护理个案分享.ppt

一例肺部感染的个案护理 呼吸科：段鸿露一.病 例 介 绍基本资料 床号：50床 姓名：冯先生 性别：男 年龄：70岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。发热、咳嗽、咳痰4-9A医院 左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染5-4转C医院 转我科进一步治疗 5-16 一.病史回顾一.病 例 介 绍既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼一.病 例 介 绍 主要诊断 次要诊断1.肺部感染 2.2型糖尿病 3.帕金森氏病 4.老年性痴呆 、二、入二、入 院院 时时 评评 估估 生命体征：生命体征：T:T:3 37.27.2 P:P:9393次次/分分 R:2R:27 7次次/分分 BP1BP10909/7575mmHgmmHg SpO2SpO2：98%98%活动情况活动情况 ：活动级别：活动级别：级、级、跌倒的风险：康复期有高危跌倒的风险：康复期有高危 ADL ADL评分评分1010：完全依赖照顾者（排泄）：完全依赖照顾者（排泄）肌力：肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5 5级，双下肢肌力级，双下肢肌力4 4级；级；皮肤情况：皮肤情况：BradenBraden评分评分1 12 2分分 重度危险重度危险 休息情况：睡眠质量可休息情况：睡眠质量可 营养情况：营养情况：BMI:18.97kg/mBMI:18.97kg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9)吞咽情况：吞咽情况：吞咽困难吞咽困难5 5级，床边饮水试验不通过，留置胃管级，床边饮水试验不通过，留置胃管 认知功能：功能障碍，认知功能：功能障碍，AMT(AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官情况：五官情况：听力障碍听力障碍 日期日期/项项目目WBCWBC(4.0-(4.0-10.0G/L)10.0G/L)中性粒细中性粒细胞胞（2.0-6.9G/LG/L）降钙素原降钙素原ug/Lug/L（0-0-0.050.05）C C反应蛋反应蛋白白ug/Lug/L（0-30-3）尿液细尿液细菌定量菌定量（0-110-11）4-27（外院）13.0313.0312.112.15-165-1610.0910.0910.0910.091.871.8740.440.45875-215-218.488.485.775.770.280.2828.728.7926四、实验室检查四、实验室检查日期日期/项目项目NaNa+mmol/Lmmol/LGluGlummol/Lmmol/LAlbAlbg/Lg/L血红蛋白血红蛋白g/Lg/L5-165-16131.710.510.527.327.31191195-215-21129.26.96.93535123123三、辅助检查辅助检查 胸部胸部X X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率心电图：窦性心率五、入五、入 院院 后后 治治 疗疗医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况：用药情况：抗生素：左克、新朗欧抗生素：左克、新朗欧+左克左克 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼营养药：兰尼 营养液：瑞代营养液：瑞代+氯化钾氯化钾六、主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题 根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题病学的核心问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常血糖异常误吸的风险误吸的风险压疮压疮照顾者知识的缺乏照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价呼吸呼吸顺畅顺畅呼吸呼吸频率频率（次（次/分）分）呼吸呼吸节律节律排出排出痰液痰液异常呼吸音异常呼吸音SaO2意识内意识内容的下容的下降、咳降、咳嗽无力、嗽无力、痰液粘痰液粘稠、引稠、引流不畅流不畅1.清清理理呼呼吸吸道道无无效效入入院院第第一一天天1 1、每、每1-21-2小时翻身、扣背，更小时翻身、扣背，更换体位；换体位；2 2、保持氧气的湿化；、保持氧气的湿化；3 3、予纤维支气管镜下吸痰；、予纤维支气管镜下吸痰；4 4、动态评估病人的呼吸状态；、动态评估病人的呼吸状态；5 5、获得血氧饱和度大于、获得血氧饱和度大于95%95%；6 6、遵医嘱吸氧、遵医嘱吸氧;7 7、听诊双肺呼吸音、湿罗音、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；的变化；8 8、观察痰的颜色、性质、量，、观察痰的颜色、性质、量，必要时予痰培养；必要时予痰培养；9 9、遵医嘱予消炎、化痰药物、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。治疗。急促急促27-2927-29浅快浅快自主自主咳咳+吸吸痰、痰、痰量：痰量：44ml44ml、颜色：颜色：黄色黄色粘痰粘痰双肺呼吸音双肺呼吸音粗，可闻及粗，可闻及湿罗音湿罗音9898（吸吸氧）氧）3d1010、建议晨起机械辅助排、建议晨起机械辅助排痰痰1/1/日；日；1111、床上坐位、床上坐位3030分钟分钟2/2/日，日，逐渐增加坐位的时间逐渐增加坐位的时间20-3020-30浅快浅快黄色黄色粘痰粘痰双上肺可双上肺可闻及干啰闻及干啰音、肺中、音、肺中、底可闻及底可闻及湿啰音湿啰音7d1212、离床坐轮椅、离床坐轮椅3030分钟。分钟。20-2520-25规规则则白色白色粘液粘液98988d顺畅顺畅20-2220-22规规则则白色白色粘液粘液肺中、底肺中、底闻及小许闻及小许啰音啰音9999第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价体体温温呼呼吸吸频频率率口腔口腔清洁清洁尿量尿量尿细尿细菌定菌定量量排尿排尿情况情况痰色痰色血象血象指标指标反复感反复感染、坠染、坠积性肺积性肺炎、长炎、长期卧床、期卧床、抗生素抗生素耐药耐药2.2.内内环环境境紊紊乱乱入入院院第第一一天天1 1、观察体温的变化、观察体温的变化6/6/日；日；2 2、观察实验室指标；、观察实验室指标；3 3、观察病人的精神状态，、观察病人的精神状态，警觉性，听诊肺部啰音；警觉性，听诊肺部啰音；4 4、观察尿量，颜色、性质，、观察尿量，颜色、性质，保证出入平衡，复查尿常规；保证出入平衡，复查尿常规；6 6、避免有创性操作，减少、避免有创性操作，减少吸痰次数；吸痰次数；7 7、观察痰量的情况，必要、观察痰量的情况，必要时进行痰培养。时进行痰培养。8 8、及时更换衣服，避免受、及时更换衣服，避免受凉，保持床单位的清洁凉，保持床单位的清洁.37.37.2 22727粘膜粘膜完整、完整、舌苔舌苔白、白、厚、厚、异味异味2000m2000ml l587587自主自主排尿、排尿、接保接保鲜袋鲜袋深正深正常常3 34d38.38.4 429294 47d36.36.3 32020无异无异味、味、清洁清洁2350m2350ml l926926有意有意识提识提醒照醒照顾者顾者黄色黄色5 5专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格洗手。3、避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价血血钠钠血钾血钾神志神志肌力肌力机体摄机体摄入量不入量不足足 、发、发热、出热、出汗、不汗、不显性显性2.2.内内环环境境紊紊乱乱入入院院第第一一天天1 1、监测水电解质的情况，补钠、监测水电解质的情况，补钠治疗，补充盐液体，避免过快，治疗，补充盐液体，避免过快，监测监测2424小时出入量，适当监测小时出入量，适当监测与低血钠相关的电解质失衡（与低血钠相关的电解质失衡（K K+）。）。2 2、盐水冲洗胃管；、盐水冲洗胃管；3 3、遵医嘱补钠，不可过急；、遵医嘱补钠，不可过急；4 4、观察皮肤弹性情况、观察皮肤弹性情况131.131.7 74.34.3意识意识内容内容下降下降上肢上肢5 5级级下肢下肢4 4级级3d4.54.57d129.129.2 2清清上肢上肢5 5级级下肢下肢4 4级级极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价血糖血糖mmol/L合理合理安排安排饮食饮食并发并发症的症的知晓知晓遵循遵循推荐推荐的饮的饮食食2 2型糖尿型糖尿病病3.3.血血糖糖异异常常入入院院第第一一天天1 1、请营养科专家、内分泌请营养科专家、内分泌科护理专家会诊，餐前测血科护理专家会诊，餐前测血糖，血糖控制在糖，血糖控制在8-10mmol/L8-10mmol/L，使用益力佳营养素，使用益力佳营养素计算病人热卡，进行餐饮的计算病人热卡，进行餐饮的搭配搭配益力佳（益力佳（6 6勺约勺约200kcal200kcal）2/2/日日+纤维素纤维素1 1包包(约约445kcal)+445kcal)+瑞代（约瑞代（约500kcal500kcal）2.2.使用胰岛素观察有无低血使用胰岛素观察有无低血糖症状。糖症状。10.610.6随随机机3 31 12 23d8.2-8.2-15.815.83 33 33 37d8.1-8.1-12.512.54 45 55 5护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价确定危确定危险因素险因素避免避免危险危险因素因素体位的体位的摆放摆放选择适选择适当的流质当的流质与意识内与意识内容下、吞容下、吞咽功能的咽功能的退化，吞退化，吞咽困难评咽困难评估估5 5级、留级、留置胃管置胃管4、误误吸吸的的风风险险入入院院第第一一天天1 1、监测病人的意识状态、咳嗽反射、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能呕吐反射及吞咽功能2 2、监测肺部情况，、监测肺部情况，X X线提示肺炎，听诊线提示肺炎，听诊双肺呼吸音粗，双肺中、底湿罗音明显。双肺呼吸音粗，双肺中、底湿罗音明显。3 3、保持呼吸道的通畅；、保持呼吸道的通畅；4 4、鼻饲前回抽胃液，若胃内参余量过、鼻饲前回抽胃液，若胃内参余量过多，暂停鼻伺；多，暂停鼻伺；7 7、每次少量胃管内注食，放慢注入，、每次少量胃管内注食，放慢注入，进食后保留床头抬高进食后保留床头抬高30-4530-45分钟；分钟；8 8、营养液输液泵匀速滴入，保持床头、营养液输液泵匀速滴入，保持床头抬高抬高3030；9 9、口腔护理后及时吸尽口水。、口腔护理后及时吸尽口水。1 11 11 13 33d1010、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反射。激咳嗽反射。3 33 33 35 57d4 44 44 45 5专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性；2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。极度受损1-没有受损5评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价长期卧长期卧床、老床、老年人、年人、发热、发热、糖尿病糖尿病5 5、压压疮疮入入院院第第一一天天1 1、卧气垫床；、卧气垫床；2 2、擦澡、局部清洗：用温和、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洗压疮周围的皮肤的沐浴液清洗压疮周围的皮肤清洁皮肤；清洁皮肤；3 3、每、每1-21-2小时变换体位避免长小时变换体位避免长时间受压；时间受压；4 4、关注摄入食物的营养（帮、关注摄入食物的营养（帮助家属制定食谱、添加辅助食助家属制定食谱、添加辅助食品）品）5 5、确保摄入足够的热量和高、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质；质量蛋白质；6 6、皮肤干燥处使用皮肤营养、皮肤干燥处使用皮肤营养液，赛肤润局部按摩，液，赛肤润局部按摩，4/4/日日7 7、压疮使用水胶体敷料。、压疮使用水胶体敷料。8 8、使用博泰霜涂擦红肿处。、使用博泰霜涂擦红肿处。从未显示1、极少2 有时3经常、始终显示5 不充足1、有些、多半、相当、完全充足5评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价为病为病人提人提供舒供舒适的适的照顾照顾项目项目愿意愿意承担承担照顾照顾角色角色疾病疾病过程过程的知的知识识照顾者照顾者知识缺知识缺乏、配乏、配合程度、合程度、畏难情畏难情绪绪6 6、照照顾顾者者知知识识的的缺缺乏乏入入院院第第一一天天1 1、给照顾者讲解病人病情的、给照顾者讲解病人病情的状况，目前需要解决的问题及状况，目前需要解决的问题及有可能再发生的问题，及预防有可能再发生的问题，及预防的重要性；的重要性；2 2、指导照顾者对患者体位的、指导照顾者对患者体位的摆放；摆放；3 3、指导翻身、扣背的重要性、指导翻身、扣背的重要性及掌握的方法；及掌握的方法；4 4、指导床头抬高的重要性；、指导床头抬高的重要性；2 23 32 23d5 5、肢体功能锻炼的目的，次、肢体功能锻炼的目的，次数，提供锻炼的指导手册；数，提供锻炼的指导手册；3 34 44 47d6 6、出院后照顾信息的指导、出院后照顾信息的指导4 45 52 2讨论1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？请各位专家批评指正！