肌松药及肌松监测和拮抗ppt课件.ppt

肌松肌松药及肌松及肌松监测和拮抗和拮抗合肥市合肥市滨湖医院麻醉科湖医院麻醉科 杨 恒恒1.N2 N2 胆碱受体阻滞胆碱受体阻滞药药又称骨骼肌松弛又称骨骼肌松弛药药(简简称称肌松肌松药药，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，-能能选择性地作用于运性地作用于运动神神经终板膜上的板膜上的N2 N2 受体，阻断神受体，阻断神经冲冲动向骨骼肌向骨骼肌传递，导致肌致肌肉松弛。肉松弛。肌松肌松药的概念：的概念：肌肉松弛肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，能松弛骨骼肌，但无但无镇静、麻醉和静、麻醉和镇痛作用痛作用2.阻滞性阻滞性质:去极化去极化,非去极化非去极化作用作用时效效:超短超短时效、短效、短时效效 中中时效、效、长时效效化学化学结构构:琥珀胆碱琥珀胆碱 甾甾类 苄异异喹啉啉类肌松肌松药的分的分类：3.去极化肌松去极化肌松药作用机制：作用机制：这类药物与运物与运动神神经终板膜上的板膜上的N2 N2 受体受体结合，使肌合，使肌细胞膜胞膜产生持久去极化作用，生持久去极化作用，对ACh ACh 的反的反应减弱或减弱或消失，消失，导致骨骼肌松弛。致骨骼肌松弛。4.用用药早期可出早期可出现短短时肌束肌束颤动，这与与药物作用于不同物作用于不同部位骨骼肌去极化出部位骨骼肌去极化出现的的时间快慢有关。快慢有关。连续用用药可出可出现快速耐受性。快速耐受性。抗抗AChE AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增增强 治治疗量并无神量并无神经节阻断作用，反而有阻断作用，反而有兴奋作用。作用。该类药物的代表物的代表药物物为琥珀琥珀酰胆碱胆碱非去极化肌松非去极化肌松药特点：特点：5.非去极化肌松非去极化肌松药作用机制：作用机制：又称又称竞争型肌松争型肌松药(competitive muscular(competitive muscular relaxants)relaxants)，能与，能与ACh ACh 竞争骨骼肌运争骨骼肌运动终板膜板膜上的上的N2 N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断阻断ACh ACh 与与N2 N2 胆碱受体胆碱受体结合，使合，使终板膜不能去板膜不能去极化，极化，导致骨骼肌松弛。致骨骼肌松弛。6.作用作用时效效n起效起效时间：给药至至产生最大肌松之生最大肌松之间的的时间n临床床时效效:给药至肌至肌颤搐搐T1T1恢复恢复25%25%之之间的的时间n总时效：效：给药至肌至肌颤搐搐T1T1恢复恢复95%95%之之间的的时间n恢复指数恢复指数:T1T1从基从基础值的的25%25%恢复到恢复到75%75%的的时间7.肌松肌松药的的临床床应用用在麻醉中的主要在麻醉中的主要应用用n1.1.气管插管气管插管(intubation)intubation)去极化肌松去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松非去极化肌松药-潘潘库溴溴铵、维库溴溴铵、阿曲阿曲库铵、米、米库氯铵、罗库溴溴铵n2.2.肌松的肌松的术中中维持持 满足手足手术需要需要n3.3.其他：其他：ICU ICU 及治及治疗痉挛性疾病性疾病8.肌松肌松药的代的代谢和清除途径和清除途径 肌松肌松肌松肌松药药 时时效效效效 代代代代谢谢 清除清除清除清除 肾脏肾脏 肝肝肝肝脏脏琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 超短超短超短超短 血血血血浆浆胆碱胆碱胆碱胆碱酯酶酯酶 2%2%无无无无米米米米库氯铵库氯铵 短短短短 血血血血浆浆胆碱胆碱胆碱胆碱酯酶酯酶 5%5%无无无无Rapacuronium Rapacuronium 短短短短 3-OH3-OH衍生物衍生物衍生物衍生物 20%20%未未未未知知知知 (ORG9487)(ORG9488)(ORG9487)(ORG9488)维库维库溴溴溴溴铵铵 中中中中 肝肝肝肝脏脏(3040%)4050%(3040%)4050%5060%5060%罗库罗库溴溴溴溴铵铵 中中中中 主要主要主要主要经经肝肝肝肝脏脏 70%10%70%阿曲阿曲阿曲阿曲库铵库铵 中中中中 霍夫曼及霍夫曼及霍夫曼及霍夫曼及酯酯水解水解水解水解 1040%1040%无无无无顺顺式阿曲式阿曲式阿曲式阿曲库铵库铵 中中中中 霍夫曼及霍夫曼及霍夫曼及霍夫曼及酯酯水解水解水解水解 16%16%9.正常与正常与肾衰患者肌松衰患者肌松药药代学参数代学参数肌松肌松肌松肌松药药 血血血血浆浆清除率清除率清除率清除率 分布容分布容分布容分布容积积 清除半衰期清除半衰期清除半衰期清除半衰期 (ml/kg/min)(ml/kg)(min)(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常正常正常正常 肾肾衰衰衰衰 正常正常正常正常 肾肾衰衰衰衰 正常正常正常正常 肾肾衰衰衰衰三碘季酚三碘季酚三碘季酚三碘季酚铵铵 1.2 0.24*240 280 132 750*1.2 0.24*240 280 132 750*双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒 1.2 0.4*472 353 300 684*1.2 0.4*472 353 300 684*筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 1322.4 1.5 250 250 84 132潘潘潘潘库库溴溴溴溴铵铵 74 20*148 236*97 475*74 20*148 236*97 475*哌库哌库溴溴溴溴铵铵 2.4 1.6*309 442*137 263*2.4 1.6*309 442*137 263*杜什溴杜什溴杜什溴杜什溴铵铵 2.7 1.2*220 270 99 221*2.7 1.2*220 270 99 221*维库维库溴溴溴溴铵铵 3.2 2.6 510 471 117 1493.2 2.6 510 471 117 149罗库罗库溴溴溴溴铵铵 2.9 2.9 207 264 71 972.9 2.9 207 264 71 97阿曲阿曲阿曲阿曲库铵库铵 6.1 6.7 182 224 21 246.1 6.7 182 224 21 24顺顺式阿曲式阿曲式阿曲式阿曲库铵库铵 293 254 4520 4650 30 34.2 293 254 4520 4650 30 34.2 米米米米库氯铵库氯铵 3.8 2.4*227 244 68 803.8 2.4*227 244 68 80 10.缩短肌松药起效时间1,2n增加药物剂量n小剂量预注法n联合应用不同类型的肌松药1.Abdulatif M J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81 2.Naguib M Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7 11.术中肌松维持n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；n甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）12.联合使用肌松药1n联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。n非去极化肌松药复合使用的临床意义：1.协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；2.降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；3.加快药物起效时间；4.降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。1.Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.13.琥珀胆碱琥珀胆碱(Succinylcholine)(Succinylcholine)n优点点:起效快起效快,作用作用时间短短n缺点缺点:肌肌颤,肌肉疼痛肌肉疼痛,咬肌咬肌痉挛 升高眼内升高眼内压和胃内和胃内压 作用作用时间延延长 高高钾和心和心脏停搏停搏 恶性高性高热 过敏性休克敏性休克 第二个第二个剂量引起心量引起心动过缓 14.罗库溴溴铵(Rocuronium)(Rocuronium)n中中时效甾效甾类nEDED9595:0.3mg/kg:0.3mg/kgn起效起效606090s,90s,临床床时效效252540min40minn主要主要经肝胆清除肝胆清除,少量少量经肾脏n轻微解迷走作用微解迷走作用n无无组胺胺释放放15.Ornstein E,et al.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.赛机宁机宁(顺苯磺阿曲苯磺阿曲库铵)主要主要药代学参数代学参数 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium(NIMBEX)0.1 mg/kg16.赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)插管使用剂量详见赛机宁说明书17.赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)良好的心血管稳定性1.Lien CA,Belmont MR,Abalos A,et al.Anesthesiology.The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.1995,82(5):1131-1138.2.Searle NR,Thomson I,Dupont C,et al.A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13:20-25.无组胺释放作用8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1血流动力学稳定剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定218.赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)恢复时间可预测代代谢产物物(N-(N-甲基四甲基四氢罂氢罂粟碱粟碱)无肌松作用无肌松作用一旦开始恢复，恢复一旦开始恢复，恢复时间与与剂量无关量无关肌松恢复不受肌松恢复不受给药方式（方式（连续或或间断）和断）和给药时间影响影响对于不同年于不同年龄患者，肌松恢复可患者，肌松恢复可预测性好性好19.无无论在成年在成年(18-64岁)还是老年是老年(65岁)患者中，患者中，赛机宁机宁恢复恢复时间的可的可预测性均性均显著著优于于维库溴溴铵。(P 0.001)赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)恢复可预测性优于维库溴铵()恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间Phringer FK,Heier T,Dodgson M,Erkola O,et al.Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium-and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand.2002,46:364-371.20.异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%)优于罗库溴铵赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS,Brody M,Sawicki K,et al.Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics.Anesth Analg,2000,91:1250-1255.21.丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%)优于罗库溴铵赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS,Brody M,Sawicki K,et al.Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics.Anesth Analg,2000,91:1250-1255.22.临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)安全性资料23.赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)不相容性不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释24.可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛起效时间与剂量呈正相关独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好小结25.肌松监测26.肌松监测的临床应用目的和意目的和意义：n个体差异大，有利于作到肌松个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；量个体化；n手手术中其它中其它药物的物的应用影响肌松用影响肌松药的的时效效;n抬抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。肌松的恢复。n判断插管和判断插管和术中追加肌松中追加肌松药的的时机。机。n有利于有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应n分析分析术后自主呼吸不能恢复的原因。后自主呼吸不能恢复的原因。n应用于科研，用于科研，评价新的肌松价新的肌松药。27.肌松肌松监测仪的原理的原理n肌收肌收缩的机械效的机械效应n肌收肌收缩的的电效效应n肌收肌收缩的加速度效的加速度效应方法：刺激外周神方法：刺激外周神经干（一般干（一般为尺神尺神经），），诱发该神神经支配的肌群收支配的肌群收缩，据肌收据肌收缩效效应评价肌松价肌松药的作用程度、的作用程度、时效及阻滞性效及阻滞性质。28.常用的NMT监测单次肌次肌颤搐刺激：搐刺激：n测定起效定起效时间，决定插管，决定插管时机，机，T110%T110%n决定追加肌松决定追加肌松药，腹部手，腹部手术，T110T110n决定肌松决定肌松药拮抗拮抗时机，机，T1=25%T1=25%29.单次肌次肌颤搐刺激搐刺激基本方法：n用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。n确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。n常用的刺激频率为z和0.1Hz。n1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。n0.1Hz用与术中监测。n在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。n在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。30.单次肌次肌颤搐刺激搐刺激缺点：缺点：n敏感性差，当突触后膜的受体被肌松敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据占据时，肌肌颤搐才开始降低。搐才开始降低。n不能反不能反应肌松肌松药对突触前膜的作用。突触前膜的作用。n不能区分阻滞的性不能区分阻滞的性质（如（如IIII相阻滞）相阻滞）n无法无法评价肌松残余。价肌松残余。31.四次成串刺激（TOF1)基本方法n连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。n电流强度为50-70 mA1、Miller:Millers Anesthesia,6th ed.,484，Copyright 2005 Elsevier32.四次成串刺激（TOF）意义:nT1的价值等同于单次肌次肌颤搐刺激搐刺激nTOFTOF比比值用来用来评价肌松残余价肌松残余33.四次成串刺激（TOF）临床床应用：用：nTOFTOF比比值评定肌松定肌松药的残余作用方面比的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用次刺激更敏感。使用TOFTOF时，可以不可以不设定参照定参照值。n决定是否可以拔管决定是否可以拔管n对清醒病人可以用清醒病人可以用20-30mA20-30mA的的电流流强度度测定。定。nTOFTOF可以可以进行行连续肌松肌松监测，每两次的，每两次的间隔隔为12151215秒。秒。n去极化肌松去极化肌松药只有在演只有在演变为IIII相阻滞相阻滞时，才出，才出现TOFTOF衰减。衰减。34.TOFTOF1 1 监测n颤搐消失搐消失T T4 4=70-75%block70-75%blockT T3 3=85%block85%blockT T2 2=85-90%block85-90%blockT T1 1=90-95%block90-95%block1、Miller:Millers Anesthesia,6th ed.,484，Copyright 2005 Elsevier35.TOF比值的临床意义nTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适nTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余36.其他一些常用的刺激模式nPTC(强直刺激后直刺激后单次刺激的肌次刺激的肌颤搐搐记数数)n强直刺激n双短双短强直刺激直刺激37.术后肌松残留n1）增加低氧（和高碳酸血症）增加低氧（和高碳酸血症）发生率生率 Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al,Physiol.Res.2000n2）降低化学感受器降低化学感受器对缺氧敏感性缺氧敏感性 Eriksson,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,1999n3）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的吸的风险 Eriksson,Anesthesiology,1997,Sundman,Anesthesiology,2000n4）增加了）增加了术后肺部并后肺部并发症的症的风险 Berg et al,Acta Anesth Scand,199738.不可靠的不可靠的临床床试验:n 睁眼眼n 伸舌伸舌n 举臂至臂至对肩肩n 正常潮气量正常潮气量n 正常或接近正常肺活量正常或接近正常肺活量n 最大吸气最大吸气压力力 25 cm H2O 25 cm H2O39.最佳最佳临床床试验:抬抬头坚持持 5 sec.5 sec.抬腿抬腿坚持持 5 sec.5 sec.压舌板舌板试验 最大吸气最大吸气压力力 50 cm H 50 cm H2 2O O(正常的吞咽反射正常的吞咽反射)40.肌松肌松药的拮抗的拮抗 增加乙增加乙酰胆碱胆碱浓度或延度或延长乙乙酰胆碱作用胆碱作用时间的的药物均能拮抗非去极化肌松物均能拮抗非去极化肌松药的肌松作的肌松作用。用。抗胆碱抗胆碱酯酶药物物:新斯的明新斯的明 极量极量 0.07 0.07 mg/kgmg/kg 吡吡啶斯的明斯的明 0.0.28 28 mg/kgmg/kg 依酚依酚氯铵 1 1 mg/kgmg/kg41.抗胆碱抗胆碱酯酶药+抗胆碱抗胆碱药:新斯的明新斯的明0.035-0.070.035-0.07mg/kgmg/kg+格隆溴格隆溴铵7 7 g/kgg/kg 依酚依酚氯铵 0.5-1 0.5-1mg/kgmg/kg+阿托品阿托品7 7 g/kgg/kg 临床常用：新斯的明床常用：新斯的明+阿托品阿托品 2 ：1肌松肌松药的拮抗的拮抗42.