嗜铬细胞瘤护理查房.ppt

嗜铬细胞瘤病人的护理嗜铬细胞瘤病人的护理吴洁芝查房目的查房目的了解嗜铬细胞瘤的病因；熟悉嗜铬细胞瘤疾病的临床表现掌握嗜铬细胞瘤的护理Company Logo病情简介病因病理临床表现实验室检查治疗及用药指导心理护理及饮食指导一般护理手术护理健康指导Company Logo病情简介病情简介吴吴 ，20112011年年8 8月月1111日日9 9：5050入院，入院，2 2年前年前无诱因出现头晕头痛，阵发性发作，前额疼无诱因出现头晕头痛，阵发性发作，前额疼痛，疼痛部位固定与活动不明显关联，出汗痛，疼痛部位固定与活动不明显关联，出汗后缓解。后缓解。2 2年内上述症状反复发作，近半月年内上述症状反复发作，近半月头晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，头晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，伴晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时伴晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时头痛加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳，头痛加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳，汗干时，头晕头痛缓解，无其他不适。汗干时，头晕头痛缓解，无其他不适。患者于十年前行患者于十年前行“甲状腺切除术甲状腺切除术”及及“脑膜脑膜瘤切除术瘤切除术”。20092009年在我院行年在我院行“结肠癌根治术结肠癌根治术”，先后行，先后行5 5次化疗。次化疗。Company Logo20012001年年8 8月月1212日，日，CTCT报告单示：左侧肾上腺报告单示：左侧肾上腺区见囊肿影，大小约区见囊肿影，大小约75mm45mm75mm45mm。有高血压病史，最高有高血压病史，最高230/140mmHg,230/140mmHg,自服依自服依那普利那普利10mgQd10mgQd。2424小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平，极高型，最高收缩压平，极高型，最高收缩压235mmHg235mmHg（4 4：0000）最高舒张压）最高舒张压134mmHg134mmHg。8 8月月2121日复查动态血压示最高收缩日复查动态血压示最高收缩226mmHg226mmHg，最高舒张压，最高舒张压144mmHg144mmHg，予以贝，予以贝那普利和倍他乐克缓释片降压，后改为哌唑那普利和倍他乐克缓释片降压，后改为哌唑嗪嗪1mg1mg口服降压，出现严重低血压，予以停口服降压，出现严重低血压，予以停用，只能靠用倍他乐克控制血压，血压有所用，只能靠用倍他乐克控制血压，血压有所好转。好转。Company Logo查24小时VMA2（血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产物，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸）倍增高，为148.10umol/d（0.00-68.6umol/d）出院时患者血压仍有180/80 mmHg于8月22日转湘雅医院手术治疗。Company Logo肾上腺解剖结构肾上腺解剖结构是人体重要的内分泌器官是人体重要的内分泌器官 肾上腺肾上腺位于腹膜后，位于腹膜后，左右各一，在双侧肾左右各一，在双侧肾脏的内前上方脏的内前上方 肾上腺解剖结构肾上腺解剖结构肾上腺解剖结构肾上腺解剖结构肾上腺皮质皮质髓质髓质儿茶儿茶酚胺酚胺Epinephrine Epinephrine E E 80%80%Norepinephrine NE18%Dopamine Dopamine D D 占占2%2%球球区球球区（外层）（外层）醛固酮醛固酮束状层束状层（中层）（中层）糖激素糖激素网状区网状区（内层）（内层）性激素性激素肾上腺生理功能肾上腺生理功能肾上腺生理功能肾上腺生理功能肾上腺嗜铬细胞瘤时为 NENE和EE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 ENEDuu概概概概 述：述：述：述：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等纤颤、心肌梗死等纤颤、心肌梗死等纤颤、心肌梗死等uu定义：定义：定义：定义：20042004年年年年WHOWHO将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，肾上腺外交感细胞的肿瘤，肾上腺外交感细胞的肿瘤，肾上腺外交感细胞的肿瘤，肾上腺外交感/副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾病分类代码为病分类代码为病分类代码为病分类代码为ICD-10ICD-10：D35.0D35.0，M8700/0;M8693/1M8700/0;M8693/1）uu分布：分布：分布：分布：主要见于主要见于主要见于主要见于肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质（约约约约85859090 ）其它含有嗜铬细胞的组织都有可其它含有嗜铬细胞的组织都有可其它含有嗜铬细胞的组织都有可其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤即能发生嗜铬细胞肿瘤即能发生嗜铬细胞肿瘤即能发生嗜铬细胞肿瘤即肾肾上腺外副神上腺外副神经节经节瘤瘤，从颈动脉体到盆腔均可，如从颈动脉体到盆腔均可，如从颈动脉体到盆腔均可，如从颈动脉体到盆腔均可，如腹腹腹腹主动脉两侧主动脉两侧主动脉两侧主动脉两侧，肠系膜下静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉、膀胱膀胱膀胱膀胱等部位。等部位。等部位。等部位。嗜铬细胞瘤定义（Pheochromocytoma）可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型90%“良性良性”（实际的器官损害却比其它实际的器官损害却比其它任何恶性肿瘤都严重！）任何恶性肿瘤都严重！）,恶性或有转移者约1080%以上为单侧，双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10%嗜铬细胞瘤临床分类嗜铬细胞的分泌嗜铬细胞的分泌嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)n n正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENED n n肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为NENE和EECompany Logo嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-病理生理病理生理嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用：舒血管肠肽、P物质 面部潮红鸦片肽、生长抑素 便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克Company LogoCompany Logo 高血压高血压高血压高血压 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 心脏病变心脏病变心脏病变心脏病变主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例：主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例：主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例：主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例：以释放以释放以释放以释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素为主者，主要表现为为主者，主要表现为为主者，主要表现为为主者，主要表现为血压升高血压升高血压升高血压升高（较为隐匿）（较为隐匿）（较为隐匿）（较为隐匿）以释放以释放以释放以释放肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高心律失常及血糖升高心律失常及血糖升高心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-临床表现临床表现v体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发发v可能是可能是阵发性阵发性、持续性、持续性 或在持续性高血或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的压的基础之上阵发性加重。血压升高的程程度往往较严重度往往较严重。v高血压发作时，高血压发作时，常合并三联症：头痛、心常合并三联症：头痛、心悸、出汗悸、出汗v部分病例出现部分病例出现高血压及低血压交替高血压及低血压交替临床表现（一）高血压vv大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌后负荷，同时也直接损害心肌vv心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性性，称为，称为儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左，严重时可发生左心衰竭和肺水肿心衰竭和肺水肿临床表现(二)心脏病变vv高血糖高血糖vv脂肪分解代谢脂肪分解代谢 ，消瘦乏力，消瘦乏力vv可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。临床表现（三）代谢紊乱嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-诊断依据诊断依据1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状，部分病人血压正常，且无症状。2.血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压。3.血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物（D、E、NE、VMA及肾素、血管紧张素、醛固酮等）增高3倍以上4.影像学检查（超声、CT、MRI）发现肿瘤病灶。5.131I或125I MIBG同位素功能显像阳性。6.排除原发性发性高血压、冠心病 心绞痛、甲状腺机能亢进症等。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤-治治 疗疗1.1.内内科科治治疗疗：适适用用于于控控制制症症状状、术术前前准准备备、手手术术不不能能耐耐受受、恶恶性性嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤术术后复后复发发2.手术治疗：90%90%以以上上嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤为为良良性性的的，只只要要“条条件件允允许许”，手手术术切切除除可可使使绝绝大大多多数数病病例例“治治愈愈”，故故目目前前是是比比较较公公认认的的“最最有有效效”治治疗疗方方法法之之一一，早早期期因因为为对对此此病病的的认认识识不不足足、手手术术前前准准备备不不充充分分等等，手手术术死死亡亡率率高高达达45%45%左左右右，近近年年来来明明显显下下降降，但但仍仍在在4%4%左左右右；手手术术方方式式近近年年来来随随着着微微创创手手术术的的开开展展，腹腹腔腔镜镜下下嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤切切除除术术也也成成为为一一种种发发展展趋趋势势，但但大大量量的的手手术术实实践践证证明明腹腹压压增增加加、肿肿瘤瘤过过大大（7cm7cm以以上上者者）及及腔腔镜镜分分离离肿肿瘤瘤对对肿肿瘤瘤刺刺激激时时间间过过长长引引起起血血流流动动力力学学变变化化过过激等都增加了手激等都增加了手术术后患者管理的后患者管理的难难度，度，应应慎重。慎重。并发症的治疗并发症的治疗阵发性或持续性血压增高超过阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，以上，持续持续lmin即可称为高血压危象即可称为高血压危象 当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救，主要措施有：吸氧；立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观察血压变化；有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。Company Logo护理诊断护理诊断有生命体征的变化；疼痛发热：与吸收热有关；有体液不足的危险：与禁食、出血有关；有感染的危险：与留置管道有关；电解质紊乱：与低钾有关；焦虑：与长期生病、担心预后有关Company Logo哌唑嗪哌唑嗪密切观察病情，严格三查七对密切观察病情，严格三查七对,送服到口，向送服到口，向病人讲解药物用法，每日早晚各一次，用药病人讲解药物用法，每日早晚各一次，用药前测量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢前测量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢变化。变化。应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮红，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感，红，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感，告知病人不是感冒症状告知病人不是感冒症状.服药后告诉病人应卧服药后告诉病人应卧床休息不要随意走动。床休息不要随意走动。使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。发生意外。Company Logo硝苯地平硝苯地平属于钙拮抗剂属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此主要通过扩张动脉降低血压。此类药物分为短效类药物分为短效(如心痛定如心痛定)、中效、中效(如尼群地平如尼群地平)、长效长效(如氨氯地平如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达左旋氨氯地平即施慧达)。目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人,因为可能造成血压波动过大因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害。引起心脏血管损害。禁忌症禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用。类钙拮抗剂禁用。常见副作用常见副作用:头昏头胀头昏头胀,头痛头痛,面部潮红面部潮红,下肢水肿等。下肢水肿等。特点：降压作用强特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控释长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久。可以每日服用一次片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持维持2424小时以上。小时以上。Company Logo倍他洛克倍他洛克此类药物可以阻滞肾上腺素受体此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神减少交感神经兴奋经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压减慢心率。不仅可以降低血压,还可还可改善心慌、头痛等症状。改善心慌、头痛等症状。最常用的有倍他洛克最常用的有倍他洛克(美托洛尔美托洛尔)、心得安、心得安(普普萘洛尔萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。心得安目前已很少用于治疗高血压。禁忌证禁忌证:哮喘哮喘,-度房室传导阻滞度房室传导阻滞,周围血管周围血管病。病。常见副作用常见副作用:引起支气管痉挛引起支气管痉挛,心率过慢心率过慢(50(38.038.0并逐渐升高时并逐渐升高时,要注意寻找病因要注意寻找病因。预防感染，严格无菌操作，每日更换引流管及预防感染，严格无菌操作，每日更换引流管及BidBid会阴擦洗，勤擦浴，会阴擦洗，勤擦浴，勤更衣，防止患者感冒。勤更衣，防止患者感冒。如伤口红肿可给予对症治疗如伤口红肿可给予对症治疗,有波动感或有脓液有波动感或有脓液溢出时溢出时,可拆除部分缝线进行引流。可拆除部分缝线进行引流。患者咳嗽咳痰患者咳嗽咳痰,出现肺部感染时出现肺部感染时,要根据痰液细菌要根据痰液细菌培养及药敏试验结果培养及药敏试验结果,选择敏感抗生素选择敏感抗生素,同时给予同时给予祛痰药或进行雾化液吸入祛痰药或进行雾化液吸入,鼓励咳痰并协助排痰。鼓励咳痰并协助排痰。卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿,勤按摩勤按摩,勤翻身勤翻身,以防褥疮发生。以防褥疮发生。Company Logo（十）腹胀（十）腹胀的预防和护理的预防和护理患者术后卧床时间长,胃肠蠕动慢及禁食水引起的低钾性肠麻痹,患者容易出现腹胀。腹胀可以使患者情绪低落,使伤口张力增高,影响伤口愈合。术后6h指导患者床上抬臀运动、顺时针按摩腹部,促进肠蠕动,早期排气严密观察胃肠道引流管是否通畅,引流液的量及性质,防止出现上消化道出血。Company Logo（十一）心理护理（十一）心理护理消除ICU环境的陌生感；术后转入后允许家属进行探视；及时将病情告知患者，多照顾、鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。Company LogoCompany Logo谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！