声声乳乳化化白白内内障障手手术术的的发发展展，手手术术由由开开放放式式手手术术转转向向闭闭合合式手式手术术操作，手操作，手术术并并发发症症较传统较传统白内障手白内障手术术减少减少。3.概述概述糖糖尿尿病病性性白白内内障障为糖糖尿尿病病并并发症症，分分为真真性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障和和糖糖尿尿病病患患者者的的年年龄相相关关性性白白内内障障。真真性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障多多发生生于于3030岁以以下下病病情情严重重的的糖糖尿尿病病患患者者，双双眼眼发病病，进展展迅迅速速。糖糖尿尿病病患患者者的的老老年年性性白白内内障障多多见，比比无无糖糖尿尿病病的的老老年年性性白白内内障障发病病早早。进展快，易成熟。展快，易成熟。4.病因病因晶晶状状体体的的能能量量来来自自于于房房水水中中葡葡萄萄糖糖。晶晶状状体体糖糖代代谢谢主主要要通通过过无无氧氧酵酵解解。在在己己糖糖激激酶酶作作用用下下，葡葡萄萄糖糖被被转转化化为为6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖;而而在在醛醛糖糖还还原原酶酶和和辅辅酶酶的的作作用用下下，葡葡萄萄糖糖被被转转化化为为山山梨梨醇醇。正正常常情情况况下下，晶晶状状体体内内不不产产生生过过多多的的山山梨梨醇醇，但但糖糖尿尿病病时时血血糖糖增增高高，晶晶状状体体内内葡葡萄萄糖糖增增多多，己己糖糖激激酶酶作作用用饱饱和和，葡葡萄萄糖糖转转化化为为6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖受受阻阻。此此时时醛醛糖糖还还原原酶酶的的作作用用活活化化，葡葡萄萄糖糖转转化化为为山山梨梨醇醇。山山梨梨醇醇不不能能透透过过晶晶状状体体囊囊膜膜，在在晶晶状状体体内内大大量量积积聚聚，使使晶晶状状体体内内渗渗透透压压增增加加，吸收水分，吸收水分，纤维肿胀变纤维肿胀变性，性，导导致混致混浊浊。5.症状症状糖糖尿尿病病患患者者的的年年龄龄相相关关性性白白内内障障较较多多见见，与与无无糖糖尿尿病病的的年年龄龄相相关关性性白白内障相似内障相似，早期的症状就是有早期的症状就是有视视力下降的力下降的问题问题。1 1.白白内内障障的的早早期期症症状状屈屈光光改改变变 对对于于那那些些时时常常与与老老花花镜镜为为伴伴的的老老人人而而言言，如如果果突突然然发发现现自自己己的的近近距距离离视视力力明明显显提提高高，可可别别光光顾顾着着高高兴兴。事事实实上上，因因为为老花眼消失很可能就是白内障的早期症状。老花眼消失很可能就是白内障的早期症状。不不过过，尽尽管管患患上上白白内内障障的的老老人人近近处处视视力力有有所所改改善善，但但是是远远端端视视物物仍仍会会很模糊。很模糊。2 2.白白内内障障的的早早期期症症状状视视物物变变形形 出出现现单单眼眼复复视视或或多多视视，重重影影或或双双影影以以及及色色觉觉改改变变。3 3.白白内内障障的的早早期期症症状状眩眩光光 在在强强光光下下视视物物不不如如在在弱弱光光下下清清楚楚，夜夜间间车车灯灯照射下会照射下会产产生眩光。生眩光。6.4 4.白白内内障障的的早早期期症症状状视视野野缺缺损损、总总是是感感觉觉眼眼前前灰灰蒙蒙蒙蒙的的都都要警惕白内障的可能。要警惕白内障的可能。真真性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障多多发发生生于于3030岁岁以以下下、病病情情严严重重的的幼幼年年型型糖糖尿尿病病患患者者。常常为为双双眼眼发发病病，进进展展迅迅速速，晶晶状状体体可可能能在在数数天天、数数周周或或数数月月内内全全混混浊浊。开开始始时时，在在前前后后囊囊下下的的皮皮质质区区出出现现无无数数分分散散的的、灰灰色色或或蓝蓝色色雪雪花花样样或或点点状状混混浊浊。可可伴伴有有屈屈光光变变化化。当当血血糖糖升升高高时时，房房水水渗渗入入晶晶状状体体内内，使使之之更更加加变变凸凸，形形成成近近视视。当当血血糖糖降降低低时时，晶晶状状体体内内水水分分渗渗出出，晶状体晶状体变变扁平，形成扁平，形成远视远视。7.诊诊断断糖尿病性白内障的糖尿病性白内障的诊断：断：诊断断糖糖尿尿病病性性白白内内障障要要看看患患者者的的病病史史，首首先先患患者者需需要要是是糖糖尿尿病病患患者者或或者者是符合是符合WHOWHO的糖尿病的糖尿病诊断断标准，才有可能是糖尿病性白内障患者。准，才有可能是糖尿病性白内障患者。其其次次，要要区区分分糖糖尿尿病病性性白白内内障障是是真真性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障还是是伴伴发性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障，糖糖尿尿病病性性白白内内障障多多发生生于于3030岁以以前前的的糖糖尿尿病病患患者者，双双眼眼同同时发病病;而而伴伴发性性糖糖尿尿病病性性白白内内障障多多发生生在在4545岁以以上上的的糖糖尿尿病病患患者者，可可先先单只眼只眼发病，比真性糖尿病白内障病，比真性糖尿病白内障发展展缓慢，慢，检眼眼镜可确可确诊。再次，再次，诊断糖尿病性白内障需要做一些断糖尿病性白内障需要做一些辅助助检查：(1)(1)裂裂隙隙灯灯检查：详查晶晶状状体体混混浊的的形形态、程程度度。检查角角膜膜内内皮皮情情况况，有无炎症，有无虹膜新生血管等。有无炎症，有无虹膜新生血管等。8.(2)(2)检眼眼镜检查：是否合并糖尿病：是否合并糖尿病视网膜病网膜病变。(3)(3)视力力检查：分：分别检查双眼双眼远近近视力，并力，并矫正正视力。力。(4)(4)眼部彩超：了解眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，指网膜及玻璃体等眼后部情况，指导治治疗方案。方案。(5)(5)视觉电生生理理及及视功功能能检查：晶晶状状体体混混浊致致密密，核核高高度度硬硬化化时ERGERG振振幅幅下下降降，如如果果提提高高刺刺激激强度度后后，ERGERG振振幅幅仍仍明明显降降低低，表表明明混混浊的的晶晶状状体体后存在后存在视网膜病网膜病变：稳态VEPVEP是是预测白内障白内障术后后视力的力的较敏感方法。敏感方法。(6)(6)眼眼底底荧光光血血管管造造影影：若若屈屈光光间质条条件件允允许，行行双双眼眼底底荧光光血血管管造造影影检查了解糖尿病了解糖尿病视网膜病网膜病变程度。程度。9.治治疗疗：术术前前(一一)控制血糖控制血糖早早期期患患者者通通过过控控制制血血糖糖，晶晶状状体体混混浊浊可可能能部部分分消消退退，视视力力可可有有不不同同程程度度提提高高。在在手手术术前一定要尽可能的控制血糖。前一定要尽可能的控制血糖。在在日日常常的的临临床床工工作作中中我我们们会会发发现现，很很多多糖糖尿尿病病患患者者没没有有很很好好的的注注意意控控制制自自己己的的血血糖糖，有有些些人人甚甚至至认认为为，只只要要服服用用降降糖糖药药或或注注射射胰胰岛岛素素就就可可以以了了，从从不不监监测测自自己己的的血血糖糖。更更有有甚甚者者，有有些些患患者者在在使使用用一一段段时时间间的的降降糖糖药药后后，发发现现自自己己的的血血糖糖得得到到控控制制后后，就就盲盲目目的的认认为为，糖糖尿尿病病已已经经好好了了，从从而而自自行行停停药药。我我们们在在做做白白内内障障手手术术前前会会常常规规的的测测量量空空腹腹血血糖糖。测测量量的的结结果果显显示示很很多多患患者者的的血血糖糖控控制制的的均均不不是是很很理理想想。所所以以术术前前常常规规进进行行内内科科会会诊诊，对对于于这这些些血血糖糖控控制制不不好好的的糖糖尿尿病病患患者者应应该该尽尽可可能能的的把把血血糖糖控控制制在在正正常常的的水水平平或或者者接接近近正正常常的的水水平平。有有文文献献显显示示，糖糖尿尿病病患患者者在在进进行行白白内内障障手手术术时时发发生生感感染染的的几几率率会会更更高高，控控制制血血糖糖无无疑疑会会降降低低感感染染的的几几率率，从从而而提提高高手手术术的的安安全全性性。此此外外，糖糖尿尿病病患患者者的的切切口口愈愈合合时时间间会会明明显显延延迟迟，控控制制血血糖糖无无疑疑会会促促进进手手术术切切口口的的愈愈合合。再再者者，糖糖尿尿病病患患者者，术术后后眼眼内内的的炎炎症症反反应应会会更更重重。有有效效的的控控制制血血糖糖，能能够够有有利利于于减减轻轻白白内内障障术术后后的的炎炎症反症反应应，并促，并促进进患者尽早恢复患者尽早恢复10.手手术术治治疗疗手手术时术时机的机的选择选择1.1.对对于于术术前前全全身身或或局局部部应应经经有有感感染染的的患患者者，应应该该尽尽可可能能在在先先控控制制感感染染灶灶后再考后再考虑虑手手术术。2.2.血血糖糖平平稳稳，做做眼眼部部的的详详细细检检查查，尤尤其其是是视视功功能能和和眼眼底底检检查查。因因为为糖糖尿尿病病患患者者的的另另外外一一个个眼眼部部并并发发症症就就是是眼眼底底病病变变，不不同同时时期期的的眼眼底底病病变变，对对视视功功能能有有不不同同程程度度地地影影响响。了了解解了了眼眼底底病病变变的的程程度度，可可以以预预测测白白内内障障手手术术后后的的视视力力情情况况，医医生生也也可可以以根根据据患患者者的的眼眼部部情情况况给给予予适适当当地地治治疗疗。最最后后，术术前前体体检检：检检查查血血压压、心心电电图图、胸胸透透、肝肝、肾肾功功能能，以以排排除除全全身身性性疾病，保疾病，保证证手手术过术过程及程及术术后用后用药药的安全。的安全。3.3.患患者者感感到到白白内内障障造造成成的的视视力力下下降降已已经经给给日日常常生生活活带带来来了了明明显显不不便便时时，原原则则上上就就可可以以考考虑虑手手术术。当当眼眼底底检检查查合合并并糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变，且且需需全全视视网膜激光治网膜激光治疗时疗时，先完成激光治，先完成激光治疗疗再行白内障手再行白内障手术术。11.术术前用前用药药在在术术前前应应该该增增强强局局部部点点用用抗抗生生素素眼眼药药水水的的频频次次和和时时间间，从从而而尽尽可可能能的的降降低低眼眼内内感感染染的的发发生生。糖糖尿尿病病患患者者的的瞳瞳孔孔较较普普通通人人群群不不易易散散大大。而而白白内内障障手手术术本本身身要要求求术术前前散散大大瞳瞳孔孔，这这对对于于手手术术的的安安全全操操作作无无疑疑会会有有很很大大帮帮助助。手手术术前前对对于于糖糖尿病患者尿病患者应该应该增加点用散瞳增加点用散瞳药药的的频频次。次。左左氧氧氟氟沙沙星星滴滴眼眼液液滴滴术术眼眼，每每日日4 4次次，清清洁洁结结膜膜囊囊;双双氯氯芬芬酸酸滴滴眼眼液液滴滴术术眼眼，每每日日4 4次次，减减轻轻术术后后炎炎症症反反应应及及黄黄斑斑水水肿肿可可能能，至至少少滴滴眼眼3 3日日。术术前前3 3日日停停止止使使用用缩缩瞳瞳药药，术术前前1 1小小时时点点用用复复方方托托吡吡卡卡胺胺滴滴眼眼液液，5 5分分钟钟1 1次次，共共3 34 4次次，以以充分散大瞳孔。充分散大瞳孔。12.常用常用术术式式(1)(1)白白内内障障囊囊外外摘摘除除联合合人人工工晶晶状状体体植植入入术：是是指指截截除除晶晶状状体体前前囊囊中中央央部部分分，娩娩出出晶晶状状体体核核，吸吸净残残余余皮皮质，留留下下晶晶状状体体后后囊囊及及周周边部部的的手手术方方法法。凡凡具具备显微微手手术设备及及手手术技技术者者，除除晶晶状状体体脱脱位位外外，几几乎乎均均可可采采用用此此种种手手术。以以往往采采用用较大大的的手手术切切口口完完成成，现多采用小切口。多采用小切口。(2)(2)白白内内障障囊囊内内摘摘除除术：是是指指将将晶晶状状体体完完整整摘摘除除的的手手术方方法法。不不具具备显微微手手术设备及及显微微手手术技技术者者。优点点：手手术操操作作比比较简单，不不需需要要特特殊殊设备，术后后瞳瞳孔孔区区透透明明，不不发生生后后发障。缺点：玻璃体脱出、障。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并网膜脱离等并发症症较囊外摘除囊外摘除术多。多。(3)(3)白白内内障障超超声声乳乳化化摘摘除除联合合人人工工晶晶状状体体植植入入术：是是指指通通过超超声声振振动将将晶晶状状体体核核粉粉碎碎成成乳乳糜糜状状，通通过3 3 mmmm小小切切口口吸吸出出的的一一种种方方法法。优点点：切切口口小小，愈愈合合快快，术后后角角膜膜散散光光小小，视力力恢恢复复快快，术后后活活动不不受受限限制制等等。缺缺点点：仪器器设备昂昂贵，操操作作相相对较复复杂，病病例例选择较严格。格。(4)(4)白白内内障障超超声声乳乳化化摘摘除除联合合玻玻璃璃体体切切除除术：合合并并玻玻璃璃体体积血血者者则考考虑该联合合手手术，术中中根据眼底情况决定是否根据眼底情况决定是否联合人工晶状体植入合人工晶状体植入术。13.术术后注意事后注意事项项1 1、患患者者在在白白内内障障术术后后应应该该继继续续控控制制和和监监测测自自己己的的血血糖糖，除除了了我我前前面面提提到到的的围围手手术术期期的的安安全全的的问问题题外外，我我想想从从长长期期的的角角度度而而言言，控控制制血血糖糖无无疑疑有有利利于于保保护护患患者者的的眼眼底底，避避免免糖糖尿尿病病所所致致眼眼底底病病变变的的发发生生和和发发展展，从而巩固手从而巩固手术术后的后的视视力。力。2 2、患患者者在在术术后后的的炎炎症症反反应应通通常常会会比比正正常常人人群群偏偏重重，反反应应持持续续的的时时间间也也会会较较长长。因因此此，建建议议术术后后局局部部应应用用典典必必殊殊的的频频次次应应该该更更高高，时时间间也也应该应该适当延适当延长长。3 3、建、建议术议术后口服至少抗生素后口服至少抗生素3 3天的天的时间时间4 4、建建议议在在术术后后早早期期一一定定要要按按照照医医生生的的要要求求，定定期期复复查查。即即使使在在完完全全恢复后也建恢复后也建议议三个月到半年复三个月到半年复查查一次。一次。5 5、术术后后1 1到到2 2周周后后应应该该详详细细检检查查眼眼底底，必必要要时时进进行行眼眼底底荧荧光光血血管管造造影影的的检查检查，如果，如果发现发现糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变，应该应该及及时时的的检查检查和和处处理。理。6 6.术术后后用用药药：术术中中静静脉脉滴滴注注抗抗生生素素(如如头头孢孢呋呋辛辛钠钠注注射射液液2.0 2.0 g)g)预预防防感感染染。术术后后局局部部继继续续抗抗生生素素滴滴眼眼液液滴滴眼眼，左左氧氧氟氟沙沙星星滴滴眼眼液液滴滴术术眼眼，每每日日4 4次次;复复方方托托吡吡卡卡胺胺滴滴眼眼液液滴滴眼眼，每每日日1 1次次，活活动动瞳瞳孔孔，减减少少虹虹膜膜后后粘粘连连发发生生机机会会;还还可可应应用用糖糖皮皮质质激激素素滴滴眼眼液液以以及及双双氯氯芬芬酸酸滴滴眼眼液液，每日每日2323小小时时1 1次，次，l l周后减量，周后减量，总总共使用共使用4 4周左右。周左右。14.饮饮食食患患者者进进半半流流质质饮饮食食为为宜宜.多多食食易易消消化化粗粗纤纤维维饮饮食食,保保持持大大便便通通畅畅,如如三三天无大便天无大便,应给缓应给缓泻泻剂剂,以防眼以防眼压压升高升高.另外要注意：另外要注意：限制主食量限制主食量,但不能但不能过过分分,以免造成以免造成饥饿饥饿状状态态；要少吃多餐；要少吃多餐；忌食各忌食各类类糖糖类类和甜食食品；和甜食食品；多食茎叶多食茎叶类类蔬菜蔬菜,多食粗多食粗纤维类纤维类,低脂肪膳食；低脂肪膳食；限制食用油脂限制食用油脂,动动物脂肪及胆固醇物脂肪及胆固醇较较多食品；多食品；禁止禁止饮饮酒酒,特特别别是烈性酒；是烈性酒；杞杞子子,山山药药,荠荠菜菜可可煎煎汤汤代代茶茶 ,经经常常服服用用 ,能能降降低低血血糖糖,也也有有降降低低血血压压作用作用.同同时时嘱嘱患患者者每每日日饮饮水水150015002000ml,2000ml,三三餐餐后后适适当当活活动动,每每日日测测空空腹腹及及三三餐后餐后2h2h血糖血糖,并做好并做好记录记录,嘱患者按医嘱用嘱患者按医嘱用药药,不可随意减量不可随意减量，糖糖尿尿病病一一般般为为慢慢性性疾疾患患 ,食食疗疗应应坚坚持持不不懈懈 ,不不能能放放松松.若若食食疗疗结结合合服服药药物物仍仍不不能能控控制制病病情情进进展展时时,可可在在医医生生的的严严密密观观察察下下进进行行胰胰岛岛素素针针剂剂注注射法射法,一旦全身性糖尿病得到控制一旦全身性糖尿病得到控制,眼睛的病眼睛的病变应变应会逐会逐渐渐停止停止进进展展。15.（食食物物选择：吃吃升升糖糖指指数数低低的的蔬蔬菜菜如如黄黄瓜瓜,西西红红柿柿,青青菜菜,芹芹菜菜等等.水水果果如如柚柚子子,猕猕猴猴桃桃,青青苹苹果果.蛋蛋白白选选择择优优质质蛋蛋白白如如瘦瘦肉肉,牛牛奶奶,鱼鱼类类等等.主主食食最最好好选选择择粗粗粮粮如如玉玉米米面面,荞荞麦麦面面,燕燕麦麦面面.但都的注意量但都的注意量）16.心理心理护护理：理：术术前前糖糖尿尿病病性性白白内内障障大大多多为老老年年患患者者，病病程程长，除除因因长期期治治疗对生生活活习惯受受到到限限制制而而产生生烦恼外外，更更容容易易因因担担心心术后后出出血血，视力力恢恢复复欠欠佳佳、术后后感感染染等等问题而而产生生紧张情情绪。情情绪紧张可可致致交交感感神神经兴奋、胰胰岛素素分分泌泌减减弱弱，葡葡萄萄糖糖生生成成、输出出增增多多而而导致致血血糖糖升升高高。庞赞襄襄老老中中医医认为目目病病多多郁郁，目目病病者者，盲盲而而不不见，日日久久不不视，渴渴望望复复明明，乞乞不不郁郁耳耳。主主要要表表现：紧张、恐恐惧惧、绝望望感感、睡睡眠眠障障碍碍、口口干干等等，因因此此对治治疗产生生抵抵触触、沮沮丧等等心心理理，从而影响治从而影响治疗的的顺利利进行。行。护理理对策策：我我们除除了了做做好好患患者者的的饮食食指指导，监测血血压及及血血糖糖（血血压14014090mmhg90mmhg，血血糖糖控控制在制在5.65.68.0mmol8.0mmolL L），重点是做好患者心理指），重点是做好患者心理指导，缓解患者解患者紧张情情绪，保持情，保持情绪稳定。定。1.1.根根据据患患者者文文化化素素质和和对疾疾病病的的了了解解程程度度，用用通通俗俗的的语言言想想患患者者讲解解手手术目目的的、方方法法、术中中配配合合的的注注意意事事项；针对可可能能出出现的的问题，做做好好解解释工工作作，让患患者者对其其做做好好相相应的的心心理准理准备，增，增强治治疗的信心。的信心。2.2.强调血血糖糖控控制制对手手术前前后后影影响响的的重重要要性性，并并介介绍手手术成成功功地地事事例例及及强调治治疗的的必必要要性性；通通过心心理理暗暗示示和和安安慰慰，消消除除患患者者的的恐恐惧惧和和思思想想顾虑，使使其其树立立战胜疾疾病病的的信信心心，积极极配配合合检查、治、治疗，使患者，使患者处于最佳心理状于最佳心理状态，保，保证手手术顺利利进行。行。17.术术中心理中心理护护理理手手术中中认真真观察察患患者者生生命命体体征征，做做好好巡巡视，及及时解解决决患患者者的的需需要，适要，适时地用言地用言语抚慰患者，消除恐惧感，慰患者，消除恐惧感，缓解解紧张情情绪。18.术术后心理后心理护护理理心理分析：心理分析：兴奋激激动的的心心理理：患患者者术后后视力力骤然然提提高高，从从而而出出现兴奋激激动的心理，情的心理，情绪难以控制，与人大声以控制，与人大声说笑。笑。悲悲观失失望望的的心心理理：患患者者手手术后后视力力提提高高不不明明显，容容易易出出现悲悲观失望，失望，对治治疗质疑的心理。疑的心理。护理理：术后后做做好好一一般般护理理、病病情情观察察外外，还加加强心心理理护理理。耐耐心心安安慰慰患患者者，讲解解术后后放放松松的的必必要要性性，耐耐心心听听取取患患者者诉说，体体察察和和理理解解患患者者心心情情，有有针对性性地地解解除除患患者者思思想想顾虑，稳定定情情绪。避避免免大大声声说笑笑，避避免免头部部剧烈烈震震动，以以防防止止晶晶体体移移位位或或脱脱出出。监测血血糖糖，做做好好饮食食指指导，向向患患者者强调术后后控控制制血血糖糖的的重重要要性性。通通过术后后教教育育，精精心心护理理使使患患者者放放松心情，有利于血糖控制和松心情，有利于血糖控制和术后恢复。后恢复。19.出院健康心理指出院健康心理指导白白内内障障患患者者住住院院时间短短，而而糖糖尿尿病病是是终身身性性疾疾病病，出出院院后后仍需仍需长期治期治疗，因此要向患者做好宣教工作。，因此要向患者做好宣教工作。告告知知患患者者糖糖尿尿病病饮食食控控制制及及运运动的的注注意意事事项、血血糖糖监测方方法、低血糖反法、低血糖反应的表的表现及及处理方法；理方法；嘱患者保持眼部清嘱患者保持眼部清洁及用眼及用眼卫生，按生，按时用用药；术后后三三个个月月内内避避免免重重体体力力劳动和和剧烈烈活活动，避避免免外外伤，定定期复期复诊。若若眼眼睛睛出出现视力力突突然然下下降降、复复视、眼眼球球胀痛痛、眼眼部部分分泌泌物物增多、增多、红肿疼痛等异常情况，立即来院疼痛等异常情况，立即来院检查。20.21.