脊髓损伤的护理-.ppt

LOGO可编辑脊髓损伤的护理康复科 钟明秀1概述v脊髓损伤(SCI)v是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍.v是一种严重的致残性损伤往往造成患者不同程度的截瘫.原因以高空坠落最多，车祸次之，打击伤、砸伤、运动损伤较少.v脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。v后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症.2v脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。v1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。3面临新的挑战康复v如何长期护理脊髓损伤患者？v如何提高他们的生活自理能力和生活质量？v如何使他们重返社会？4康复目的vSCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理、行动及工作能力。vSCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。5骨质疏松植物神经过反射疼痛异位骨化深静脉血栓及肺栓塞呼吸系统并发症泌尿系统并发症压疮脊髓损伤的脊髓损伤的并发症并发症6压疮v压疮又称褥疮，是因身体局部过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏死而形成。压疮好发于脊髓损伤瘫痪区域的骨突部，如骶尾部、大粗隆部、坐骨结节部、跟骨部、肩胛骨部、棘突部、头后部。7压疮的预防及护理v定时变换体位v减轻骨突出部位受压v选择良好的坐垫和床垫v改善全身的营养状况v皮肤护理v向患者及家属进行防治压疮的教育8定时变换体位v应防止患者某一部位长时间持续受压。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2h；坐位时应间隔2030min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30S，以改善受压部位的血液循环。9v减轻骨突出部位受压：可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部。v选择良好的坐垫和床垫：床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性能。坐垫厚约10cm为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气。v改善全身的营养状况：保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。10皮肤护理v保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。11泌尿系统并发症v脊髓损伤患者通常存在排尿功能障碍、尿道解剖结构及泌尿系统病理生理的改变，进而引起尿动力学的变化，如处理不当很容易出现反复泌尿系感染、泌尿系结石，甚至引起肾积水及肾功能损害。因此，尽早评估泌尿系功能的障碍，确定正确的阶段性膀胱管理模式并进行恰当地防治至关重要。12泌尿系统并发症的预防及护理v保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次；大小便污染时及时清洗，动作轻柔勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的“尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流管及尿袋以保持会阴部免受尿液的浸渍。v受伤后2周内持续引流尿液。以后每24h开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染13泌尿系统并发症的预防及护理v尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。v可口服预防结石形成的药物，多饮水，4000mld，有利于冲洗尿中沉渣。v训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿。v经常变换体位，进行力所能及的主、被动锻炼以预防尿路结石形成。14泌尿系统并发症的预防及护理v定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。v湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。v呼吸功能训练，手法辅助排痰。v监测肺部体征、行血气分析及痰培养。v注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。15呼吸系统并发症的预防及护理v定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。v湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。v呼吸功能训练，手法辅助排痰。v监测肺部体征、行血气分析及痰培养。v注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。16深静脉血栓及肺栓塞预防v机械预防法：可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促使下肢静脉流加速，避免血液滞留。禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。v药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拈抗剂等。有出血风险的患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。17深静脉血栓及肺栓塞护理v护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。18异位骨化的护理v异位骨化病因为异位骨化是发生在软组织内异常位置的骨形成。是脊髓损伤常见的并发症，有1635出现异位骨化，多在伤后14个月内发生3，偶有迟至数年后发生者。常发生在损伤平面以下，局部红、肿、热、硬结，最常见于髋关节附近，膝、肩、肘关节少见。v护理措施：活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。如确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。早期局部冰水冷敷，减轻局部炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。19疼痛的护理v疼痛的原因为脊髓损伤后平面以下部位的感觉异常性疼痛。公认的统计是：1/31/2脊髓损伤患者有疼痛，其中1020达到严重程度并影响日常生活，5最严重者需要手术治疗。确切的原因目前仍不清楚。疼痛发生的诱因包括感染、压疮、痉挛、天气变化、发烧、泌尿系感染、吸烟、情绪波动等。v护理措施：尽量解除增加疼痛的各种诱因，疼痛往往会明显减轻。首选为药物，常用非甾体类消炎镇痛药，抗抑郁药、麻醉类镇痛药较少使用。也可采用低温、电刺激等物理疗法，以及外科手术疗法。目前提出疼痛是心理异常病态行为，采用催眠术、放松术、教育等均有助于治疗。20植物神经过反射的护理v植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高40mmHg以上，1mmHg=0.133kPa)、心动过缓或过速。处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。21骨质疏松的预防及护理v脊髓损伤后，骨代谢迅速发生改变，导致骨质量降低、骨结构破坏，骨折危险性增加。骨质疏松的诊断标准为：以年轻、健康白人女性股骨近端和腰椎骨密度为标准，低于2.5倍标准差即可诊断。早期干预措施包括药物治疗如二磷酸盐类，物理疗法如被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁场等。应定期检查骨密度，积极防治骨质疏松、预防病理性骨折。22脊髓损伤康复的设施及条件v病房内应宽敞,病床之间的间隙应不少于1.5米,方便轮椅的出入和上下床.v地面应防滑,厕所应宽大均以坐式马桶为主,两侧要有扶手.洗澡间应有软管喷头同样应有扶手v所有走廊,床头,厕所,洗澡间应安装呼叫护士按钮.v床应有护栏,可摇起,床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮垫.v病区应配备体位垫.v病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时体温控制不良.23恢复期护理(伤后2到6个月内)v一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。v1.肌力训练v重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；v肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；v肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。v训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能v脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。24v2.肌肉与关节牵张v包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张v月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。v内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。v跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。25v3.坐位训练v正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。v床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。v实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。v坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。26v4.转移训练v包括独立转移和帮助转移。v帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。v独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。27v5.步态训练v6.轮椅训练v注意每坐30min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。v7.消化系统护理v饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的食物.有利于大便的排出.注意钙的补充.28v8.小便训练v病情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法.v制定饮水排尿导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。具体方案为:v早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水200ml,8pm到次日6am不再饮水.v常用方法：耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再把手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。29v9.大便的护理：v脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训练和处理，多数患者的排便功能能够改善。常用的排便训练方法有：用手指刺激肛门；用药物塞肛；人工排除。通常，排便训练（每天或隔天一次）按病人的不同需要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩，以增加腹内压，亦有助于排便。30心理护理v脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期，医学上称之为“休克期”。v随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又不想承认现实，医学上称之为“否认期”。v当数月过去，病人仍无好转，而且残疾带来很多生活上的不便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。v如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人交往，树立战胜残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就会转而正视现实，承认现实，顽强地生活下去，进入医学上所称的“承受期”。31脊髓损伤水平与功能预后损伤水平最低位有功能肌肉活动能力生活活动能力C45膈肌,斜方肌,三角肌,肱二头肌电动、特制轮椅驱动完全依赖C6胸大肌轮椅驱动中度依赖C7T1肱三头肌轮椅实用大部自理T6上部肋间肌、上部背肌用连腰带的支架、扶拐步行大部自理T12腹、胸、背肌带短腿支架、扶手杖基本自理L4股四头肌步行，不用轮椅基本自理32锻炼方法 v截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要方面。应当积极加强锻炼。33v一.床上锻炼v（一）整体锻炼1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习屈、伸膝动作。3435v3、腹部肌肉锻炼：v床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。36v4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈37v（二）锻炼“坐”1、锻炼程序：卧床-靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。2、保护方法：（1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。（2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。（3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。38v二、离床锻炼由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离床锻炼打好基础。在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前，患者要依靠辅助工具进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆步态）。v因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆等肌群肌力的加强，对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。39v（一）锻炼“站”1、锻炼程序：404142v保护：v（1）开始练习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米，两足的间距与肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂直线，以防膝后弓。v（2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。v（3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐升高，以增强膝部力量的锻炼。v（4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。43v（二）锻炼“走”v1、锻炼程序：v扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶双棍走-扶单棍走-自走44454647v2、配合运动：（1）扶双杠左、右侧横走。（2）扶床头或双杠练习蹲站动作。（3）在床边练习坐、站动作。（4）用拐或棍练习蹲、站动作。（5）用拐或棍练习单侧腿的动作。（6）床边坐，双腿、单腿负重（于踝部）练习抬腿。48v3、保护：（1）提腰：适于开始练走阶段，提腰的目的是协助病人迈步，并能起保护作用，防止摔倒。双手提腰法：护理员在病人身后用两手抓住病人腰带，掌心向上。病人迈左腿时，护理员左手协助病人提起左侧腰胯，右手顶住病人腰部，同样，迈右腿时，右手提腰，左手顶住腰部。4950v单手提腰法：护理员用一手抓住病人腰带。病人迈左腿时，手向右旋转，将病人左侧腰胯提起，并可用腿顶住病人左腿协助迈步。同样，迈右腿时，手向左旋转，提右腰，顶住右腿协助迈步。（2）扶腰：适于练走比较稳定阶段，护理员用手扶住病人腰带或衣服，以解除病人胆怯心理，起到保护作用。（3）推膝：病人稍有膝软，但可不用绑竹板，此时，为协助练走，护理员可蹲在病人前面，用两手轻轻推住病人两膝，随着病人向前迈步而向后移行，防止病人膝部打弯。51（4）护行：病人扶拐、扶棍行走比较稳定时，护理员不应远离病人，仍应紧跟病人身后，虽然放手，但不放眼，密切注意，防止摔倒52辅助工具的使用 v一、竹板适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。v二、拉绳法膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步5354v踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂5556