护理不良事件知识培训PPT课件.ppt

1精品课件不良事件的定不良事件的定义义对对患者的患者的伤伤害事件并非由原害事件并非由原发发疾病所致，疾病所致，而是由于医而是由于医疗护疗护理行理行为为造成的患者造成的患者伤伤害，害，导导致患者死亡或住院致患者死亡或住院时间时间延延长长，或在离院，或在离院时时仍仍带带有某种程度的失能，分有某种程度的失能，分为为可可预预防性防性不良事件和不可不良事件和不可预预防性不良事件。防性不良事件。2精品课件护护理不良事件？理不良事件？是指在是指在护护理理过过程中程中发发生的，不在生的，不在计计划中，划中，无法无法预计预计到的或通常不希望到的或通常不希望发发生的事件，生的事件，包括患者在住院期包括患者在住院期间发间发生的生的跌倒跌倒、用、用药药错错误误、走失走失、误误吸吸或或窒息窒息、烫伤烫伤及及其他其他与患与患者安全者安全相关相关的、的、非正常非正常的的护护理意外事件。理意外事件。3精品课件护护理不良事件分理不良事件分级级（香港医管局）（香港医管局）0级级：事件在：事件在执执行前被制止；行前被制止；级级：事件：事件发发生并已生并已执执行，但未造成行，但未造成伤伤害；害；级级：轻轻微微伤伤害，生命体征无改害，生命体征无改变变，需，需进进行行临临床床观观察及察及轻轻微微处处理；理；4精品课件护护理不良事件分理不良事件分级级（香港医管局）（香港医管局）级级：中度：中度伤伤害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改变变，需，需进进一步一步临临床床观观察及察及简单处简单处理；理；级级：重度：重度伤伤害，生命体征明害，生命体征明显显改改变变，需提升，需提升护护理理级别级别及及紧紧急急处处理；理；级级：永久性功能：永久性功能丧丧失；失；级级：死亡。：死亡。5精品课件根据（根据（ationalationalatientatientafetyafetygencygency）为为患者安全性事件的分患者安全性事件的分级级定定义义如下如下一一级级无：无：没有没有伤伤害。害。二二级级轻轻度：任何需要度：任何需要额额外的外的观观察、察、监护监护、治、治疗疗患者安全性患者安全性事件，事件，导导致致轻轻度度损损害。害。三三级级中度：任何中度：任何导导致适度增加治致适度增加治疗疗的患者安全性事件，的患者安全性事件，结结果果显显著，但没有永久性著，但没有永久性损损害。害。四四级级严严重：任何出重：任何出现现持久性持久性伤伤害的患者安全事件。害的患者安全事件。五五级级死亡：任何直接死亡：任何直接导导致患者死亡的安全性事件。致患者死亡的安全性事件。美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构6精品课件发发生生护护理不良事件的影响理不良事件的影响增加病人痛苦增加病人痛苦延延长长病人住院日数病人住院日数增加病人增加病人经济负经济负担担增加医院增加医院经济负经济负担担影响影响护护理理队队伍形象伍形象影响医院形象影响医院形象7精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？1)口服口服药错发药错发，但，但及及及及时发现时发现时发现时发现，未造成后果。，未造成后果。2)静脉注射或静脉注射或输输液：液：药药药药液渗漏液渗漏液渗漏液渗漏，5cm面面积积10cm。3）造成）造成药药液浪液浪费费，但，但及及及及时发现时发现时发现时发现，未造成后果。，未造成后果。4)留取留取标标本：本：时间时间时间时间延延延延误误误误，但没影响，但没影响检验结检验结果。果。5)病人病人发发生生压疮压疮：度度度度压疮压疮压疮压疮。6)执执行医嘱：没及行医嘱：没及时执时执行，但行，但及及及及时发现时发现时发现时发现，未造成后果。，未造成后果。8精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？1 1）口服）口服）口服）口服药药药药：错发错发错发错发，造成，造成，造成，造成组织组织组织组织器官可愈性器官可愈性器官可愈性器官可愈性损损损损害。害。害。害。级级级级：轻轻轻轻微微微微伤伤伤伤害，生命体征无改害，生命体征无改害，生命体征无改害，生命体征无改变变变变，需，需，需，需进进进进行行行行临临临临床床床床观观观观察及察及察及察及轻轻轻轻微微微微处处处处理；理；理；理；二二二二级级级级 轻轻轻轻度：任何需要度：任何需要度：任何需要度：任何需要额额额额外的外的外的外的观观观观察、察、察、察、监护监护监护监护、治、治、治、治疗疗疗疗患者安全性事件，患者安全性事件，患者安全性事件，患者安全性事件，导导导导致致致致轻轻轻轻度度度度损损损损害。害。害。害。9精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？2)2)静脉注射或静脉注射或静脉注射或静脉注射或输输输输液：液：液：液：药药药药液渗漏，液渗漏，液渗漏，液渗漏，5cm5cm面面面面积积积积10cm10cm级级：轻轻微微伤伤害，生命体征无改害，生命体征无改变变，需，需进进行行临临床床观观察及察及轻轻微微处处理；理；二二级级轻轻度：任何需要度：任何需要额额外的外的观观察、察、监监护护、治、治疗疗患者安全性事件，患者安全性事件，导导致致轻轻度度损损害。害。10精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？3)3)血液血液血液血液标标标标本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪费费费费，报报报报告告告告延延延延时时时时。级级级级：轻轻轻轻微微微微伤伤伤伤害，生命体征无改害，生命体征无改害，生命体征无改害，生命体征无改变变变变，需，需，需，需进进进进行行行行临临临临床床床床观观观观察及察及察及察及轻轻轻轻微微微微处处处处理；理；理；理；二二二二级级级级 轻轻轻轻度：任何需要度：任何需要度：任何需要度：任何需要额额额额外的外的外的外的观观观观察、察、察、察、监护监护监护监护、治、治、治、治疗疗疗疗患者安全性事件，患者安全性事件，患者安全性事件，患者安全性事件，导导导导致致致致轻轻轻轻度度度度损损损损害。害。害。害。11精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？第几第几级级4)4)病人病人病人病人发发发发生生生生压疮压疮压疮压疮：度度度度压疮压疮压疮压疮。级级级级：中度：中度：中度：中度伤伤伤伤害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改变变变变，需，需，需，需进进进进一步一步一步一步临临临临床床床床观观观观察及察及察及察及简单处简单处简单处简单处理；理；理；理；三三三三级级级级 中度：任何中度：任何中度：任何中度：任何导导导导致适度增加治致适度增加治致适度增加治致适度增加治疗疗疗疗的患者安的患者安的患者安的患者安全性事件，全性事件，全性事件，全性事件，结结结结果果果果显显显显著，但没有永久性著，但没有永久性著，但没有永久性著，但没有永久性损损损损害。害。害。害。12精品课件下例情况属于下例情况属于护护理不良事件理不良事件吗吗？第几第几级级5)5)执执执执行医嘱：没及行医嘱：没及行医嘱：没及行医嘱：没及时执时执时执时执行，影响治行，影响治行，影响治行，影响治疗疗疗疗效果，效果，效果，效果，延延延延长疗长疗长疗长疗程和住院程和住院程和住院程和住院时间时间时间时间。级级级级：事件：事件：事件：事件发发发发生并已生并已生并已生并已执执执执行，但未造成行，但未造成行，但未造成行，但未造成伤伤伤伤害；害；害；害；一一一一级级级级 无：无：无：无：没有没有没有没有伤伤伤伤害。害。害。害。13精品课件常常见护见护理不良事件的分理不良事件的分类类管路滑脱管路滑脱压疮压疮跌倒跌倒输输液相关事件液相关事件给药错误给药错误坠坠床床分娩意外分娩意外识别错误识别错误患者自患者自杀杀烫伤烫伤其他其他14精品课件发发生在我生在我们们身身边边的事的事给药给药内容内容错误错误：1 1、2222床患者生理床患者生理床患者生理床患者生理盐盐盐盐水水水水100ml+100ml+头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮静滴，静滴，静滴，静滴，护护护护士士士士认为认为认为认为3232床也是此床也是此床也是此床也是此药药药药，结结结结果果果果输给输给输给输给3232床，当床，当床，当床，当2222床床床床换换换换液液液液时时时时，护护护护士士士士发现发现发现发现3232床床床床是生理是生理是生理是生理盐盐盐盐水水水水100ml+100ml+头孢头孢头孢头孢曲松，二者有区曲松，二者有区曲松，二者有区曲松，二者有区别别别别，患者无不适。，患者无不适。，患者无不适。，患者无不适。22、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖500ml+500ml+氟美松氟美松氟美松氟美松10mg10mg，配，配，配，配药护药护药护药护士使士使士使士使用用用用备备备备用用用用药药药药，整理，整理，整理，整理备备备备用用用用药药药药，发现发现发现发现氟美松剩支，苯海拉明少氟美松剩支，苯海拉明少氟美松剩支，苯海拉明少氟美松剩支，苯海拉明少支，核支，核支，核支，核对对对对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证证证证，病人无任何不良反病人无任何不良反病人无任何不良反病人无任何不良反应应应应，当事人，当事人，当事人，当事人对对对对事件不能充分肯定。事件不能充分肯定。事件不能充分肯定。事件不能充分肯定。15精品课件发发生在我生在我们们身身边边的事的事给药时间错误给药时间错误给药时间错误给药时间错误：2626床入床入床入床入壶壶壶壶卡，速尿卡，速尿卡，速尿卡，速尿时间时间时间时间9 9：0000、1515：0000，护护护护士士士士实际实际实际实际1515：0000、21:0021:00给药给药给药给药，次日将提前，次日将提前，次日将提前，次日将提前给药给药给药给药。漏漏漏漏给药给药给药给药：护护护护士士士士执执执执行口行口行口行口头头头头医嘱医嘱医嘱医嘱3131床甘露醇，床甘露醇，床甘露醇，床甘露醇，1 1次次次次/12h/12h，快速静滴；并在医嘱快速静滴；并在医嘱快速静滴；并在医嘱快速静滴；并在医嘱单单单单上上上上签签签签名、抄卡，提醒医名、抄卡，提醒医名、抄卡，提醒医名、抄卡，提醒医生生生生电脑电脑电脑电脑医嘱未开，次日未医嘱未开，次日未医嘱未开，次日未医嘱未开，次日未给给给给患者用患者用患者用患者用药药药药，造成漏，造成漏，造成漏，造成漏输输输输甘露醇一天。甘露醇一天。甘露醇一天。甘露醇一天。16精品课件发发生在我生在我们们身身边边的事的事重复重复给药给药：长长长长期液体期液体期液体期液体备备备备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶用重复，第一瓶已挂上，第二瓶用重复，第一瓶已挂上，第二瓶用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换换换换上后，巡上后，巡上后，巡上后，巡视护视护视护视护士士士士发现发现发现发现2 2瓶液体相同。瓶液体相同。瓶液体相同。瓶液体相同。药药物物过过期：期：患者患者患者患者输输输输入入入入过过过过期半月的期半月的期半月的期半月的0.9%0.9%氯氯氯氯化化化化钠钠钠钠500ml500ml，医嘱由，医嘱由，医嘱由，医嘱由两位两位两位两位护护护护士共同士共同士共同士共同执执执执行，前夜班行，前夜班行，前夜班行，前夜班护护护护士核士核士核士核对对对对次日的次日的次日的次日的长长长长期液期液期液期液体，次日下午体，次日下午体，次日下午体，次日下午给药给药给药给药，换换换换液体液体液体液体实习实习实习实习生操作，生操作，生操作，生操作，诸诸诸诸多多多多环节环节环节环节均未均未均未均未发现药发现药发现药发现药物物物物过过过过期，立即按期，立即按期，立即按期，立即按规规规规范封存液体，追加服范封存液体，追加服范封存液体，追加服范封存液体，追加服务补务补务补务补救，患者无不良后果救，患者无不良后果救，患者无不良后果救，患者无不良后果发发发发生。生。生。生。17精品课件发发生在我生在我们们身身边边的事的事输输液液过过快：快：9 9：5555开始开始开始开始输输输输液，液，液，液，1010：5050输输输输入入入入约约约约320ml320ml液体，患液体，患液体，患液体，患者自述胸者自述胸者自述胸者自述胸闷闷闷闷、气短，遵医嘱、气短，遵医嘱、气短，遵医嘱、气短，遵医嘱给给给给硝酸甘油片片，硝酸甘油片片，硝酸甘油片片，硝酸甘油片片，舌下含服，速尿舌下含服，速尿舌下含服，速尿舌下含服，速尿20mg20mg入入入入壶壶壶壶，半小，半小，半小，半小时时时时后症状后症状后症状后症状缓缓缓缓解。解。解。解。配伍禁忌：配伍禁忌：1111：2020患者静滴加替沙星后，患者静滴加替沙星后，患者静滴加替沙星后，患者静滴加替沙星后，护护护护士直接士直接士直接士直接换换换换上丹上丹上丹上丹参参参参酮酮酮酮，导导导导致致致致输输输输液管中液管中液管中液管中发发发发生了生了生了生了红红红红色絮状沉淀。色絮状沉淀。色絮状沉淀。色絮状沉淀。18精品课件发发生在我生在我们们身身边边的事的事误误用外用制用外用制剂剂：护护护护士士士士误误误误将酒精加入患者氧气湿化，巡将酒精加入患者氧气湿化，巡将酒精加入患者氧气湿化，巡将酒精加入患者氧气湿化，巡视视视视病房病房病房病房发发发发现现现现患者面色潮患者面色潮患者面色潮患者面色潮红红红红，如酒醉，有酒精味，立即更，如酒醉，有酒精味，立即更，如酒醉，有酒精味，立即更，如酒醉，有酒精味，立即更换换换换湿化瓶，并遵医嘱湿化瓶，并遵医嘱湿化瓶，并遵医嘱湿化瓶，并遵医嘱给给给给于林格氏液于林格氏液于林格氏液于林格氏液500ml500ml加地塞米松加地塞米松加地塞米松加地塞米松5mg5mg，VcVc针针针针Vb6Vb6，静滴，并向病人道歉，未，静滴，并向病人道歉，未，静滴，并向病人道歉，未，静滴，并向病人道歉，未发发发发生生生生严严严严重后果及重后果及重后果及重后果及纠纷纠纷纠纷纠纷。19精品课件发发生在生在实习实习生身上的事生身上的事实习护实习护生生误误将将36床液体床液体换给换给30床，床，带带教老教老师师巡巡视视病房病房发现发现，立即更，立即更换换患者本人的液体，向患患者本人的液体，向患者耐心解者耐心解释释、真、真诚诚道歉，并上道歉，并上报报主管医生、主管医生、护护士士长长，未，未导导致后果及致后果及纠纷纠纷。20精品课件分析原因分析原因实习护实习护生：生：责责任心欠缺，核任心欠缺，核对对制度落制度落实实不仔不仔细细，未，未经过带经过带教老教老师师二次核二次核对对，直接，直接给给患者患者换换液体。液体。带带教老教老师师：对护对护生生过过于放手，未做到放手不放眼，于放手，未做到放手不放眼，违违反了反了带带教原教原则则，没有督，没有督查查学生是否真正落学生是否真正落实实三三查查七七对对。没有没有对对学生的能力学生的能力进进行考行考评评。21精品课件给药给药差差错现错现状状调查调查国内国内调查发现调查发现，药药物治物治疗疗失失误误占占护护理差理差错错的的78。给药给药差差错错中有中有27.3未及未及时时上上报报。部分部分护护士，包括士，包括护护理管理者理管理者认为认为，发发生的事件生的事件或或问题问题，如果未，如果未给给患者造成患者造成伤伤害，或未害，或未导导致致严严重重后果，没有后果，没有严严重到需要上重到需要上报报。例如：例如：护护士士发现给药发现给药忘忘记记或或遗遗漏，及漏，及时补发时补发，他他们认为错误们认为错误已被弥已被弥补补，应该应该不属于差不属于差错错范畴，范畴，静脉静脉给药给药速度速度过过快、快、过过慢，慢，护护士士认为认为无无须报须报告。告。22精品课件护护理不良事件理不良事件发发生的主要原因生的主要原因评评估不到位估不到位沟通不到位沟通不到位疾病因素疾病因素管理不到位管理不到位培培训训不到位不到位违规违规操作操作能力欠缺能力欠缺个人自律缺陷个人自律缺陷服服务务不一致不一致环环境因素境因素操作操作设设施缺陷施缺陷医嘱医嘱错误错误其他因素其他因素23精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素 责责责责任心不任心不任心不任心不强强强强、查对查对查对查对制度制度制度制度执执执执行不行不行不行不严严严严 安全意安全意安全意安全意识识识识不不不不强强强强 护护护护理理理理理理理理论论论论技技技技术术术术水平及工作水平及工作水平及工作水平及工作经验经验经验经验不足不足不足不足 管理人管理人管理人管理人员员员员素素素素质质质质缺乏缺乏缺乏缺乏 护护护护理理理理质质质质量考核不量考核不量考核不量考核不严严严严，奖罚奖罚奖罚奖罚力度不力度不力度不力度不够够够够 护护护护理人力理人力理人力理人力资资资资源不足源不足源不足源不足24精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素责责任心不任心不强强、查对查对制度制度执执行不到位，表行不到位，表现现在：在：缺乏工作缺乏工作缺乏工作缺乏工作热热热热情情情情 缺乏自缺乏自缺乏自缺乏自觉觉觉觉遵守遵守遵守遵守规规规规章制度和操作章制度和操作章制度和操作章制度和操作规规规规程程程程 基基基基础护础护础护础护理落理落理落理落实实实实不到位不到位不到位不到位 对对对对不能自理病人不能自理病人不能自理病人不能自理病人过过过过于依于依于依于依赖赖赖赖家属（昏迷、家属（昏迷、家属（昏迷、家属（昏迷、瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪、骨折）、骨折）、骨折）、骨折）规规规规章制度章制度章制度章制度执执执执行不力（行不力（行不力（行不力（查对查对查对查对制度落制度落制度落制度落实实实实、巡、巡、巡、巡视视视视、医嘱、医嘱、医嘱、医嘱执执执执行）行）行）行）病情病情病情病情观观观观察不仔察不仔察不仔察不仔细细细细 对对对对新新新新药药药药种种种种类类类类、配伍禁忌掌握不、配伍禁忌掌握不、配伍禁忌掌握不、配伍禁忌掌握不够够够够25精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素安全防范意安全防范意识识不不强强，表，表现现在：在：护护护护理安全直接影响医理安全直接影响医理安全直接影响医理安全直接影响医疗质疗质疗质疗质量，与病量，与病量，与病量，与病员员员员的生命的生命的生命的生命息息相关，俗息息相关，俗息息相关，俗息息相关，俗话说话说话说话说：“人命关天人命关天人命关天人命关天 ”。提高提高提高提高护护护护理人理人理人理人员对护员对护员对护员对护理不良事件的理不良事件的理不良事件的理不良事件的认识认识认识认识，提高，提高，提高，提高风风风风险险险险意意意意识识识识、防范意、防范意、防范意、防范意识识识识，及，及，及，及时发现护时发现护时发现护时发现护理安全理安全理安全理安全隐隐隐隐患，通患，通患，通患，通过过过过有效管理来有效管理来有效管理来有效管理来规规规规避避避避风险风险风险风险，杜，杜，杜，杜绝绝绝绝不良事件的不良事件的不良事件的不良事件的发发发发生。生。生。生。26精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素理理论论技技术术水平、工作水平、工作经验经验不足，不足，表表现现在：在：专业专业专业专业理理理理论论论论与与与与临临临临床床床床实实实实践脱践脱践脱践脱节节节节，对对对对培培培培训训训训、考核抱、考核抱、考核抱、考核抱有抵触情有抵触情有抵触情有抵触情绪绪绪绪；经验经验经验经验不足、工作无序、条理不清，不能及不足、工作无序、条理不清，不能及不足、工作无序、条理不清，不能及不足、工作无序、条理不清，不能及时发时发时发时发现现现现病情病情病情病情变变变变化，化，化，化，应变应变应变应变、应应应应急能力缺乏。急能力缺乏。急能力缺乏。急能力缺乏。27精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素管理人管理人员员素素质质有待提高，表有待提高，表现现在：在：护护护护士士士士长长长长是是是是临临临临床床床床护护护护理的具体管理者、理的具体管理者、理的具体管理者、理的具体管理者、组织组织组织组织者、指者、指者、指者、指挥挥挥挥者、者、者、者、实实实实践者，其践者，其践者，其践者，其业务业务业务业务、领导领导领导领导能力直接影响能力直接影响能力直接影响能力直接影响护护护护理理理理质质质质量的高低。量的高低。量的高低。量的高低。（多以（多以（多以（多以经验经验经验经验管理管理管理管理为为为为主，缺乏主，缺乏主，缺乏主，缺乏护护护护理安全的超前管理意理安全的超前管理意理安全的超前管理意理安全的超前管理意识识识识）易出易出易出易出问题环节问题环节问题环节问题环节 危危危危险时险时险时险时刻：刻：刻：刻：节节节节假日、双休日（人假日、双休日（人假日、双休日（人假日、双休日（人员员员员少，工作忙）少，工作忙）少，工作忙）少，工作忙）危危危危险险险险人人人人员员员员：新上：新上：新上：新上岗岗岗岗、实习实习实习实习生（生活干生（生活干生（生活干生（生活干扰扰扰扰大、生理周期）大、生理周期）大、生理周期）大、生理周期）危危危危险险险险治治治治疗疗疗疗：输输输输血、青霉素注射、血、青霉素注射、血、青霉素注射、血、青霉素注射、氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾、氨茶碱静脉点滴、氨茶碱静脉点滴、氨茶碱静脉点滴、氨茶碱静脉点滴 对对对对新新新新护护护护士和士和士和士和护护护护生的生的生的生的业务业务业务业务培培培培训训训训未及未及未及未及时时时时跟上（新跟上（新跟上（新跟上（新业务业务业务业务、技、技、技、技术术术术)28精品课件引引发发不良事件相关因素不良事件相关因素护护理理质质量考核不量考核不严严，奖罚奖罚力度不力度不够够，表，表现现在：在：护护护护士士士士长长长长管理不管理不管理不管理不严严严严，检查检查检查检查不不不不细细细细，考核，考核，考核，考核讲讲讲讲情面，未能情面，未能情面，未能情面，未能严严严严格格格格执执执执行行行行护护护护理理理理质质质质量考核量考核量考核量考核标标标标准，考准，考准，考准，考评结评结评结评结果缺乏真果缺乏真果缺乏真果缺乏真实实实实性。性。性。性。护护护护士士士士应应应应付付付付检查检查检查检查，日常，日常，日常，日常护护护护理理理理质质质质量量量量标标标标准落准落准落准落实实实实不到位，敷衍了不到位，敷衍了不到位，敷衍了不到位，敷衍了事，心存事，心存事，心存事，心存侥侥侥侥幸。幸。幸。幸。病房管理不周，地面湿滑病房管理不周，地面湿滑病房管理不周，地面湿滑病房管理不周，地面湿滑导导导导致跌致跌致跌致跌伤伤伤伤，缺少床，缺少床，缺少床，缺少床挡挡挡挡躁躁躁躁动动动动患者患者患者患者坠坠坠坠床，床，床，床，热热热热水瓶放置不合理水瓶放置不合理水瓶放置不合理水瓶放置不合理导导导导致致致致烫伤烫伤烫伤烫伤等，都是安全等，都是安全等，都是安全等，都是安全隐隐隐隐患。患。患。患。29精品课件护护理不良事件理不良事件发发生特点生特点46.27发发生在生在护龄护龄5年内；年内；52.54发发生在生在护护士士职职称；称；护护护护士的士的士的士的评评评评估和沟通能力估和沟通能力估和沟通能力估和沟通能力直接影响直接影响直接影响直接影响护护护护理理理理质质质质量。量。量。量。30精品课件有人有人有人有人说说说说：是人都会犯：是人都会犯：是人都会犯：是人都会犯错误错误错误错误，不犯，不犯，不犯，不犯错误错误错误错误不是人，是天使的梦想。我不是人，是天使的梦想。我不是人，是天使的梦想。我不是人，是天使的梦想。我们们们们不是天使，被称做白衣天使，所以我不是天使，被称做白衣天使，所以我不是天使，被称做白衣天使，所以我不是天使，被称做白衣天使，所以我们们们们只能努力防止只能努力防止只能努力防止只能努力防止错误错误错误错误的的的的发发发发生。生。生。生。突破突破突破突破经验经验经验经验性思性思性思性思维维维维定定定定势势势势 细节细节细节细节决定成决定成决定成决定成败败败败 惰性惰性惰性惰性 与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性 克服它克服它克服它克服它 因因因因为为为为 意外会意外会意外会意外会发发发发生在我生在我生在我生在我们们们们疏忽的疏忽的疏忽的疏忽的时时时时候候候候 凭感凭感凭感凭感觉觉觉觉做事情做事情做事情做事情必将是异想天开必将是异想天开31精品课件32精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策 加加加加强强强强安全教育，提高安全教育，提高安全教育，提高安全教育，提高护护护护理理理理风险风险风险风险防范意防范意防范意防范意识识识识 提高提高提高提高护护护护理人理人理人理人员员员员的的的的业务业务业务业务素素素素质质质质和技和技和技和技术术术术水平水平水平水平 提高提高提高提高对对对对高危患者的高危患者的高危患者的高危患者的观观观观察能力察能力察能力察能力 根据工作量合理配置根据工作量合理配置根据工作量合理配置根据工作量合理配置护护护护理人力理人力理人力理人力资资资资源源源源 实实实实施人性化的施人性化的施人性化的施人性化的护护护护理管理理管理理管理理管理 建立不良事件主建立不良事件主建立不良事件主建立不良事件主动动动动上上上上报报报报激励机制激励机制激励机制激励机制33精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策加加强强安全教育，提高安全教育，提高护护理理风险风险防范意防范意识识提高提高提高提高护护护护士士士士风险风险风险风险意意意意识识识识和和和和综综综综合素合素合素合素质质质质是降低不良事是降低不良事是降低不良事是降低不良事件件件件发发发发生的根本途径生的根本途径生的根本途径生的根本途径.树树树树立立立立职业职业职业职业安全意安全意安全意安全意识识识识，强强强强化化化化“病人第一，安全第病人第一，安全第病人第一，安全第病人第一，安全第一一一一”的的的的职业职业职业职业理念。理念。理念。理念。34精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策提高提高护护理人理人员员的的业务业务素素质质和技和技术术水平水平主主动动学学习习与工作有关的法律法与工作有关的法律法规规严严格控制格控制执业规执业规章制度及技章制度及技术术操作操作规规程程重重视继续视继续教育培教育培训训，提高，提高护护理理队队伍整体素伍整体素质质强强调调新技新技术术、设备设备的全的全员员操作培操作培训训、考核、考核掌握定期掌握定期组织组织理理论论、操作考、操作考试试，以老，以老带带新新难难度大、度大、风险风险高的操作由高的操作由资资深深护护士完成士完成35精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策提高提高对对高危患者的高危患者的观观察能力察能力年年年年龄龄龄龄、既往史、活、既往史、活、既往史、活、既往史、活动动动动能力、意能力、意能力、意能力、意识识识识状况、状况、状况、状况、视视视视力听力、力听力、力听力、力听力、情情情情绪绪绪绪、心理，、心理，、心理，、心理，对对对对高危人群，增加巡高危人群，增加巡高危人群，增加巡高危人群，增加巡视频视频视频视频率率率率高度关注：高度关注：高度关注：高度关注：危重、大手危重、大手危重、大手危重、大手术术术术、新入院、老年、新入院、老年、新入院、老年、新入院、老年、小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（重度重度重度重度烦烦烦烦躁，不明原因入睡困躁，不明原因入睡困躁，不明原因入睡困躁，不明原因入睡困难难难难）潜在医潜在医潜在医潜在医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷36精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策根据工作量合理配置根据工作量合理配置护护理人力理人力资资源源受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节节性合性合理理调调配配护护理人力理人力资资源，同源，同时应时应兼兼顾顾各各类职类职称，各称，各层层次次护护理人理人员员比例，依据患者的比例，依据患者的实际实际需要需要安排各个安排各个时时段的段的护护理力量，理力量，进进行行弹弹性排班，确保性排班，确保护护理安全。理安全。37精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策实实施人性化的施人性化的护护理管理理管理以尊重人性以尊重人性以尊重人性以尊重人性为为为为前提前提前提前提 杜杜杜杜绝绝绝绝刻板刻板刻板刻板灵活运用灵活运用灵活运用灵活运用但不放任自流但不放任自流但不放任自流但不放任自流发挥长项发挥长项发挥长项发挥长项发发发发展个性展个性展个性展个性 但但但但须执须执须执须执行行行行规规规规范范范范 注重培养注重培养注重培养注重培养 注重信任注重信任注重信任注重信任 注重注重注重注重责责责责任任任任 38精品课件不良事件防范不良事件防范对对策策建立不良事件自愿上建立不良事件自愿上报报激励机制激励机制转变观转变观转变观转变观念念念念 改改改改变变变变手段手段手段手段健全机制健全机制健全机制健全机制鼓励鼓励鼓励鼓励报报报报告告告告doc:doc:建立一套完整有效的自愿建立一套完整有效的自愿建立一套完整有效的自愿建立一套完整有效的自愿报报报报告系告系告系告系统统统统，及，及，及，及时发现时发现时发现时发现整体系整体系整体系整体系统统统统中的安全中的安全中的安全中的安全隐隐隐隐患，加患，加患，加患，加强强强强患者安全管理。患者安全管理。患者安全管理。患者安全管理。39精品课件不良事件不良事件报报告告不良事件不良事件报报告制度告制度doc:不良事件不良事件报报告表告表doc:不良事件不良事件讨论讨论doc:不良事件不良事件总结总结不以善小而不不以善小而不不以善小而不不以善小而不为为为为，不以，不以，不以，不以恶恶恶恶小而小而小而小而为为为为之。之。之。之。40精品课件案例分析案例分析猝死猝死护护理不良事件：理不良事件：实习护实习护实习护实习护生在清晨生在清晨生在清晨生在清晨测测测测量血量血量血量血压压压压（电电电电子血子血子血子血压计压计压计压计）过过过过程中，程中，程中，程中，结结结结果果果果显显显显示示示示“E”“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行，告知患者家属，待患者清醒后再行，告知患者家属，待患者清醒后再行，告知患者家属，待患者清醒后再行测测测测量。量。量。量。当当当当实习护实习护实习护实习护生生生生为为为为其他患者操作完成返回再行其他患者操作完成返回再行其他患者操作完成返回再行其他患者操作完成返回再行测测测测量量量量时时时时，发现发现发现发现患患患患者面色不者面色不者面色不者面色不对对对对，紧紧紧紧急通知急通知急通知急通知带带带带教老教老教老教老师师师师，当老，当老，当老，当老师师师师到达到达到达到达现场时现场时现场时现场时，患者生，患者生，患者生，患者生命体征消失，命体征消失，命体征消失，命体征消失，虽经过虽经过虽经过虽经过全力全力全力全力抢抢抢抢救，仍没能挽留患者生命。救，仍没能挽留患者生命。救，仍没能挽留患者生命。救，仍没能挽留患者生命。导导导导致患者家属投致患者家属投致患者家属投致患者家属投诉诉诉诉、索、索、索、索赔赔赔赔。41精品课件案例分析案例分析存在的存在的问题问题（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：11、管理者角度。、管理者角度。、管理者角度。、管理者角度。22、猝死、猝死、猝死、猝死应应应应急急急急处处处处理角度。理角度。理角度。理角度。33、护护护护理教学角度。理教学角度。理教学角度。理教学角度。44、带带带带教能力角度。教能力角度。教能力角度。教能力角度。55、护护护护士、士、士、士、护护护护生的核心能力角度。生的核心能力角度。生的核心能力角度。生的核心能力角度。42精品课件案例分析案例分析整改措施整改措施（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：11、管理者角度。、管理者角度。、管理者角度。、管理者角度。（1 1）实习实习实习实习生生生生进进进进科是否科是否科是否科是否对对对对其其其其进进进进行入科行入科行入科行入科测验测验测验测验；（2 2）带带带带教老教老教老教老师师师师是否有承担教学的能力，是否有承担教学的能力，是否有承担教学的能力，是否有承担教学的能力，经过带经过带经过带经过带教培教培教培教培训训训训，是否是否是否是否胜胜胜胜任任任任护护护护生生生生带带带带教。教。教。教。（3 3）护护护护理教学的理教学的理教学的理教学的规规规规章、制度、流程是否健全，是否真正章、制度、流程是否健全，是否真正章、制度、流程是否健全，是否真正章、制度、流程是否健全，是否真正落到落到落到落到实处实处实处实处。（4 4）是否通）是否通）是否通）是否通过过过过教学教学教学教学评评评评估，估，估，估，对带对带对带对带教老教老教老教老师师师师的能力、的能力、的能力、的能力、责责责责任任任任进进进进行行行行评评评评价。价。价。价。（5 5）管理者是否）管理者是否）管理者是否）管理者是否对护对护对护对护理理理理带带带带教教教教进进进进行行行行过认过认过认过认真的真的真的真的检查检查检查检查。43精品课件案例分析案例分析整改措施整改措施（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：22、猝死、猝死、猝死、猝死应应应应急急急急处处处处理角度。理角度。理角度。理角度。（1 1）是否建立健全）是否建立健全）是否建立健全）是否建立健全应应应应急急急急处处处处理理理理预预预预案，案，案，案，进进进进行行行行过过过过培培培培训训训训没有。没有。没有。没有。（2 2）是否）是否）是否）是否对带对带对带对带教老教老教老教老师师师师、护护护护生生生生进进进进行行行行过这过这过这过这方面的培方面的培方面的培方面的培训测试训测试训测试训测试、实际实际实际实际演演演演练练练练、检查检查检查检查落落落落实实实实，效果如何，是否做，效果如何，是否做，效果如何，是否做，效果如何，是否做过评过评过评过评价。价。价。价。（3 3）各种）各种）各种）各种抢抢抢抢救救救救设设设设施、物品是否能施、物品是否能施、物品是否能施、物品是否能够够够够到位、到位、到位、到位、应应应应急。急。急。急。44精品课件案例分析案例分析整改措施整改措施（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：33、护护护护理教学角度。理教学角度。理教学角度。理教学角度。（1 1）护护护护生生生生进进进进科后的科后的科后的科后的评评评评价是否落价是否落价是否落价是否落实实实实，评评评评价后价后价后价后对对对对缺如的内缺如的内缺如的内缺如的内容是否容是否容是否容是否进进进进行行行行过过过过充充充充电电电电。（2 2）本科室的教学能力和）本科室的教学能力和）本科室的教学能力和）本科室的教学能力和带带带带教老教老教老教老师师师师是否得到充是否得到充是否得到充是否得到充电电电电。45精品课件案例分析案例分析整改措施整改措施（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：44、带带带带教能力角度。教能力角度。教能力角度。教能力角度。（1 1）带带带带教老教老教老教老师师师师定期定期定期定期进进进进行行行行评评评评估、培估、培估、培估、培训训训训、检查检查检查检查，对检查对检查对检查对检查中中中中发发发发现现现现的的的的问题问题问题问题，是否，是否，是否，是否对对对对存在的存在的存在的存在的问题问题问题问题及及及及时进时进时进时进行整改。行整改。行整改。行整改。（2 2）带带带带教老教老教老教老师师师师是否是否是否是否对对对对自己有一个准确的自己有一个准确的自己有一个准确的自己有一个准确的评评评评估，能否估，能否估，能否估，能否胜胜胜胜任任任任护护护护生生生生带带带带教，能力欠缺的是否教，能力欠缺的是否教，能力欠缺的是否教，能力欠缺的是否进进进进行及行及行及行及时时时时的充的充的充的充电电电电。46精品课件案例分析案例分析整改措施整改措施（大家开大家开大家开大家开动脑动脑动脑动脑筋分析一下筋分析一下筋分析一下筋分析一下）：）：55、护护护护士、士、士、士、护护护护生的核心能力角度。生的核心能力角度。生的核心能力角度。生的核心能力角度。47精品课件护护士核心能力培养士核心能力培养 护护护护士核心能力士核心能力士核心能力士核心能力是是是是护护护护理理理理专业专业专业专业的焦点的焦点的焦点的焦点问题问题问