糖尿病酮症酸中毒的护理查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒的护理查房1.黄秋黄秋鹏（护士士长）：）：各位同道：下午好！按照大内科的工各位同道：下午好！按照大内科的工作安排，一季度作安排，一季度护理理查房由我房由我们科室科室完成，完成，结合合专科特点，我科特点，我们将要将要讨论的病例是：糖尿病的病例是：糖尿病酮症酸中毒。今天症酸中毒。今天的的护理理查房由房由护理理组长、糖尿病、糖尿病专科科护士何士何霁老老师主持，掌声有主持，掌声有请何老何老师。2.何何霁 （主持人）（主持人）各位老各位老师:下午好下午好u今天和大家共同分享的今天和大家共同分享的题目是糖尿病目是糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的护理。近年来，随着人理。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病率越来越高，糖尿病的患病率越来越高，酮症酸中症酸中毒是糖尿病的常毒是糖尿病的常见急性并急性并发症，病死症，病死率相当高，在不同国家不同医院相差率相当高，在不同国家不同医院相差甚甚远，约为1%-19%1%-19%，1010岁以下的糖尿以下的糖尿病儿童死亡原因中病儿童死亡原因中70%70%是是酮症酸中毒。症酸中毒。下面我下面我们共同学共同学习糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒（DKADKA）相关知）相关知识。首先。首先请责任任护士士韩冬梅老冬梅老师汇报病史病史3.韩冬梅冬梅u病病员刘小刘小龙，男，男，2424岁，因，因“口干多口干多饮多尿多尿2020余天，余天，恶心呕吐心呕吐2 2余天余天”，于，于20132013年年2 2月月1818日日9 9点点2929分入院，分入院，轮椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡状，呼出气椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡状，呼出气体可体可闻及及烂苹果味，全身皮肤苹果味，全身皮肤弹性差，四肢冰凉，性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内容物，呈非心，呕吐胃内容物，呈非喷射状，入院射状，入院时查体：体：T35.6T35.6，P135P135次次/分，分，R24R24次次/分，分，BPBP（下肢）（下肢）105/60mmhg105/60mmhg，指尖血糖，指尖血糖hi hi（大于（大于33.3mmol/L33.3mmol/L），血），血气分析：气分析：PHPH：7.017.01，总胆固醇胆固醇 8.34mmol/L8.34mmol/L，血，血酮体体（+），糖化血），糖化血红蛋白蛋白18.9%18.9%。血糖。血糖27.6mmol/L27.6mmol/L。处理：立即安置病理：立即安置病员于于抢救室，取去枕平卧位，救室，取去枕平卧位，头偏偏向一向一侧，加被保暖，遵医嘱吸氧，行心，加被保暖，遵医嘱吸氧，行心电监护，建，建立静脉三通道，立静脉三通道，Q2HQ2H监测血糖，血糖，纠酸，酸，补液，降血液，降血糖，保糖，保护胃粘膜，抗感染等胃粘膜，抗感染等综合治合治疗。病。病员病情逐病情逐渐好好转，空腹血糖，空腹血糖5.87.0mmol/L5.87.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖8.911.9mmol/L,8.911.9mmol/L,血脂正常，于血脂正常，于20132013年年3 3月月5 5日日9 9点出点出院院.4.何何霁 u 通通过病史病史汇报，我，我们对该病病员的基本情况的基本情况有所了解，病有所了解，病员系青年男性，患病期系青年男性，患病期间正正处于春季于春季阶段，追段，追问病史，病病史，病员患病患病2020多天多天来，感口干，主要以来，感口干，主要以饮水和水果解决，以水和水果解决，以至于使病情加重。那么下面至于使病情加重。那么下面请李婷婷老李婷婷老师谈谈该病病员的的诱发因素和因素和发病机理病机理5.李婷婷：李婷婷：诱因：因：感染是最常感染是最常见的的诱因，以泌尿道和肺部感因，以泌尿道和肺部感染最多染最多见。胰胰岛素治素治疗中断或不适当减量。中断或不适当减量。应激状激状态 如心肌梗死、外如心肌梗死、外伤手手术，妊娠分，妊娠分娩，精神刺激等。娩，精神刺激等。饮食失食失调或胃或胃肠疾患疾患 过多多进食高糖高脂肪食高糖高脂肪食物，酗酒，呕吐，高食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等，腹泻等导致致严重脱水。重脱水。6.发病机制病机制 ：糖尿病：糖尿病酮症酸中毒症酸中毒发病的病的基本基本环节是由于胰是由于胰岛素缺乏和胰素缺乏和胰岛素素拮抗拮抗剂激素增加，激素增加，导致糖代致糖代谢障碍，障碍，血糖不能被正常利用，血糖不能被正常利用，结果血糖增高；果血糖增高；脂肪的脂肪的动员和分解加速，生成大量的和分解加速，生成大量的酮体，当体，当酮体生成超体生成超过组织的利用和的利用和排泄速度排泄速度时，将，将发展成展成酮症以及症以及酮症症酸中毒。酸中毒。7.何何霁 ：李婷婷老：李婷婷老师已把已把该病的病的诱发因素和因素和发病机理病机理讲得很清楚了，那么得很清楚了，那么请任思任思兰老老师谈谈该病的病的临床表床表现。任思任思兰：1 1临床表床表现为：1 1）、有多）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2 2）、食欲下降、）、食欲下降、恶心、呕吐、心、呕吐、头疼、意疼、意识障碍障碍;3 3）、呼吸深快且有）、呼吸深快且有烂苹果气味苹果气味;4 4）、）、严重者可出重者可出现脱水、尿少、皮肤脱水、尿少、皮肤弹性差、脉性差、脉细速、反速、反应迟钝甚至昏迷甚至昏迷.5 5）、）、酮症酸中毒接受治症酸中毒接受治疗后，病情后，病情继续加重，血加重，血压下降，下降，应考考虑可能并可能并发成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合征、合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6 6）、少数病人表）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒症酸中毒为首首发表表现。8.何何霁u通通过任思任思兰老老师的的讲解，我解，我们已已对DKADKA的的临床表床表现有所了解。有所了解。该病病员表表现非常典型，下面非常典型，下面请胡茂婷老胡茂婷老师谈谈该病的病的实验室室检查9.胡茂婷胡茂婷血血 血糖明血糖明显升高，多升高，多为16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L；血；血酮体阳性；二氧化碳体阳性；二氧化碳结合合力下降；血力下降；血PHPH下降，呈代下降，呈代谢性酸中毒；血性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿早期可正常或偏低，少尿时可升高，治可升高，治疗后如后如补充充钾不足可下降。不足可下降。尿尿 尿糖，尿尿糖，尿酮体阳性。体阳性。10.何何霁：通：通过以上老以上老师的的讲解，我解，我们对该病的病的临床症状、体征、床症状、体征、实验室室检查有了全面的了解，那么下面有了全面的了解，那么下面请杨小青小青老老师谈谈该病的治病的治疗原原则11.杨小青：小青：补液液 DKADKA补液的目的是液的目的是扩容。容。纠正失水，降低血正失水，降低血渗透渗透压，必，必须建立两条静脉通道建立两条静脉通道 其中必其中必须用一条用一条静脉通道静脉通道专门输入胰入胰岛素以便于控制素以便于控制剂量。一般量。一般先先输等渗等渗氯化化钠液，开始液，开始时补液速度液速度应较快，在快，在2h2h内内输入入100010002000ml2000ml补充血容量，改善四周循充血容量，改善四周循环和和肾功能。第功能。第2h2h至第至第6h6h输入入100010002000ml2000ml，第，第一天一天补液量液量400040005000ml5000ml，当血糖降至，当血糖降至13.9mmol13.9mmolL L左右左右时，可开始，可开始输入入5%GS5%GS（比例糖水），防止（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免血糖下降太快、太低，以免发生生脑水水肿。对老年老年患者及心、患者及心、肾功能障碍者，功能障碍者，补液不可太快，宜密液不可太快，宜密切切观察察12.胰胰岛素治素治疗 DKADKA应用小用小剂量胰量胰岛素治素治疗，可，可使血糖使血糖稳步下降。在病程的第一个步下降。在病程的第一个24h24h，我科均采用持，我科均采用持续静滴胰静滴胰岛素治素治疗。血糖下降的速度一般以每小血糖下降的速度一般以每小时约降低降低3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜。如宜。如2h2h血糖无明血糖无明显下降，胰下降，胰岛素用量可加倍。每小素用量可加倍。每小时测快速血糖快速血糖1 1次，依血糖水平随次，依血糖水平随时调整胰整胰岛素素剂量量13.纠正酸中毒正酸中毒 轻症者症者经补液及胰液及胰岛素等治素等治疗后，后，酸中毒可逐酸中毒可逐渐得到得到纠正，不必正，不必补碱。碱。当血当血pHpH低至低至7.17.17.07.0时或碳酸或碳酸氢根低于根低于5mmol5mmolL L时才才给适量碳酸适量碳酸氢钠14.补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随随尿排出；呕吐也会使尿排出；呕吐也会使钾丧失；不失；不进食食钾得得不到不到补偿更加重了更加重了钾的缺乏，所以必的缺乏，所以必须补钾。根据血。根据血钾、心、心电图、尿量等，把握、尿量等，把握补钾的的时间及量，做到及量，做到见尿尿补钾，补钾速度速度不宜超不宜超过每小每小时氯化化钾1.5g1.5g，切忌静推，不，切忌静推，不得渗出血管外得渗出血管外15.抗生素抗生素 感染常是本症的主要感染常是本症的主要诱因，而酸中因，而酸中毒又常并毒又常并发感染，即使找不到感染感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白只要患者体温升高、白细胞增多，即胞增多，即应予以抗生素治予以抗生素治疗。其它其它 对症症处理及消除理及消除诱因。因。16.何何霁由于由于该病病员知知识缺乏，缺乏，对疾病未引起疾病未引起重重视而延而延误治治疗，那么，那么请李婷婷老李婷婷老师讲一下一下该病的主要病的主要护理理诊断断17.李婷婷李婷婷体液不足体液不足 与脱水有关与脱水有关电解解质紊乱紊乱 低效型呼吸形低效型呼吸形态（深大呼吸）（深大呼吸）与与酮症酸中毒有症酸中毒有关关 急性意急性意识障碍（昏睡）与障碍（昏睡）与DKADKA有关有关舒适的改舒适的改变 恶呕吐与呕吐与DKADKA有关有关知知识缺乏缺乏 （饮食、疾病、用食、疾病、用药等）与信息来等）与信息来源有限有关源有限有关营养失养失调 低于机体需要量，与低于机体需要量，与进食减少与糖、食减少与糖、蛋白蛋白质、脂肪代、脂肪代谢紊乱有关；紊乱有关；18.自理缺陷自理缺陷 与急性意与急性意识障碍有关障碍有关潜在并潜在并发症症 有窒息的危有窒息的危险 与与恶心呕吐有关心呕吐有关 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与营养不良、养不良、水水肿、机体抵抗力下降、机体抵抗力下降 等因素有关等因素有关 有并有并发低血糖的危低血糖的危险 与持与持续静滴胰静滴胰岛素、不能素、不能进食有关食有关 血栓栓塞；血栓栓塞；脑水水肿；成人呼吸窘迫；成人呼吸窘迫综合征（合征（ARDSARDS）：少）：少见19.何何霁u李婷婷老李婷婷老师把把该病病员的相关的相关护理理诊断断作了全面的作了全面的讲解，那么下面解，那么下面请责任任护士士韩冬梅老冬梅老师谈谈该病病员的的护理措施理措施u体位体位 去枕平卧位，取去枕平卧位，取头偏向一偏向一侧。呕。呕吐后及吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道通清理呼吸道，保持呼吸道通畅。20.遵医嘱吸氧、心遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通、建立静脉三通道道补液液纠酸控制血糖治酸控制血糖治疗。严密密观察察 体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压及及意意识变化。化。协助医生完善相关助医生完善相关辅助助检查，如，如电解解质、血气、肝血气、肝肾功能、血常功能、血常规等。低血等。低血钾病病人人应做心做心电图监测。为病情的病情的观察判断察判断和和观察治察治疗效果提供客效果提供客观依据。依据。21.遵医嘱用遵医嘱用药，严格掌握格掌握输液速度，尤液速度，尤其是第一个其是第一个2424小小时应充分充分补充血容量，充血容量，但老年人、心肺功能不全者但老年人、心肺功能不全者应注意注意输液不易液不易过多多过快，以免快，以免发生肺水生肺水肿。密切密切监测血糖，避免血糖下降血糖，避免血糖下降过快快过低而低而发生生脑水水肿，以每小，以每小时下降下降3.96.1.1mmol/l3.96.1.1mmol/l为宜。症状不典型及老宜。症状不典型及老年人年人应适当增加适当增加监测次数，以便随次数，以便随时观察病情察病情变化。化。22.加加强口腔、皮肤及生活口腔、皮肤及生活护理理 保持皮保持皮肤清肤清洁干燥干燥,q2h,q2h翻身，穿翻身，穿宽松棉松棉质的的衣服和衣衣服和衣裤，预防圧防圧疮的的发生。注意生。注意保暖，避免保暖，避免烫伤。意意识清楚后，可清楚后，可给流流质或半流或半流质糖尿糖尿病病饮食，以食，以满足机体需要，加足机体需要，加强营养，养，增增强皮肤皮肤弹性。性。准确准确记录2424小小时出入量。出入量。23.做好心理做好心理护理理 做好病人及家属与医做好病人及家属与医生之生之间的沟通。的沟通。活活动护理：病情好理：病情好转时，指，指导室内活室内活动。胰胰岛素素护理理 （详见后）后）24.何何霁u由于我由于我们积极有效的极有效的抢救和救和护理，理，该病病员病情恢复很快，第二天停病危、病情恢复很快，第二天停病危、吸氧、心吸氧、心电监护，静脉，静脉输入胰入胰岛素改素改为皮下注射注射胰皮下注射注射胰岛素，静脉素，静脉输入常入常规药物，血糖物，血糖监测已改已改为每日每日7 7次，次，针对该病人的病人的实际情况以及我情况以及我们专科的科的特点，那么下面我特点，那么下面我谈谈血糖血糖监测的重的重要性要性25.何何霁u输注胰注胰岛素病素病员至少需至少需Q2hQ2h监测一次血糖，一次血糖，根据血糖情况根据血糖情况调节胰胰岛素素输注速度，血糖注速度，血糖下降情况每小下降情况每小时不能超不能超过3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L，最好是最好是2-4mmol/L2-4mmol/L，而，而DKADKA病病员当血糖降低当血糖降低到到13.9mmol/L13.9mmol/L时，那么生理，那么生理盐水就改水就改为输注比例糖水注比例糖水26.u每个血糖每个血糖值反反应的意的意义不一不一样，比如黎明，比如黎明现象，即夜象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖血糖控制良好，也无低血糖发生，生，仅于黎明短于黎明短时间出出现高血糖，可能高血糖，可能由于清晨皮由于清晨皮质醇生醇生长激素等胰激素等胰岛素拮抗激素拮抗激素分泌增多所致。素分泌增多所致。苏木杰效木杰效应：即在夜：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但，但导致体内胰致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，素拮抗激素分泌增加，继而而发生低血糖后的反跳性高血糖（于生低血糖后的反跳性高血糖（于0 0、2 2、4 4、6 6、8 8时）测定血糖有助于定血糖有助于鉴别高血糖的原高血糖的原因。它因。它们两个是截然相反的，黎明两个是截然相反的，黎明现象要象要求睡前注射胰求睡前注射胰岛素加量，素加量，苏木杰效木杰效应要求要求我我们睡前或晚餐前胰睡前或晚餐前胰岛素用量减量素用量减量27.u当当时血糖血糖监测是反是反应上次胰上次胰岛素的用素的用量、病量、病员进食的情况等，医生根据血食的情况等，医生根据血糖糖监测值调整上次胰整上次胰岛素的注射素的注射剂量量28.何何霁u血糖血糖监测对该病病员非常重要，胰非常重要，胰岛素素的使用已是不可缺少的。的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷胡茂婷老老师为什么什么29.胡茂婷胡茂婷u因因为酮症酸中毒常症酸中毒常为一型糖尿病的急一型糖尿病的急性并性并发症，而一型糖尿病是由于胰症，而一型糖尿病是由于胰岛素分泌素分泌绝对不足引起的，必不足引起的，必须以外源以外源性胰性胰岛素来代替素来代替30.何何霁u胡茂婷老胡茂婷老师已已讲了胰了胰岛素的使用在素的使用在该病病员的治的治疗中非常重要，首先急性期中非常重要，首先急性期静脉滴注胰静脉滴注胰岛素，素，强调一点，静脉滴一点，静脉滴注只能是普通胰注只能是普通胰岛素，而恢复期素，而恢复期须皮皮下注射胰下注射胰岛素，那么下面素，那么下面请庞晴老晴老师（糖尿病（糖尿病专科科护士）士）为我我们讲下胰下胰岛素的相关知素的相关知识31.庞晴晴u来源来源 胰胰岛素于素于19211921年由加拿大人班廷首年由加拿大人班廷首先先发现。19221922年开始用于年开始用于临床，同床，同时救治了救治了一位一位濒临死亡患者使他存活到死亡患者使他存活到3535岁。为了了纪念班廷，把他的生日念班廷，把他的生日1111月月1414日定日定为世界糖尿世界糖尿病日病日胰胰岛素是由胰腺的胰素是由胰腺的胰岛B B细胞所胞所产生，并且生，并且是第一个被是第一个被测序的蛋白序的蛋白质激素，也是首次激素，也是首次通通过重重组DNADNA技技术生生产的蛋白的蛋白质胰胰岛素由素由5151个氨基酸残基个氨基酸残基组成，分子量成，分子量为60006000由由A A、B B两条两条链通通过两条二硫两条二硫键连接而接而成成32.u种种类 按作用按作用时间优泌泌乐和和优泌泌乐2525、诺和和锐和和诺和和锐30 (30 (超短效超短效)R =R =常常规 （短效）（短效）N =NPH N =NPH （中效）（中效）L =Lente (L =Lente (长效）效）U =Ultralente U =Ultralente 来得来得时 预混混 70/30=70%70/30=70%中效中效 和和30%30%短效短效预混混50/50=50%50/50=50%中效和中效和50%50%短效短效预混混优泌泌乐25=2525=25超短效超短效+25 N+25 N 诺和和锐30=3030=30超短效超短效+70 N+70 N 33.u按按浓度度U-40U-40：4040单位位/毫升毫升U-100U-100：100100单位位/毫升，常毫升，常专用于胰用于胰岛素笔。素笔。国内胰国内胰岛素均素均为4040单位位/毫升，毫升，国外胰国外胰岛素素则两种都有。患者在用注两种都有。患者在用注射器抽取胰射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己素之前必需搞清楚自己使用的是哪种使用的是哪种浓度胰度胰岛素，否素，否则后果后果严重重34.u按生按生产厂家厂家美国礼来公司：美国礼来公司：优泌林（泌林（R R、N N、70/3070/30）系）系列；列；优泌泌乐系列（系列（优泌泌乐和和优泌泌乐2525）；）；优伴伴2 2笔；笔；优伴伴经典笔典笔丹麦丹麦诺和和诺德公司：德公司：诺和灵系列（和灵系列（R R、N N、和和50R50R）；）；诺和和锐系列（系列（诺和和锐和和诺和和锐3030）；）；诺和笔和笔吉林通化吉林通化东宝：甘舒霖系列，宝：甘舒霖系列，东宝自宝自动笔，笔，东宝宝电子笔子笔塞塞诺菲：来得菲：来得时（甘精胰（甘精胰岛素）素）中国万邦公司：中国万邦公司：动物胰物胰岛素素30R30R35.u保存保存 冷藏冷藏2-82-8度度 2525度以下室温（度以下室温（2828天）天）避免避免过冷或冷或过热36.u装装载系系统1ml1ml空空针胰胰岛素素专用注射空用注射空针（4040单位，位，100100单位）位）胰胰岛素素泵37.u注射方式：正确的胰注射方式：正确的胰岛素注射方法素注射方法应是是:皮下注射皮下注射为确保胰确保胰岛素的吸收素的吸收稳定可靠定可靠,就要真正做就要真正做到皮下注射，到皮下注射，针头若插入若插入过深（到达肌肉）深（到达肌肉）或者或者过浅浅(仅到表皮到表皮),),胰胰岛素吸收速度将会受素吸收速度将会受到影响。到影响。38.注射部位注射部位u人体最适合胰人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大素注射的部位是腹部，其次是大腿外腿外侧，手臂外，手臂外侧4 4分之分之1 1处和臀部。主要是因和臀部。主要是因为这些部位下面都有一些部位下面都有一层可吸收胰可吸收胰岛素的皮下脂肪素的皮下脂肪组织而没有而没有较多的神多的神经分布，注射分布，注射时不舒适的感不舒适的感觉相相对较少。在腹部少。在腹部进行注射行注射时应注意要在以肚注意要在以肚脐为中心中心3 35 5公分外的两公分外的两侧的一个手掌的距离内的一个手掌的距离内注射，越往身体两注射，越往身体两侧皮下皮下层越薄，越容易扎到肌越薄，越容易扎到肌肉肉层。同。同样，在大腿上注射，在大腿上注射时也只能由前面或外也只能由前面或外侧面面进行大腿注射，因行大腿注射，因为大腿内大腿内侧有有较多的血管多的血管和神和神经分布，不适宜分布，不适宜进行注射行注射39.胰岛素注射部位的轮换40.应注意注射部位的轮流更换，每次注射间隔距离应在1-2CM，而且不能在伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射41.胰胰岛素作用素作用时间比比较种种类 起效起效时间 最佳最佳时间 持持续时间超短效超短效 5-15 20-405-15 20-40分分钟 3.5-43.5-4小小时短效短效R 30R 30分分钟 1-3 1-3 小小时 6-86-8小小时 中效中效N 1N 1小小时 4-124-12小小时 18-2418-24小小时30R 3030R 30分分钟 2-122-12小小时 18-2418-24小小时 长效效 3-43-4小小时 10-1810-18小小时 24-3624-36小小时42.不良反不良反应低血糖反低血糖反应(HGR)(HGR)过敏反敏反应，全身性皮肤反，全身性皮肤反应偶偶见注射部位皮下脂肪萎注射部位皮下脂肪萎缩或或纤维组织增增生生胰胰岛素浮素浮肿胰胰岛素性屈光不正素性屈光不正胰胰岛素抵抗（少素抵抗（少见）43.低血糖反低血糖反应 包括两大包括两大类交感神交感神经兴奋的表的表现 包括包括软弱无力、弱无力、出汗、心悸、面色出汗、心悸、面色苍白、白、视物模糊、物模糊、四肢四肢颤抖、抖、饥饿感、感、恶心呕吐、心呕吐、烦躁躁等等中枢神中枢神经功能障碍功能障碍 包括意包括意识朦朦胧、定、定向力和向力和识别力逐力逐渐丧失、失、头痛、言痛、言语障碍、恐惧、慌乱、幻障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易、狂躁、易怒、精神病怒、精神病样发作、痴呆、作、痴呆、癫痫发作，作，甚至昏迷休克或死亡甚至昏迷休克或死亡44.低血糖低血糖诊治流程治流程 怀疑低血糖疑低血糖时立即立即测定血糖水平，以明确定血糖水平，以明确诊断；断；无法无法测定血糖定血糖时按低血糖按低血糖处理理 意意识清楚清楚 口服口服15-20g15-20g糖糖类食品（以葡萄糖食品（以葡萄糖为佳）佳）每每1515分分钟后后监测血糖一次血糖一次血糖血糖 3.9mmol/l3.9mmol/l再再给予予15g15g葡萄糖口服，血糖在葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l3.9mmol/l以上距下次就餐以上距下次就餐时间在一小在一小时以上，以上，继续给予含淀粉和蛋白予含淀粉和蛋白质食物。食物。45.意意识障碍障碍给予予50%50%的葡萄糖的葡萄糖20ml20ml静推，或胰高血糖静推，或胰高血糖素素0.51mg0.51mg肌肉注射。肌肉注射。1515分分钟监测血糖一次血糖一次血糖血糖3.0mmol/l3.0mmol/l继续给予予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静脉注射，血糖未恢复注射静脉注射，血糖未恢复注射5%5%或或10%10%的葡的葡萄糖加用糖皮萄糖加用糖皮质激素激素注意注意长效胰效胰岛素所致的低血糖不易素所致的低血糖不易纠正，正，应长时间输注葡萄糖，意注葡萄糖，意识恢复后至少恢复后至少监测血糖血糖24482448小小时。46.低血糖恢复低血糖恢复了解了解发生低血糖的原因，生低血糖的原因，调整用整用药。可使用可使用动态血糖血糖监测注意低血糖症注意低血糖症诱发的心的心脑血管疾病，血管疾病，监测生命体征生命体征建建议患者患者经常常进行自我血糖行自我血糖监测，避免低，避免低血糖再次血糖再次发生。生。对患者患者实施糖尿病教育，携施糖尿病教育，携带急救卡，儿急救卡，儿童及老年患者家属要童及老年患者家属要进行相关培行相关培训。47.血糖未恢复血糖未恢复了解了解发生低血糖的原因、生低血糖的原因、调整用整用药。可使用。可使用动态血糖血糖监测 静脉注射静脉注射5%5%或或10%10%的葡萄糖的葡萄糖注意低血糖症注意低血糖症诱发的心的心脑血管疾病，血管疾病，监测生命体生命体征征 加用糖皮加用糖皮质激素。注意激素。注意长效胰效胰岛建建议患者患者经常常进行自我血糖行自我血糖监测，避免低血糖再，避免低血糖再次次发生生 素所致低血糖不易素所致低血糖不易纠正，正，应长时间对患者患者实施糖尿病教育，携施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及老急救卡，儿童及老年患者年患者 输注葡萄糖，意注葡萄糖，意识恢复后至少恢复后至少家属要家属要进行相关培行相关培训，监测血糖血糖24-4824-48小小时48.何何霁u糖尿病的治糖尿病的治疗是一个是一个综合治合治疗，靠医生和，靠医生和护士是士是远远不不够的，疾病的治的，疾病的治疗需要需要 “五五驾马车”护航航药物治物治疗运运动治治疗饮食指食指导血糖血糖监测糖尿病健康教育糖尿病健康教育 健康教育健康教育贯穿在所有治穿在所有治疗中，所以必中，所以必须做好做好病人的健康指病人的健康指导，使其，使其积极参与到治极参与到治疗中来，尤中来，尤其是出院回到家中。下面其是出院回到家中。下面请韩冬梅老冬梅老师谈谈怎怎样做好做好该病人的出院指病人的出院指导（糖尿病特点：大（糖尿病特点：大门诊 ，小病房。健康教育）小病房。健康教育）49.韩冬梅冬梅继续糖尿病糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食，禁食高糖食品及高脂肪食品，食品，饮食定食定时定量，可多吃定量，可多吃绿叶蔬菜叶蔬菜注意个人注意个人卫生，勤洗澡、更生，勤洗澡、更换内衣，每日内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及征象，及时就医就医按医嘱按医嘱继续使用胰使用胰岛素治素治疗，密切，密切监测血血糖，糖，严防低血糖的防低血糖的发生生预防感冒，注意防感冒，注意饮食食卫生，平生，平时可可进行行轻体力活体力活动锻炼，增，增强体体质 平平时注意多注意多饮水，尤其夏季，不可人水，尤其夏季，不可人为限限制制饮水量水量50.随身携随身携带糖尿病病人随糖尿病病人随访卡及糖果，卡及糖果，以防止外出以防止外出时发生意外生意外保持良好情保持良好情绪，指，指导家属配合患者家属配合患者调节情情绪，防止精神刺激及情，防止精神刺激及情绪剧烈波烈波动按医嘱每按医嘱每1-21-2周复周复诊1 1次，不可自行停次，不可自行停药或减量或减量如感身体不适，即使就医并出示糖尿如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随病随访卡，不可随便用卡，不可随便用药，以免延，以免延误病情病情51.何何霁u糖尿病是糖尿病是终身疾病，治身疾病，治疗也是也是综合治合治疗，病病员病程病程长，每天几次的血糖，每天几次的血糖监测及胰及胰岛素注射素注射给病人病人带来了很多大的痛苦与来了很多大的痛苦与不便，部分病不便，部分病员及家属承受不了各方面及家属承受不了各方面的的压力而放弃力而放弃导致了病致了病员并并发症的提前症的提前到来甚至死亡。所以我到来甚至死亡。所以我们作作为医医护工作工作者者应该全面掌握疾病的相关知全面掌握疾病的相关知识，为病病员的健康助一臂之力。的健康助一臂之力。护士作士作为糖尿病糖尿病教育的主力教育的主力军，对糖尿病相关知糖尿病相关知识应该有所了解，下面我有所了解，下面我们共同复共同复习，也希望，也希望在座的各位姐妹参与在座的各位姐妹参与进来。提来。提问：52.酮体的体的产生及生及组成成血糖的正常血糖的正常值空腹血糖正常空腹血糖正常值餐后血糖餐后血糖 餐后血糖的正常餐后血糖的正常值 葡糖糖耐量葡糖糖耐量试验空腹葡糖糖受空腹葡糖糖受损 葡糖糖耐量受葡糖糖耐量受损 糖尿病糖尿病诊断断标准准 53.酮体的体的产生生 糖尿病加重糖尿病加重时，胰，胰岛素素绝对缺乏，三缺乏，三大代大代谢紊乱，不但血糖明紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝加，脂肪酸在肝脏经 氧化氧化产生大量乙生大量乙酰辅酶A A，由，由于糖代于糖代谢紊乱，草紊乱，草酰乙酸不足，乙乙酸不足，乙酰辅酶A A不能不能进入三入三羧酸循酸循环氧化供能二氧化供能二缩合成合成酮体：同体：同时由于蛋由于蛋白白质合成减少，分解增加，血中成糖、成合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸氨基酸均增加，使血糖、血均增加，使血糖、血酮进一步增高。一步增高。酮体的体的组成成 羟丁酸、乙丁酸、乙酰乙酸和丙乙酸和丙酮血糖的正常血糖的正常值 空腹空腹3.96.1mmol/l 3.96.1mmol/l 餐后餐后 7.8mmol/l7.8mmol/l空腹血糖定空腹血糖定义 ：810810小小时无任何无任何热量量摄入入测的血糖的血糖餐后血糖定餐后血糖定义：开始吃第一口：开始吃第一口饭时2 2小小时后后测得的得的血糖。血糖。54.葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）成人口服成人口服75g75g无水无水葡萄糖或葡萄糖或82.5g82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于含一分子水的葡萄糖，溶于250300ml250300ml水中，水中，510510分分钟饮完。空腹及开始完。空腹及开始饮葡萄糖后葡萄糖后1 1、2 2、3 3小小时静脉血静脉血浆葡萄糖。儿葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重童服糖量按每公斤体重1.75g1.75g计算，算，总量不超量不超过75g75g。馒头餐餐 需需100g100g标准面粉制作的准面粉制作的馒头空腹葡萄糖受空腹葡萄糖受损是指空腹血糖是指空腹血糖 6.1mmol/l,6.1mmol/l,7.0mmol/l7.0mmol/l葡萄糖耐量受葡萄糖耐量受损 餐后血糖餐后血糖7.8mmol/l,7.8mmol/l,11.1mmol/l11.1mmol/l55.糖尿病的糖尿病的诊断断标准准为：糖尿病症状加：糖尿病症状加任意任意时间血血浆葡萄糖葡萄糖 11.1mmol/l11.1mmol/l或或空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l，或，或OGTT2OGTT2小小时葡萄糖葡萄糖11.1mmol/l.11.1mmol/l.需重复一次确需重复一次确认，诊断才能成立。断才能成立。糖尿病症状是指多尿、糖尿病症状是指多尿、烦渴和渴和难于解于解释的体重减的体重减轻。56.何何霁：非常感非常感谢各位的参与，掌声鼓励。各位的参与，掌声鼓励。今天我今天我们科室的科室的护理理查房到此房到此结束，束，有不当之有不当之处，敬，敬请指正。指正。请护士士长总结。57.护士士长：非常感非常感谢在座的各位老在座的各位老师，能在工作的，能在工作的百忙之中来参加今天我百忙之中来参加今天我们科室的科室的查房房讨论，谢谢！今天今天查房房讨论的是一个非常典型的的是一个非常典型的DKADKA病例，病例，抢救成功的喜悦也曾和救成功的喜悦也曾和陈金金华老老师分享分享过，在此，我提，在此，我提议：为我我优秀的秀的团队鼓掌鼓励。今天大家踊鼓掌鼓励。今天大家踊跃发言，主持人表言，主持人表现出色，每个出色，每个环节都有小都有小结，非常到位。，非常到位。何老何老师、庞老老师两位糖尿病两位糖尿病专科科护士的士的护理理组长表表现优秀，我个人秀，我个人认为，查房内容房内容具体、全面，希望能具体、全面，希望能对大家平大家平时的工作有的工作有所帮助。所帮助。58.护士士长：糖尿病由于糖尿病由于“大大门诊，小病房，小病房”的特点，的特点，强调糖尿病教育。今天我糖尿病教育。今天我们这个病例，突出的个病例，突出的护理理问题是：知是：知识缺乏，那么，缺乏，那么，护士作士作为教育的主体，教育的主体，首先是我首先是我们教育者的培教育者的培训问题，今天，今天就是就是对大家大家进行教育培行教育培训的的过程，希程，希望通望通过我我们教育能力的提高，用我教育能力的提高，用我们的的专业形象和感召力，去影响和帮助形象和感召力，去影响和帮助到身到身边的每一个需要帮助的糖尿病病的每一个需要帮助的糖尿病病人。人。59.护士士长：在糖尿病胰在糖尿病胰岛素注射技素注射技术这一一块，我重点我重点强调：注射装置的正确：注射装置的正确选择。在糖尿病病人胰在糖尿病病人胰岛素治素治疗过程中，往往程中，往往医生只关注医生只关注结果，而我果，而我们更更应关注的是关注的是过程。不断的学程。不断的学习，让我我们变得更得更专业。胰胰岛素注射技素注射技术指南（指南（20112011版）介版）介绍。60.大科科大科科护士士长（陈金金华）：）：今天今天肾内、内分泌科的内、内分泌科的护理理查房非常成功，房非常成功，表示祝表示祝贺。前面黄老前面黄老师对今天的今天的查房作了很好的房作了很好的总结。分享今天的分享今天的护理理查房我有很多体会和感触，房我有很多体会和感触，也学也学习到了很多，又有了一些科研到了很多，又有了一些科研论文思路文思路了。今天黄老了。今天黄老师科室的科室的查房形式房形式较新新颖，用，用了了PPTPPT，使参与者更能一目了然，有，使参与者更能一目了然，有问答的互答的互动环节，很好。何老，很好。何老师、庞老老师两位两位专科科护士士给我我们指明了指明了护士士职业发展的方向。展的方向。希望通希望通过今天的学今天的学习，能将所学用于工作中。，能将所学用于工作中。（结合合临床提床提问）请护理部理部杨主任指主任指导。61.护理部副主任（理部副主任（杨邦翠）：邦翠）：今天参加大内科今天参加大内科组织的的护理理查房，房，非常高非常高兴地看到了内科地看到了内科护理姐妹的理姐妹的风采。在内科病人非常之多的情况下，采。在内科病人非常之多的情况下，有有这样多的同志用休息多的同志用休息时间来参加今来参加今天的学天的学习，非常好。今天的，非常好。今天的查房非常房非常成功，成功，组织形式很好，内容丰富，形式很好，内容丰富，护士士长和科和科护士士长已作了很好的已作了很好的总结和和点点评，糖尿病病人分布在全院各科室，糖尿病病人分布在全院各科室，希望通希望通过今天的学今天的学习，能使大家在今，能使大家在今后的工作中更后的工作中更专业、更、更规范。范。62.