解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指.ppt

解解读美国甲状腺美国甲状腺协会会2009年甲年甲状腺状腺结节和甲状腺癌和甲状腺癌诊治指南治指南（第三版）（第三版）天津医科大学总医院核医学科天津医科大学总医院核医学科 谭谭 建建 基本情况基本情况 20092009年年年年1111月，美国甲状腺协会（月，美国甲状腺协会（月，美国甲状腺协会（月，美国甲状腺协会（ATAATA）的）的）的）的1313位专家在位专家在位专家在位专家在20062006年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南的基础上，通过对近指南的基础上，通过对近指南的基础上，通过对近指南的基础上，通过对近3 3年这一领域快速发展的大量研年这一领域快速发展的大量研年这一领域快速发展的大量研年这一领域快速发展的大量研究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访3 3大方面大方面大方面大方面提出了提出了提出了提出了8080项专项专项专项专家建议家建议家建议家建议，其中的某些项目下还有，其中的某些项目下还有，其中的某些项目下还有，其中的某些项目下还有2-42-4个支项，因此总共有个支项，因此总共有个支项，因此总共有个支项，因此总共有124124个条目个条目个条目个条目。基本情况基本情况基本情况基本情况 指南中的专家建议分为指南中的专家建议分为指南中的专家建议分为指南中的专家建议分为7 7个等级个等级个等级个等级，分别是：，分别是：，分别是：，分别是：A A级级级级（有确凿的（有确凿的（有确凿的（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），B B级级级级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺），一致性等还相对欠缺），一致性等还相对欠缺），一致性等还相对欠缺），C C级级级级（根据（根据（根据（根据ATAATA专家的观点，建专家的观点，建专家的观点，建专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效），议采取某种诊治方法，该方法应该有效），议采取某种诊治方法，该方法应该有效），议采取某种诊治方法，该方法应该有效），D D级级级级（根据（根据（根据（根据ATAATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法），专家的观点，建议不要采取某种诊治方法），专家的观点，建议不要采取某种诊治方法），专家的观点，建议不要采取某种诊治方法），E E级级级级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），F F级级级级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处），法对预后没有任何益处），法对预后没有任何益处），法对预后没有任何益处），I I级级级级（正面观点和反面观点同（正面观点和反面观点同（正面观点和反面观点同（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。时存在，无法做出建议，或可做可不做）。时存在，无法做出建议，或可做可不做）。时存在，无法做出建议，或可做可不做）。8080项建议中项建议中项建议中项建议中7 7个等级条目的分布是：个等级条目的分布是：个等级条目的分布是：个等级条目的分布是：A A级级级级16%16%、B B级级级级33%33%、C C级级级级33%33%、D D级级级级2%2%、E E级级级级4%4%、F F级级级级3%3%、I I级级级级9%9%。基本情况基本情况 在美国，甲状腺癌的发生率逐年递增，对美国在美国，甲状腺癌的发生率逐年递增，对美国在美国，甲状腺癌的发生率逐年递增，对美国在美国，甲状腺癌的发生率逐年递增，对美国20092009年甲状年甲状年甲状年甲状腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是3720037200例和例和例和例和16301630例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和检测手段的提高可以发现早期的患者（如超声对小结节的检测手段的提高可以发现早期的患者（如超声对小结节的检测手段的提高可以发现早期的患者（如超声对小结节的检测手段的提高可以发现早期的患者（如超声对小结节的早期诊断）。早期诊断）。早期诊断）。早期诊断）。但是，最近的报告显示出甲状腺癌的发生率但是，最近的报告显示出甲状腺癌的发生率但是，最近的报告显示出甲状腺癌的发生率但是，最近的报告显示出甲状腺癌的发生率的确在升高，而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提的确在升高，而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提的确在升高，而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提的确在升高，而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提高高高高。甲状腺甲状腺结节 影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，ATAATA在在在在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A A级级级级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：特点，包括：特点，包括：特点，包括：有沙砾样钙化；有沙砾样钙化；有沙砾样钙化；有沙砾样钙化；结节的回声低；结节的回声低；结节的回声低；结节的回声低；富血富血富血富血管；管；管；管；结节边界不规则、并向周围侵润；结节边界不规则、并向周围侵润；结节边界不规则、并向周围侵润；结节边界不规则、并向周围侵润；横截面前后径横截面前后径横截面前后径横截面前后径大于左右径大于左右径大于左右径大于左右径。除此之外，。除此之外，。除此之外，。除此之外，ATAATA还突出了甲状腺还突出了甲状腺还突出了甲状腺还突出了甲状腺ECTECT检查的检查的检查的检查的作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（该查促甲状腺激素（该查促甲状腺激素（该查促甲状腺激素（TSHTSH），对于），对于），对于），对于TSHTSH低于正常者，为了低于正常者，为了低于正常者，为了低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECTECT检查（用检查（用检查（用检查（用99m99mTcOTcO4 4或或或或123123I I），这条建议也是），这条建议也是），这条建议也是），这条建议也是A A级级级级。甲状腺甲状腺结节 对于其它影像学检查手段，对于其它影像学检查手段，对于其它影像学检查手段，对于其它影像学检查手段，ATAATA认为意义不大，例如对甲认为意义不大，例如对甲认为意义不大，例如对甲认为意义不大，例如对甲状腺结节的状腺结节的状腺结节的状腺结节的CTCT检查，检查，检查，检查，ATAATA的建议级别就是的建议级别就是的建议级别就是的建议级别就是I I级级级级。对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATAATA在在在在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠的是细针穿刺细胞学检查（依靠的是细针穿刺细胞学检查（依靠的是细针穿刺细胞学检查（依靠的是细针穿刺细胞学检查（A A级级级级）。）。）。）。甲状腺甲状腺结节 ATAATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺乳头状癌或考虑乳头状癌或考虑乳头状癌或考虑乳头状癌或考虑HurthleHurthle细胞新生物时，必须手术，并应细胞新生物时，必须手术，并应细胞新生物时，必须手术，并应细胞新生物时，必须手术，并应该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除术还是双叶全切术（术还是双叶全切术（术还是双叶全切术（术还是双叶全切术（A A级级级级）。所谓甲状腺结节有）。所谓甲状腺结节有）。所谓甲状腺结节有）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌可能性的危险因素，又叫作高危病史可能性的危险因素，又叫作高危病史可能性的危险因素，又叫作高危病史可能性的危险因素，又叫作高危病史，包括：，包括：，包括：，包括：有甲状腺有甲状腺有甲状腺有甲状腺癌的近亲家族史；癌的近亲家族史；癌的近亲家族史；癌的近亲家族史；儿童时期有外照射史；儿童时期有外照射史；儿童时期有外照射史；儿童时期有外照射史；儿童时期或儿童时期或儿童时期或儿童时期或青少年时期有辐射照射史；青少年时期有辐射照射史；青少年时期有辐射照射史；青少年时期有辐射照射史；在既往甲状腺手术史中曾有在既往甲状腺手术史中曾有在既往甲状腺手术史中曾有在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断；甲状腺癌的病理诊断；甲状腺癌的病理诊断；甲状腺癌的病理诊断；1818FDG-PETFDG-PET显像有明显浓聚显像有明显浓聚显像有明显浓聚显像有明显浓聚1818FDGFDG的甲状腺结节；的甲状腺结节；的甲状腺结节；的甲状腺结节；有有有有2 2型多发内分泌腺瘤病相关的型多发内分泌腺瘤病相关的型多发内分泌腺瘤病相关的型多发内分泌腺瘤病相关的RETRET突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的RETRET突变，或突变，或突变，或突变，或降钙素大于降钙素大于降钙素大于降钙素大于100pg/mL100pg/mL。甲状腺甲状腺结节 如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（取治疗措施（取治疗措施（取治疗措施（A A级级级级）；而应该至多每）；而应该至多每）；而应该至多每）；而应该至多每6-186-18个月随访一次超个月随访一次超个月随访一次超个月随访一次超声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多多多多3-53-5年（年（年（年（C C级级级级）。若随访时发现结节增大或实性变（体积）。若随访时发现结节增大或实性变（体积）。若随访时发现结节增大或实性变（体积）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加增加增加增加50%50%、结节有、结节有、结节有、结节有2 2个径线增加个径线增加个径线增加个径线增加20%20%以上或增大以上或增大以上或增大以上或增大2mm2mm以上、以上、以上、以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检查（学检查（学检查（学检查（B B级级级级）。）。）。）。甲状腺甲状腺结节 第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（诊断的情况，建议查甲状腺癌分子标志物（BRAFBRAF、RASRAS、RET/PTCRET/PTC、Pax8-PPARPax8-PPAR和和和和galectin-3galectin-3等）以协助诊断（等）以协助诊断（等）以协助诊断（等）以协助诊断（C C级级级级）。这条建议在第二版中并不存在，而）。这条建议在第二版中并不存在，而）。这条建议在第二版中并不存在，而）。这条建议在第二版中并不存在，而ATAATA专家在对近专家在对近专家在对近专家在对近3 3年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意义。而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表，这义。而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表，这义。而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表，这义。而且，近期仍有很多相关研究还在不断地被发表，这些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。甲状腺甲状腺结节 ATAATA提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺癌的风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进癌的风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进癌的风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进癌的风险是相同的，细针穿刺应该对超声下可疑的结节进行操作（行操作（行操作（行操作（B B级级级级）；而且，对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋）；而且，对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋）；而且，对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋）；而且，对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋白（白（白（白（TgTg），因为），因为），因为），因为TgTg只是提示体内存在有甲状腺来源的组织，只是提示体内存在有甲状腺来源的组织，只是提示体内存在有甲状腺来源的组织，只是提示体内存在有甲状腺来源的组织，对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测对于术后的随访意义重大，但是对于术前判断，检测TgTg没没没没有意义（有意义（有意义（有意义（F F级级级级），这和），这和），这和），这和20062006年的第二版是一致的。同样，年的第二版是一致的。同样，年的第二版是一致的。同样，年的第二版是一致的。同样，第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲状腺激素类药物进行治疗，因为，对于良性的甲状腺结节，状腺激素类药物进行治疗，因为，对于良性的甲状腺结节，状腺激素类药物进行治疗，因为，对于良性的甲状腺结节，状腺激素类药物进行治疗，因为，对于良性的甲状腺结节，小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对于居住在食小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对于居住在食小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对于居住在食小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小，尤其对于居住在食物碘充足地区的患者（物碘充足地区的患者（物碘充足地区的患者（物碘充足地区的患者（F F级级级级）。）。）。）。甲状腺甲状腺结节 对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（对于有甲状腺结节的儿童，诊治原则与成人相同（A A级级级级）。）。）。）。对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功对于有甲状腺结节的妊娠女性，如果同时甲功正常或甲功低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于低，应该行细针穿刺细胞学检查；对于TSHTSH低的患者（亚低的患者（亚低的患者（亚低的患者（亚临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺临床甲亢），宜等到妊娠和哺乳结束时再行甲状腺ECTECT检检检检查（查（查（查（A A级级级级）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检）。妊娠早期对甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时，查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时，查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时，查结果提示为甲状腺乳头状癌且随访过程中结节增大时，可待妊娠可待妊娠可待妊娠可待妊娠2424周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变周时进行手术切除。如果结节稳定、无明显变化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状化或者妊娠中后期细针穿刺细胞学检查结果才证实为甲状腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（腺乳头状癌，甲状腺切除术可以等到生产之后进行（C C级级级级）；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（；也可以口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（L-T4L-T4）以实）以实）以实）以实现对现对现对现对TSHTSH的抑制治疗（控制在的抑制治疗（控制在的抑制治疗（控制在的抑制治疗（控制在0.1-1.0 mU/L0.1-1.0 mU/L），等待妊娠），等待妊娠），等待妊娠），等待妊娠结束再手术（结束再手术（结束再手术（结束再手术（C C级级级级）。）。）。）。甲状腺癌甲状腺癌1 手手术 对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时便应该进行以下几种情况之一时便应该进行以下几种情况之一时便应该进行以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术双叶甲状腺全切除术双叶甲状腺全切除术双叶甲状腺全切除术：结节较大，大于结节较大，大于结节较大，大于结节较大，大于4cm4cm；细针穿刺细胞学检查结果提示不细针穿刺细胞学检查结果提示不细针穿刺细胞学检查结果提示不细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；典型增生；典型增生；典型增生；细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；头状癌；头状癌；头状癌；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有外照射史或辐射照射有外照射史或辐射照射有外照射史或辐射照射有外照射史或辐射照射史（史（史（史（A A级级级级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于结节直径大于结节直径大于结节直径大于1cm1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（全切除术（全切除术（全切除术（A A级级级级）。）。）。）。1 手手术 但是但是但是但是ATAATA也提出对于同时具有以下也提出对于同时具有以下也提出对于同时具有以下也提出对于同时具有以下6 6项条件的患者也可以项条件的患者也可以项条件的患者也可以项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术：采取甲状腺单侧腺叶切除术：采取甲状腺单侧腺叶切除术：采取甲状腺单侧腺叶切除术：结节小于结节小于结节小于结节小于1cm1cm；低危等低危等低危等低危等级；级；级；级；单发结节；单发结节；单发结节；单发结节；没有向腺叶外的侵润；没有向腺叶外的侵润；没有向腺叶外的侵润；没有向腺叶外的侵润；没有外照射没有外照射没有外照射没有外照射史或辐射照射史；史或辐射照射史；史或辐射照射史；史或辐射照射史；无颈部淋巴结转移（无颈部淋巴结转移（无颈部淋巴结转移（无颈部淋巴结转移（A A级级级级）。）。）。）。1 手手术 在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。行淋巴结清扫。行淋巴结清扫。行淋巴结清扫。ATAATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或指出若活检已经证实有淋巴结转移或指出若活检已经证实有淋巴结转移或指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VIVI区的区的区的区的淋巴结（淋巴结（淋巴结（淋巴结（B B级级级级）。）。）。）。VIVI区的上界是舌骨、下界是无名动脉区的上界是舌骨、下界是无名动脉区的上界是舌骨、下界是无名动脉区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VIVI区。对区。对区。对区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，但是对于甲状腺内的原发灶是但是对于甲状腺内的原发灶是但是对于甲状腺内的原发灶是但是对于甲状腺内的原发灶是T3T3期或期或期或期或T4T4期时，也应该进期时，也应该进期时，也应该进期时，也应该进行预防性的淋巴结手术清扫（行预防性的淋巴结手术清扫（行预防性的淋巴结手术清扫（行预防性的淋巴结手术清扫（C C级级级级）。）。）。）。1 1 手手手手术术 然而，我们不得不承认，虽然预防性的淋巴结清扫术对判然而，我们不得不承认，虽然预防性的淋巴结清扫术对判然而，我们不得不承认，虽然预防性的淋巴结清扫术对判然而，我们不得不承认，虽然预防性的淋巴结清扫术对判断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的判断价值（尤其是断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的判断价值（尤其是断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的判断价值（尤其是断颈部淋巴结是否受累发挥了金标准的判断价值（尤其是对于淋巴结尚未肿大的低危患者），而且有研究的确证实对于淋巴结尚未肿大的低危患者），而且有研究的确证实对于淋巴结尚未肿大的低危患者），而且有研究的确证实对于淋巴结尚未肿大的低危患者），而且有研究的确证实这样做会改善预后；但是淋巴结清扫术对患者的损伤大、这样做会改善预后；但是淋巴结清扫术对患者的损伤大、这样做会改善预后；但是淋巴结清扫术对患者的损伤大、这样做会改善预后；但是淋巴结清扫术对患者的损伤大、危险性高，而且也有研究发现这样做并没有改善患者的预危险性高，而且也有研究发现这样做并没有改善患者的预危险性高，而且也有研究发现这样做并没有改善患者的预危险性高，而且也有研究发现这样做并没有改善患者的预后。后。后。后。因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，因此，第三版指南中，ATAATA提出对于同时具有以下提出对于同时具有以下提出对于同时具有以下提出对于同时具有以下4 4项条项条项条项条件的患者也可以不进行预防性的淋巴结手术清扫：件的患者也可以不进行预防性的淋巴结手术清扫：件的患者也可以不进行预防性的淋巴结手术清扫：件的患者也可以不进行预防性的淋巴结手术清扫：原发原发原发原发灶是灶是灶是灶是T1T1期或期或期或期或T2T2期；期；期；期；原发灶没有侵润表现；原发灶没有侵润表现；原发灶没有侵润表现；原发灶没有侵润表现；临床也不临床也不临床也不临床也不考虑有淋巴结受累；考虑有淋巴结受累；考虑有淋巴结受累；考虑有淋巴结受累；多数的病理类型是滤泡癌（多数的病理类型是滤泡癌（多数的病理类型是滤泡癌（多数的病理类型是滤泡癌（C C级级级级）。）。）。）。1 手手术 在在在在ThyroidThyroid杂志杂志杂志杂志20092009年第年第年第年第7 7期上，期上，期上，期上，ATAATA的的的的3 3位专家就这个问位专家就这个问位专家就这个问位专家就这个问题发表了一篇文章，指出对这个问题的抉择需要接诊的医题发表了一篇文章，指出对这个问题的抉择需要接诊的医题发表了一篇文章，指出对这个问题的抉择需要接诊的医题发表了一篇文章，指出对这个问题的抉择需要接诊的医生和患者认真地做好利弊判断。文章指出，预防性淋巴结生和患者认真地做好利弊判断。文章指出，预防性淋巴结生和患者认真地做好利弊判断。文章指出，预防性淋巴结生和患者认真地做好利弊判断。文章指出，预防性淋巴结手术清扫主要的利在于可以准确分期、并为后续的放射性手术清扫主要的利在于可以准确分期、并为后续的放射性手术清扫主要的利在于可以准确分期、并为后续的放射性手术清扫主要的利在于可以准确分期、并为后续的放射性碘碘碘碘131131（131131I I）治疗提供依据；主要的弊在于手术损伤大、）治疗提供依据；主要的弊在于手术损伤大、）治疗提供依据；主要的弊在于手术损伤大、）治疗提供依据；主要的弊在于手术损伤大、危险性高，而低危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽危险性高，而低危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽危险性高，而低危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽危险性高，而低危患者淋巴结出现转移的几率相对低，虽然以后还可以再出现淋巴结转移或复发，但是密切随诊、然以后还可以再出现淋巴结转移或复发，但是密切随诊、然以后还可以再出现淋巴结转移或复发，但是密切随诊、然以后还可以再出现淋巴结转移或复发，但是密切随诊、及时处理、甚至第二次手术也还是能够控制病情的。及时处理、甚至第二次手术也还是能够控制病情的。及时处理、甚至第二次手术也还是能够控制病情的。及时处理、甚至第二次手术也还是能够控制病情的。1 手手术 除了对甲状腺癌原发病灶、局部淋巴结转移病灶需要进行除了对甲状腺癌原发病灶、局部淋巴结转移病灶需要进行除了对甲状腺癌原发病灶、局部淋巴结转移病灶需要进行除了对甲状腺癌原发病灶、局部淋巴结转移病灶需要进行手术治疗外，对于复发病灶、侵润病灶和其他部位的转移手术治疗外，对于复发病灶、侵润病灶和其他部位的转移手术治疗外，对于复发病灶、侵润病灶和其他部位的转移手术治疗外，对于复发病灶、侵润病灶和其他部位的转移病灶有时仍需要手术治疗。例如，病灶有时仍需要手术治疗。例如，病灶有时仍需要手术治疗。例如，病灶有时仍需要手术治疗。例如，ATAATA指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸指出：如果有呼吸道和消化道侵润，建议在道和消化道侵润，建议在道和消化道侵润，建议在道和消化道侵润，建议在131131I I治疗和外放疗的同时，如果治疗和外放疗的同时，如果治疗和外放疗的同时，如果治疗和外放疗的同时，如果能进行手术就应该同时做手术（能进行手术就应该同时做手术（能进行手术就应该同时做手术（能进行手术就应该同时做手术（B B级级级级）；对于有症状的局）；对于有症状的局）；对于有症状的局）；对于有症状的局限性骨转移病灶，尤其是病灶有进展且患者年龄小于限性骨转移病灶，尤其是病灶有进展且患者年龄小于限性骨转移病灶，尤其是病灶有进展且患者年龄小于限性骨转移病灶，尤其是病灶有进展且患者年龄小于4545岁岁岁岁的情况，建议手术治疗（的情况，建议手术治疗（的情况，建议手术治疗（的情况，建议手术治疗（B B级级级级）；如果肺转移灶不摄取）；如果肺转移灶不摄取）；如果肺转移灶不摄取）；如果肺转移灶不摄取131131I I，因为目前尚没有其它疗效肯定的方法，所以部分患者可，因为目前尚没有其它疗效肯定的方法，所以部分患者可，因为目前尚没有其它疗效肯定的方法，所以部分患者可，因为目前尚没有其它疗效肯定的方法，所以部分患者可以尝试手术切除（以尝试手术切除（以尝试手术切除（以尝试手术切除（C C级级级级）；对于中枢神经系统的转移病灶，）；对于中枢神经系统的转移病灶，）；对于中枢神经系统的转移病灶，）；对于中枢神经系统的转移病灶，无论是否能摄取无论是否能摄取无论是否能摄取无论是否能摄取131131I I，都建议手术切除（，都建议手术切除（，都建议手术切除（，都建议手术切除（B B级级级级）。）。）。）。2 放射性碘放射性碘131治治疗 治疗方案和随诊方案前必须要做甲状腺癌分期和患者危险治疗方案和随诊方案前必须要做甲状腺癌分期和患者危险治疗方案和随诊方案前必须要做甲状腺癌分期和患者危险治疗方案和随诊方案前必须要做甲状腺癌分期和患者危险度分级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中度分级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中度分级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中度分级评价。第三版指南中甲状腺癌分期和第二版指南中的完全一致，所采用的是美国癌症委员会（的完全一致，所采用的是美国癌症委员会（的完全一致，所采用的是美国癌症委员会（的完全一致，所采用的是美国癌症委员会（American American Joint Committee on CancerJoint Committee on Cancer，AJCCAJCC）和国际抗癌联盟）和国际抗癌联盟）和国际抗癌联盟）和国际抗癌联盟（International Union against CancerInternational Union against Cancer，UICCUICC）的）的）的）的TNMTNM分期标准；而甲状腺癌患者三等级的危险度分级是新提出分期标准；而甲状腺癌患者三等级的危险度分级是新提出分期标准；而甲状腺癌患者三等级的危险度分级是新提出分期标准；而甲状腺癌患者三等级的危险度分级是新提出的。第三版指南中的。第三版指南中的。第三版指南中的。第三版指南中ATAATA对分化型甲状腺癌对分化型甲状腺癌对分化型甲状腺癌对分化型甲状腺癌131131I I治疗的适应治疗的适应治疗的适应治疗的适应症和建议等级进行了详细地描述，并去除了第二版指南中症和建议等级进行了详细地描述，并去除了第二版指南中症和建议等级进行了详细地描述，并去除了第二版指南中症和建议等级进行了详细地描述，并去除了第二版指南中的一些模糊的概念。从整个治疗过程来看，的一些模糊的概念。从整个治疗过程来看，的一些模糊的概念。从整个治疗过程来看，的一些模糊的概念。从整个治疗过程来看，131131I I治疗包括治疗包括治疗包括治疗包括两个关系密切的阶段，即两个关系密切的阶段，即两个关系密切的阶段，即两个关系密切的阶段，即131131I I清除甲状腺癌术后残留甲状清除甲状腺癌术后残留甲状清除甲状腺癌术后残留甲状清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织阶段（简称为清甲）和腺组织阶段（简称为清甲）和腺组织阶段（简称为清甲）和腺组织阶段（简称为清甲）和131131I I治疗甲状腺癌转移病灶治疗甲状腺癌转移病灶治疗甲状腺癌转移病灶治疗甲状腺癌转移病灶阶段（简称为清灶）。阶段（简称为清灶）。阶段（简称为清灶）。阶段（简称为清灶）。2 放射性碘放射性碘131治治疗 131131I I治疗的应用建议遵循如下原则：治疗的应用建议遵循如下原则：治疗的应用建议遵循如下原则：治疗的应用建议遵循如下原则：T1T1（1cm4cm4cm，454cm4cm，4545岁）岁）岁）岁）应该应用。应该应用。应该应用。应该应用。B B级级级级。T3T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。素的患者可以应用。素的患者可以应用。素的患者可以应用。I I级级级级。T4T4（有包膜外肉眼可见的浸润）（有包膜外肉眼可见的浸润）（有包膜外肉眼可见的浸润）（有包膜外肉眼可见的浸润）应该应用。应该应用。应该应用。应该应用。B B级级级级。