慢性胃炎诊疗指南.ppt

慢性胃炎慢性胃炎诊疗诊疗指南指南 徐芬徐芬1.概念 慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。2.发病机制 本病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌(Hp)感染与慢性胃炎关系密切，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。慢性胃炎分类方法很多，我国目前一般分为浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎两大类。伴有中重度肠上皮化生及不典型增生者称为癌前病变，与胃癌发生有明显的关系。本病属于中医学的“胃脘痛”、“痞满”等范畴。3.类型浅表性(非萎缩性)胃炎萎缩性胃炎两大类 自身免疫性胃炎(A 型胃炎、胃萎缩)多灶萎缩性胃炎(B 型胃炎、胃窦萎缩)特殊型胃炎 化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎 4.诊断依据临床表现理化检查病理诊断HP检测5.临床表现（一、症状）慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时，大便潜血可呈阳性，呕血和黑便较为少见。部分患者可无症状。6.临床表现（二、体征）大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫血。7.胃镜检查（一）浅表性胃炎胃镜所见：充血性红斑：呈斑片状、斑点状或条状，斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见，如麻疹患儿的皮肤，内镜描述为红白相间；黏膜水肿：黏膜肿胀，柔软而湿润，支光度增强，黏膜皱襞增厚，胃小凹结构明显，水肿黏膜较正常苍白；附着性黏液：附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出物和黏液组成，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂；糜烂和出血：黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂，黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血，出血是炎症较重的表现。8.胃镜检查（二）萎缩性胃炎胃镜所见：黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范围内也可能残留红色小斑；黏膜下血管显露：轻者为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大血管；黏膜皱襞细小或消失；增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。9.病理组织学诊断（一）活检取材 用于临床，建议取23块(胃窦小弯1块及胃体小弯1块，或大弯加取1块)，用于研究取5块(胃窦2块取自距幽门23cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯，约距胃角近侧4cm；胃角1块)。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。10.病理组织学诊断（二）组织学变化的程度分级对5种形态学变量(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生)要分级，分成无、轻度、中度和重度4级。如有异型增生要注明，并分轻度、中度和重度3级。异型增生(上皮内瘤变)为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异 型增生(dysplasia)和上皮内瘤变intraepithelialneoplasia)是同义词。高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。11.病理组织学诊断（三）病理诊断报告 诊断要包括部位特征和形态学变化程，有病因可见的要报告病因，病理要报告每块活检的组织学变化情况，结合内镜所见及活检取材部位作出诊断。12.Hp检测于检测Hp的方法有多种，临床常用的方法有5种：快速尿素酶法；组织切片染色；细菌培养；尿素呼吸试验(13C或14C一尿素呼气试验)；血清抗体测定。其他还有一些方法，尚未被临床广泛应用。前三种方法均须通过胃镜取胃黏膜活检进行检测，属有创性检查，后两种方法属无创性检查。前四种方法检测阳性提示有Up的现症感染，常用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价；而血清抗体测定阳性提示既有可能是现症感染，也有可能是既往曾经感染，多用于流行病学的研究，调查在Hp人群中的感染率，而不宜用于诊断有无Hp现症感染及治疗后疗效评价。13.诊断（一）诊断要点病史、体检 评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度；找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。内镜 镜下分类：慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在乎坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。病变分布及范围：胃窦、胃体、全胃。14.诊断（二）诊断依据浅表性胃炎：红斑(点、片、条状)，黏膜粗糙不平，出血点或斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，万方数据黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。15.诊断（三）诊断书写格式除表明胃炎类型、分布范围外，对病因也尽可能加以描述。如浅表性胃炎伴糜烂、胃窦为主、Hp阳性。16.治疗（一）一般治疗饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情 乐观、舒畅、平和，确立积极健康的生活态度。17.治疗（二）西医治疗抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用H2受体阻断剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)，制酸剂(胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等)。胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等，后者兼有抗酸、保护黏膜作用。根除Hp 治疗适用于Hp 阳性者:(1)胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎;(2)有胃癌家族史者;(3)伴糜烂性十二指肠炎者;(4)有消化不良症状的慢性胃炎，目前推荐方案是铋剂、PPI 加2 种抗生素组成的四联方案，特别适用于发达城市、中心地区Hp 耐药较高的地方;而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp 耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI 加2 种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高Hp 根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、康复新液、米索前列醇(喜克溃)、复方谷 氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)、选择性5-HT 再摄取抑制药(帕罗 西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、)、选择性5-HT及NE再摄取抑制药(文拉法辛)等。18.治疗（三一）中医治疗：辨证论治 本病辨证应分清缓急、寒热、虚实、气血及所涉及的脏腑。慢性胃炎虽多呈慢性起病，但病程中可有急性加重。急性起病或加重者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食；起病渐发者，常由肝郁气滞，或脾胃虚弱。19.治疗（三 二）中医治疗：肝气犯胃证证候：胃脘胀痛，痛连胁背，嗳气痛轻，气怒痛重，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，排便不畅，善喜叹息，舌边红苔白，脉沉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：四逆散合金铃子散加减：醋柴胡12g，炒白芍15g，枳壳12g，甘草6g，延胡索12g，炒川楝子9g。加减：胃部灼热，嘈杂泛酸，加黄连6g，吴茱萸3g，海螵蛸15g以清胃；不思饮食，脘胁胀满，加茯苓12g，白术12g，陈皮6g以健脾；嗳气呃逆，加旋覆花(包煎)6g，代赭石(先煎)24g以降逆；胃酸多，加海螵蛸30g，煅瓦楞子(先煎)30g以制酸。中成药：气滞胃痛冲剂，冲服，1次5g，1日3次；胃苏冲剂，冲服，1次5g，1日3次。20.治疗（三 三）中医治疗：寒邪客胃证寒邪客胃证证候：胃凉暴痛，遇冷痛重，纳呆喜热，口淡乏味，或有寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸合香苏饮加减：高良姜6g，香附9g，紫苏12g，荆芥穗9g，生姜6g，厚朴12g。加减：恶寒发热，头痛身痛，加防风9g，白芷9g，淡豆豉9g以发汗解表；兼夹食滞，加枳实12g，炒莱菔子15g，焦三仙30g，鸡内金12g以行滞消食；胃寒轻症，可予生姜红糖汤。中成药：胃气止痛丸，口服，1次6g，1日3次。21.治疗（三 四）中医治疗：饮食伤胃证证候：伤食胃痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心欲吐，吐后症轻，大便不爽臭，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：消食导滞，下气宽中。方药：枳实导滞丸合保和丸加减：枳实12g，炒莱菔子15g，大黄(后下)6g，焦三仙各12g，鸡内金12g，厚朴9g，半夏曲12g。加减：恶寒发热，加广藿香12g，紫苏叶9g，荆芥穗9g以解表；呕恶呃逆，加橘皮6g，生姜3g，姜半夏9g，旋覆花(先煎)6g以降逆。中成药：加味保和丸，口服，1次6g，1日3次；越鞠保和丸，口服，1次6g，1日3次。22.治疗（三 五）中医治疗：湿热阻胃证证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口苦口黏，头身重着，纳呆嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。方药：连朴饮加减：黄连6g，黄芩9g，厚朴12g，法半夏9g，广藿香12g，陈皮9g，茯苓12g，滑石9g。加减：湿重，加薏苡仁15g，佩兰12g，荷叶9g以化湿。中成药：肠胃康冲剂，冲服，1次1包，1日3次。23.治疗（三 六）中医治疗：瘀血停胃证证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，呕血黑便，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，舌底脉络紫暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气和胃。方药：丹参饮合失笑散加减：丹参15g，蒲黄(包煎)9g，炒五灵脂(包煎)9g，砂仁(后下)6g，檀香45g，三七粉(冲服)3g。24.治疗（三 七）中医治疗：脾胃虚寒证证候：胃凉隐痛，喜按喜热，纳少便溏，畏寒肢冷，得食痛减，遇冷痛重，餐后饱胀，口淡流涎，舌淡有齿痕，舌苔薄白，脉沉细迟。治法：益气健脾，温胃止痛。方药：黄芪建中汤合理中汤加减：炙黄芪15g，党参12g，炒白术12g，桂枝9g，白芍15g，干姜6g，延胡索12g，大枣6g，炙甘草6g。加减：泛吐清水痰涎，加陈皮6g，姜半夏9g，茯苓12g以温化痰饮；兼嘈杂泛酸，加海螵蛸15g，煅瓦楞子(先煎)15g，吴茱萸3g以温中和胃；脾阳虚甚，加附子(先煎)9g，去桂枝改用肉桂6g以温脾助阳。中成药：理中丸，口服，1次9g，1日2次；温胃舒胶囊，口服，1次4粒，1日2次。25.治疗（三 八）中医治疗：胃阴亏虚证证候：胃热隐痛，口干舌燥，大便干燥，手足心热，纳呆干呕，空腹症重，似饥不食，舌红少津，裂纹无苔，脉细数。治法：养阴生津，益胃止痛。方药：益胃汤合芍药甘草汤加减；北沙参15g，麦冬9g，生地黄15g，玉竹9g，白芍30g，川楝子9g，佛手9g，甘草6g等。加减：灼痛嘈杂反酸，加黄连6g，少佐吴茱萸1g以辛开苦降；肝火伤阴，加牡丹皮9g，栀子9g，石斛15g以养阴清火；阴虚伴有气郁者，以一贯煎加减治之。中成药：养胃舒胶囊，口服，1次4粒，1日2次。26.治疗（三 九）中医治疗：单方验方海螵蛸、浙贝母等分研细末，口服，1次3g，适用于胃脘痛泛酸明显者。香附6g，高良姜3g，水煎服，适用于胃脘痛寒凝证和气滞证。三七粉3g，延胡索粉2g，沉香粉1g，分12次冲服，适用于胃脘痛气滞血瘀证。27.治疗（三 十）中医治疗：针刺体针主穴中脘、内关、足三里、公孙。肝气犯胃者，加期门、太冲；寒邪客胃者，加神阙、梁丘；饮食伤胃者，加梁门、建里：湿热阻胃者，加内庭、厉兑；瘀血停胃者，加膈俞、血海；脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞；胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交。实证针用泻法，虚证针用补法。寒邪客胃和脾胃虚寒者，加灸。耳针取穴神门、胃、交感、十二指肠、肝、脾每次选用35穴，毫针轻中度刺激，也可用王不留行贴压。28.治疗（三 十一）中医治疗：推拿 用拇指在患者中脘穴、内关穴、足三里穴和至阳穴重压揉按，用力由轻至重，由重到轻，脘痛缓解后再按压5min。适用于胃脘痛诸证。29.治疗（三 十二）中医治疗：刮痧在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎两侧，用75酒精消毒后，用汤匙或牛角梳由上往下刮动，重复2030次，用力适度，以皮肤出现紫红色皮下出血点为度。适用于胃脘痛实证、热证。30.治疗（三 十三）中医治疗：熨敷 食盐适量炒热，乘热敷熨胃痛部位，民间用来治胃寒作痛。31.32.