慢性乙型肝炎防治指南资料.ppt

慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南1概述概述2010年年12月月10日，中华医学会肝病学分会、日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了金会联合发布了2010年更新版慢性乙型年更新版慢性乙型肝炎防治指南，对肝炎防治指南，对2005年国内首个慢年国内首个慢性性乙肝乙肝防治指南进行全面更新，防治指南进行全面更新，。2病原学病原学病毒的复制病毒的复制 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝属嗜肝DNA病毒科病毒科，基因组长约基因组长约3.2kb，为部分双链环状，为部分双链环状DNA。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以然后以cccDNA为模板，转录成几为模板，转录成几种不同长度的种不同长度的mRNA，分别作为前基因组，分别作为前基因组RNA和编码和编码HBV的各种抗原。的各种抗原。cccDNA半寿半寿(衰衰)期较长，很难从体内彻底期较长，很难从体内彻底清除。清除。3流行病学流行病学传播途径传播途径HBV是是血源传播性疾病血源传播性疾病，主要，主要经血经血(如不安全如不安全注射等注射等)、母婴及性接触传播母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输筛查，经输血或血液制品引起的血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的经破损的皮肤皮肤粘膜传播，主要是由于使用未粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术手术，不安全注射特别是注射毒品等，不安全注射特别是注射毒品等;其他如其他如修足、纹身、扎修足、纹身、扎耳耳环孔、医务人员工作中的环孔、医务人员工作中的意外暴意外暴露露、共用剃须刀和、共用剃须刀和牙牙刷等也可传播。刷等也可传播。7流行病学流行病学传播途径传播途径母婴传播主要发生在母婴传播主要发生在围生围生(产产)期期，多为在，多为在分娩分娩时接时接触触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗乙肝疫苗联合联合乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为的应用，母婴传播已大为减少。减少。与与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算包括共用计算机等办公用品机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经能经吸血昆虫吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播。传播。8自然史自然史感染时的年龄感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素是影响慢性化的最主要因素在在围生围生(产产)期和婴幼儿时期期和婴幼儿时期感染感染HBV者中，者中，分别有分别有90%和和25%30%将发展成慢性感染，将发展成慢性感染，而而5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有510%发展为慢性感发展为慢性感染。染。婴婴幼儿期幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划感染的自然史一般可人为地划分为分为4个期，即个期，即免疫免疫耐受期耐受期、免疫清除期免疫清除期、非非活动或低活动或低(非非)复制期复制期和和再活动期再活动期。9自然史自然史免疫耐受期免疫耐受期1.血清血清HBsAg和和HBeAg阳性。阳性。2.HBV DNA载量高载量高(常常常常 106IU/mL，相当，相当于于107拷贝拷贝/mL)3.ALT正常正常4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。或仅有缓慢肝纤维化的进展。5.可维持数年甚至数十年。可维持数年甚至数十年。10自然史自然史免疫清除期免疫清除期1.血清血清HBV DNA滴度滴度 2000IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)。2.伴有伴有ALT持续或间歇升高持续或间歇升高3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。衰竭。11自然史自然史非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期1.HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性。阳性。2.HBV DNA持续低于持续低于2000 IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)或检测不出或检测不出(PCR法法)3.ALT水平正常。水平正常。4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，的风险大大减少，在一些持续在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发转阴数年的患者，自发性性HBsAg血清学转换率为血清学转换率为13%/年。年。12自然史自然史再活动期再活动期部分处于非活动期的患者可能出现部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次次或数次的肝炎发作。的肝炎发作。1.多数表现为多数表现为HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性阳性(部部分是由于前分是由于前C区与区与/或或BCP变异所导致变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达表达水平低下或不表达)。2.仍有仍有HBV DNA活动性复制；活动性复制；3.ALT持续或反复异常。持续或反复异常。成为成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和偿肝硬化和HCC。13自然史自然史并不是所有感染并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，者都经过以上四个期，新生儿时期感染新生儿时期感染HBV，仅少数，仅少数(约约5%)可自发可自发清除清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除清除期，他们中的大部分可自发清除HBV(约约90%95%)，少数，少数(约约5%10%)发展为发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。14预防预防疫苗预防（一）疫苗预防（一）接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有感染的最有效方法。我国卫生部于效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自由家长支付；自2002年起正式纳入计划免年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自但需支付接种费；自2005年年6月月1日起改为日起改为全部免费。全部免费。15预防预防疫苗预防（二）疫苗预防（二）乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为婴幼儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高岁以下未免疫人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。脉内注射毒品者等。16预防预防疫苗预防（三）疫苗预防（三）对对HBsAg阳性母亲阳性母亲的新生儿，应在出生后的新生儿，应在出生后24 h内内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后，最好在出生后12 h内，剂量应内，剂量应100 IU，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注射内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接和乙型肝炎疫苗后，可接受受HBsAg阳性母亲的哺乳。阳性母亲的哺乳。17预防预防疫苗预防（四）疫苗预防（四）乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3针针，按照，按照0、1、6个月程序，即接种第个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1及及6个个月注射第月注射第2及第及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。内接种。18预防预防疫苗预防（五）疫苗预防（五）对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量剂量(如如60g)和针次和针次;对对3针免疫程序无应答者可针免疫程序无应答者可再接种再接种3针，并于第针，并于第2次接种次接种3针乙型肝炎疫苗后针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接，如仍无应答，可接种一针种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有接种乙型肝炎疫苗后有抗体抗体应答者的保护效果一应答者的保护效果一般至少可持续般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行年，因此，一般人群不需要进行抗抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强，可给予加强免疫。免疫。19预防预防传播途径预防传播途径预防大力推广安全注射大力推广安全注射(包括包括针灸针灸的针具的针具)，并严格遵循，并严格遵循医院医院感染感染管理中的标准防护管理中的标准防护(Standard Precaution)原则，服务行业原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。病。对对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。20预防预防意外暴露意外暴露HBV后预防后预防 在意外接触在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：处理：1、血清学检测应立即检测、血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBc、ALT和和AST，并在，并在3和和6个月内复查。个月内复查。2、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗或抗-HBs水平不详，应立即注射水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于1和和6个个月后分别接种第月后分别接种第2和第和第3针乙型肝炎疫苗。针乙型肝炎疫苗。21预防预防对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗、抗-HBc和抗和抗-HBs检测，并对其中的易感者检测，并对其中的易感者(该该3种种标志物均阴性者标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。或胆红素水平无关。对慢性对慢性HBV携带者及携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。学习，但应定期进行医学随访。22临床诊断临床诊断 既往有乙型肝炎病史或既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过阳性超过6个月，个月，现现HBsAg和和(或或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为仍为阳性者，可诊断为慢性慢性HBV感染。根据感染。根据HBV感染者的血清学、病毒感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性可将慢性HBV感染分为：感染分为：(一一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(二二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化(三三)携带者携带者(四四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 23(一一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg、HBeAg阳性、阳性、抗抗-HBe阴性，阴性，HBV DNA阳性，阳性，ALT持续或反复升高，或持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变肝组织学检查有肝炎病变。（大三阳）。（大三阳）2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg阳性，阳性，HBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA阳性，阳性，ALT持持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（小三阳）。（小三阳）根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。24(二二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 1、代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级。影像级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。发症。2、失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级。级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。病、腹水等严重并发症。注：Child-Pugh分级：肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间分级。25(三三)携带者携带者 1、慢性慢性HBV携带者携带者 多为处于免疫耐受期的多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和和HBV DNA阳性者，阳性者，1年内连年内连续随访续随访3次以上均显示血清次以上均显示血清ALT和和AST在正常范围，在正常范围，肝组织学检查无明显异常。（肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有病一般大三阳、有病毒复制毒复制）2、非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 血清血清HBsAg阳性阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA低低于最低检测限，于最低检测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均均在正常范围。肝组织学检查显示：在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎肝炎活动指数活动指数(HAI)4或根据其他的半定量计分系统或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。判定病变轻微。（HBsAg阳性无病毒复制阳性无病毒复制）26(四四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 1.血清血清HBsAg阴性阴性；2.但血清和但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNA阳性阳性；3.有慢性乙型肝炎的临床表现。有慢性乙型肝炎的临床表现。4.可有血清可有血清抗抗-HBs、抗、抗-HBe和和(或或)抗抗-HBc阳性阳性；5.但约但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标血清学标志均为阴性志均为阴性。6.诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。伤。27实验室检查实验室检查 生化学检查：生化学检查：HBV血清学检测血清学检测 HBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测 28HBV血清学检测血清学检测HBV血清学标志包括血清学标志包括HBsAg、抗抗-HBs、HBeAg、抗抗-HBe、抗抗-HBc和和抗抗-HBc Ig M、抗抗-HBc Ig G，乙肝五项或七乙肝五项或七项项。多种检测方法。临床各种检测结果都有，。多种检测方法。临床各种检测结果都有，大三阳大三阳和和小三小三阳阳多见。多见。HBsAg阳性阳性表示表示HBV感染；感染；抗抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗转阴而抗-HBs转阳，称为转阳，称为HBsAg血清学转换；血清学转换；HBeAg阳性可作为阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；复制和传染性高的指标；抗抗-HBe阳性表示阳性表示HBV复制水平低复制水平低(但有前但有前C区突变者例外区突变者例外)；HBeAg转阴而抗转阴而抗-HBe转阳，称为转阳，称为HBeAg血清学转换；血清学转换；抗抗-HBc IgM阳性提示阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；复制，多见于乙型肝炎急性期；抗抗-HBc 总抗体总抗体主要是抗主要是抗-HBc IgG,只要感染过只要感染过HBV，无论，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。病毒是否被清除，此抗体均为阳性。为了解有无为了解有无HBV与丁型肝炎病毒与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，同时或重叠感染，可测定可测定HDAg、抗、抗-HDV、抗、抗-HDV IgM和和HDV RNA。30HBVDNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测1HBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。及其水平的监测，以及抗病毒疗效。2HBV基因分型基因分型 常用的方法有五种。但目前国内常用的方法有五种。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准正式批准的的HBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。3HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测 常用的方法有常用的方法有5种。种。31治疗治疗32治疗的总体目标治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期期抑制抑制HBV，减轻减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。应进行规范的抗病毒治疗。33抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括：一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，阳性者，HBV DNA 105 拷贝拷贝/m l(相当于相当于20000 IU/mL);HBeAg阴性者，阴性者，HBV DNA 104 拷贝拷贝/m l(相当于相当于2000 IU/mL)；(2)ALT 2ULN;如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血清总胆红素应，血清总胆红素应2ULN；(3)ALT 40岁者，也应岁者，也应考虑抗病毒治疗考虑抗病毒治疗(III)。(2)对对ALT持续正常但年龄较大者持续正常但年龄较大者(40岁岁)，应密，应密切随访，最好进行肝活检切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死，或炎症坏死G2，或纤维化，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗，应积极给予抗病毒治疗(II)。(3)动态观察发现有疾病进展的证据动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增如脾脏增大大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗疗(III)。35抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶升高，也应排除应用降酶药物后药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于水平可高于ALT，此时可将，此时可将AST水平作水平作为主要指标。为主要指标。36干扰素干扰素a治疗治疗我国已批准普通干扰素我国已批准普通干扰素(2a，2b和和1b)和聚乙二醇化干和聚乙二醇化干扰素扰素(2a和和2b)用于治疗慢用于治疗慢性乙型肝炎性乙型肝炎(PegIFN-2a)(PegIFN-2b)。37干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2)HBV DNA 2108拷贝拷贝/ml；4107IU/mL(3)女性；女性；(4)病程短；病程短；(5)非母非母婴传播；婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8)无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9)HBV基因基因A型型；(10)治疗治疗12或或24周周时，血清时，血清HBVDNA不能检出不能检出(II)。其中治疗前其中治疗前ALT、HBV DNA水平和水平和HBV基因型，是预测疗效的重要基因型，是预测疗效的重要因素。因素。有研究表明，在有研究表明，在PEG IFN-2a 治疗过程中，治疗过程中，定量定量检测检测HBsAg水平或水平或HBeAg水平对治疗应答有较水平对治疗应答有较好预测作用。好预测作用。38干扰素治疗的监测和随访干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：治疗前应检查：(1)生化学生化学指标，包括指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、胆红素、白蛋白及肾功能；及肾功能；(2)血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3)病毒学病毒学标志，包括标志，包括HBsAg、HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNA的基线状态或水平；的基线状态或水平；(4)对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5)排除自身免疫性疾病；排除自身免疫性疾病；(6)尿人绒毛膜促性腺激素尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。检测以排除妊娠。39干扰素治疗的监测和随访干扰素治疗的监测和随访 治疗过程中应检查：治疗过程中应检查：(1)开始治疗后的第开始治疗后的第1个月，应每个月，应每12周检查周检查1次次血血常规常规，以后每月检查，以后每月检查1次，直至治疗结束；次，直至治疗结束；(2)生化学生化学指标，包括指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每等，治疗开始后每月月1次，连续次，连续3次，以后随病情改善可每次，以后随病情改善可每3个月个月1次；次；(3)病毒学病毒学标志，治疗开始后每标志，治疗开始后每3个月检测个月检测1次次HBsAg、HBeAg、抗、抗-HBe和和HBV DNA；(4)其他，每其他，每3个月检测个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；甲状腺功能和血糖水平；(5)应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。40干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1流感样症候群流感样症候群 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3精神异常精神异常 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 41流感样症候群流感样症候群表现表现：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。力等。处理处理：可在睡前注射：可在睡前注射IFN ，或在注射干扰，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。42干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1流感样症候群流感样症候群 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3精神异常精神异常 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 43一过性骨髓抑制一过性骨髓抑制主要表现主要表现为外周血白细胞为外周血白细胞(中性粒细胞中性粒细胞)和血小板减少。和血小板减少。处理处理：1.如中性粒细胞绝对计数如中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和和(或或)血小板血小板 50109/L，应降低，应降低IFN-剂量剂量;12周后复查，如恢复，则周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。逐渐增加至原量。2.如中性粒细胞绝对计数如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和和(或或)血小板血小板 30109/L，则应停药。，则应停药。3.对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗治疗()。44干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1流感样症候群流感样症候群 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3精神异常精神异常 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 45精神异常精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。症状。对症状严重者，应及时停用对症状严重者，应及时停用IFN-a，必要时，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。会同神经精神科医师进一步诊治。46干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1流感样症候群流感样症候群 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3精神异常精神异常 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 47自身免疫性疾病自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体一些患者可出现自身抗体仅少部分患者出现甲状腺疾病仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减甲状腺功能减退或亢进退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等合征等应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。停药。48干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 干扰素的主要不良反应包括：干扰素的主要不良反应包括：1流感样症候群流感样症候群 2一过性外周血细胞减少一过性外周血细胞减少 3精神异常精神异常 4自身免疫性疾病自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应其他少见的不良反应 49其他少见的不良反应其他少见的不良反应包括肾脏损害包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等性肾衰竭等)、心血管并发症、心血管并发症(心律失常、缺心律失常、缺血性心脏病和心肌病等血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等下降和间质性肺炎等应停止干扰素治疗。应停止干扰素治疗。50干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。状的心脏病。相对禁忌证相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和和(或或)血小板血小板计数计数 51 mmol/L(特别是特别是以间接胆红素为主者以间接胆红素为主者)51核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗 包括下列药物：包括下列药物：拉米夫定拉米夫定(lamivudine)阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)恩替卡韦恩替卡韦(entecavir)替比夫定替比夫定替诺福韦酯替诺福韦酯 在我国尚未被批准上市。52核苷核苷(酸酸)类似物治疗的相关问题类似物治疗的相关问题 治疗前相关指标基线检测：治疗前相关指标基线检测：(1)生化学生化学指标，主要有指标，主要有ALT、AST、胆红素、白、胆红素、白蛋白等；蛋白等；(2)病毒学病毒学标志，主要有标志，主要有HBV DNA和和HBeAg、抗、抗-HBe；(3)根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。查。53核苷核苷(酸酸)类似物治疗的相关问题类似物治疗的相关问题 治疗过程中相关指标定期监测：治疗过程中相关指标定期监测：（1）生化学生化学指标，治疗开始后每月指标，治疗开始后每月1次、连续次、连续3次，次，以后随病情改善可每以后随病情改善可每3个月个月1次；次；（2）病毒学病毒学标志，主要包括标志，主要包括HBV DNA和和HBeAg、抗抗-HBe，一般治疗开始后，一般治疗开始后1-3个月检测个月检测1次，以后次，以后每每3-6个月检测个月检测1次；次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。和肌酸激酶等指标。54免疫调节治疗免疫调节治疗 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。免疫疗法。胸腺肽胸腺肽1可增强机体非特异性免疫功能、不良反可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷能耐受或不愿接受干扰素或核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗的患者。的患者。胸腺肽胸腺肽1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。需大样本随机对照临床研究验证。55其他抗病毒药物及中药治疗其他抗病毒药物及中药治疗 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。来验证其抗病毒效果。56抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见58慢性慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAg携带者携带者慢性慢性HBV携带者携带者暂时不需抗病毒治疗暂时不需抗病毒治疗。但应每。但应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-a 或核苷或核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗(-2)。对年龄对年龄40岁，特别是男性或岁，特别是男性或有有HCC家族史者，即使家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性非活动性HBsAg携带者携带者一般不需抗病毒治疗一般不需抗病毒治疗，但应，但应每每6个月进行一次生化、个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超及肝脏超声显像检查。声显像检查。59HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者1、普通普通IFN-a 35 MU，每周每周3次或隔日次或隔日1次次，皮下注射，皮下注射，一般疗程为一般疗程为6个月个月(I)。如有应答，为提高疗效亦。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至可延长疗程至1年或更长年或更长(II)。可根据。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。改用或联合其他抗病毒药物。2、聚乙二醇聚乙二醇IFN-a 2a 180 g，每周每周1次次，皮下注射，皮下注射，疗程疗程1年年(I)。具体。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3、聚乙二醇聚乙二醇IFN-a 2b 1.01.5g/kg，每周，每周1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4、拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日每日1次口服次口服。在达到。在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少血清学转换后，再巩固至少1年年(经过至少两次复查，经过至少两次复查，每次间隔每次间隔6个月个月)仍保持不变、且总疗程至少已达仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药年者，可考虑停药(II)，但延长疗程可减少复发。，但延长疗程可减少复发。5、阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定次口服。疗程可参照拉米夫定(I